Trombofilie. Werkgroepvergadering klinisch biologen West-Vlaanderen. Katrien Devreese, MD, PhD Labo Bloedstolling UZGent.

Transcriptie

1 Trombofilie Werkgroepvergadering klinisch biologen West-Vlaanderen Katrien Devreese, MD, PhD Labo Bloedstolling UZGent 10 december

2 Trombofilie Labotesten bij (neiging tot) trombose Aanvraag, zin en onzin 2 2

3 Trombofilie Risicofactoren trombose Triade van Virchow (1856) Stase van bloed Beschadiging van de vaatwand Veranderingen in bloedsamenstelling 3 3

4 Trombofilie Hemostase is een balans activatie bloedplaatjes remming activatie stolling remming remming fibrinolyse activatie activatie vaatwand trombose bloeding Coagulatie factoren Coagulatie inhibitoren Coagulatie factoren 4 4

5 Voordracht P Verhamme! Fibrinolysis K. Devreese Lessen stolling ASO

6 Trombofilie Veneus trombo-embolisme (VTE) VTE: DVT en PE Jaarlijkse incidentie: 1-2/1000 individuen/jaar Risico neemt toe met leeftijd: Kinderen: 5/ Ouderen tot 1% (Rosendaal, 2007) 6 6

7 Trombofilie Trombofilie: Een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van tromboembolische complicaties Predisposerende factoren: Genetisch Verworven of omgevingsfactoren Beide One or more prothrombotic mutations Acquired prothrombotic stimulus thrombosis 7 7

8 Table 3. Risk Factors for VTE Surgery Trauma (major or lower extremity) Immobility, paresis Malignancy Cancer therapy (hormonal, chemotherapy, or radiotherapy) Previous VTE Increasing age Pregnancy and the postpartum period Estrogen-containing oral contraception or hormone replacement therapy Selective estrogen receptor modulators Acute medical illness Heart or respiratory failure Inflammatory bowel disease Nephrotic syndrome Myeloproliferative disorders Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Obesity Smoking Varicose veins Central venous catheterization Inherited or acquired thrombophilia Verworven factoren Bij >50% VTE met erfelijke trombofilie is er een tijdelijke verworven risicofactor aanwezig Chest, sept

9 Trombofilie Klinische presentatie van congenitale trombofilie VTE: DVT, PE, oppervlakkige tromboflebitis Recurrente abortus, pre-eclampsie Kenmerken: trombose op jonge leeftijd spontane trombose familiaal voorkomen van trombose trombose op uitzonderlijke plaatsen recurrente tromboses 9 9

10 Trombofilie Verworven APA Homocysteïne FVIII, IX, XI Genetische factoren Antitrombine Proteïne C Proteïne S APC-r (Factor V Leiden) FII (protrombine genmutatie G20210A) Dysfibrinogenemie 10 10

11 Genetische trombofilie Loss of function Resulteren in deficiënties - AT (1965) - PC (1981) - PS (1984) Lage prevalentie Hoge risicofactor voor trombose Gain of function Verhoogde functie of verhoogde levels van procoagulant proteïnes - F V Leiden (1994) - Mutatie protrombinegen G20210A (1996) Hoge prevalentie (>2%) Lager risico op trombose 11 11

12 Genetische trombofilie Prevalence and Clinical Significance of the Most Important Congenital Thrombophilias Syndrome General population Prevalence (%) Patients with thrombosis Increased thrombotic risk* Antithrombin deficiency Protein C deficiency Protein S deficiency Factor V Leiden Prothrombin gene mutation Dysfibrinogenemia < 1 < 1 Variable Hyperhomocysteinemia Elevated factor VIII levels *Number of times with respect to general population Franchini et al,

13 Genetische trombofilie Antitrombine Erfelijke deficiëntie: aut.dom. >heterozygoten, homozygoten niet leefbaar > veneuze trombose (OL, ileofemoraal, BL, vena cava...), spontaan (42%), maar vaak met verworven protrombotische risicofactor (chirurgie, OC, zwangerschap,..) 13 13

14 Genetische trombofilie Antitrombine Functionele assay (chromogeen substraat): AT activiteit Anti-IIa of anti-xa activiteit AT + heparine [AT-Heparine] [AT-Heparine] + FXa (in overmaat) [AT-Heparine-FXa]+ FXa (rest) FXa (rest) S-2765 Peptide + pna Immunologische assay: AT antigen Nodig voor de classificatie (counseling): type I: gedaalde synthese type II: gedaalde activiteit 14 14

15 Genetische trombofilie Proteïne C Precursor van APC, vitamine K dependent glycoproteïne APC/PS complex inactiveert FVa en FVIIIa Functionele assay (chromogeen substraat) voor PC activiteit Proteïne C activator Proteïne C APC APC S-2366 Peptide + pna 15 15

16 Genetische trombofilie Proteïne C Erfelijke deficiëntie: Aut. dom. Type I: ag en activiteit verlaagd Type II: ag normaal, activiteit verlaagd Veneuze trombosen (> spontaan) Fulminante neonatale purpura (homozygoten) Huidnecrose bij orale AVK (T1/2 9h) 16 16

17 Genetische trombofilie Proteïne S: Cofactor van PC, vitamine K dependent glycoproteïne In plasma: 60% gebonden aan C4b binding protein 40% als vrij PS (actieve vorm) Klinische symptomen vgl PC deficiëntie 17 17

18 Genetische trombofilie Proteïne S: Functionele assays (veel interferenties) Immunologische assays: vrije PS antigen ELISA, LIA STA-Liatest Free Protein S: immunoturbidimetrie latex micropartikels met monoklonale antilichamen tegen het vrije proteïne S 18 18

19 Genetische trombofilie? Genetische Totaal trombofilie Vrij proteïne S proteïne S Activiteit Antigeen Type I verminderd verminderd verminderd Type II normaal verminderd normaal Type III normaal verminderd verminderd Type II: zeer zeldzaam, kwaliteit van de functionele assays? Type III (II a): -verworven (leeftijd) - variant van type I 19 19

20 Genetische trombofilie Genetische Totaal trombofilie Vrij proteïne S proteïne S Activiteit Antigeen Type I verminderd verminderd verminderd Type II normaal verminderd normaal Type III normaal verminderd verminderd ISTH database: Kwantitatieve defecten (type I + type III) Kwalitatieve defecten (type II) 20 20

21 Genetische trombofilie Databases voor mutaties in AT/C/S deficiënties worden bijgehouden en gepubliceerd März et al,

22 (Genetische) trombofilie 22 22

23 Genetische trombofilie Heparine cofactor II Protease inhibitor van trombine Deficiëntie is zeer zeldzaam Geen duidelijk verband met trombose Trombomoduline Endotheelcelreceptor, APC Lage levels: verband met coronair lijden Meerdere polymorfismen Geen link met veneuze of arteriële trombose 23 23

24 Genetische trombofilie Regulatie van de stolling: Fibrinolyse 24 24

25 Genetische trombofilie Regulatie van de stolling: Fibrinolyse Minder fibrinolyse 25 25

26 Genetische trombofilie Andere: Plasminogeen Antiplasmine tpa/upa PAI-1 TAFI TFPI trombose? (9% van de def.) onbekend geen trombofilie relatie met trombose? trombose zeer zeldzaam, partiële def

27 Genetische trombofilie Gain of functions APC-r Meerderheid door mutatie in FV gen: FV Leiden mutatie FV wordt normaliter geïnactiveerd door APC op klievingsplaats Arg 506, Arg 306, Arg

28 Inactivatie van FV is bifazisch: Arg506-Gly507 wordt eerste gekliefd Vergemakkelijkt klieving thv Arg306 en Arg

29 Genetische trombofilie FV Leiden mutatie: puntmutatie in het FV gen (G1691A) FV variant waardoor geen klieving meer door APC Andere mutaties zijn minder fequent (Arg 306 Gly: FV Hong Kong; Arg 306 Thr: FV Cambridge) FV variant heeft dezelfde stollingsactiviteit! Heterozygoten: risico op VTE x5 Homozygoten: risico op VTE x80 > veneus TE, > OL Associatie met andere trombofilieparameters 29 29

30 Genetische trombofilie APC-r Mutatie opsporen (labo genetica) APTT gebaseerde methode met FV def.plasma (gemodifieerde test van Dahlbäck) APTT (+APC) APTT (-APC) Ratio >2: normaal Borderline Ratio <1.9: mutatie aantonen 30 30

31 Genetische trombofilie De Bel AV, Van der Cruyssen GA, Devreese KM. A 2-year retrospective analysis of laboratory testing for activated protein C resistance with a factor V-corrected activated partial thromboplastin time-based method, Blood Coag and Fibrinolysis

32 Genetische trombofilie Protrombine gen mutatie 20210A Vaak voorkomend polymorfisme (2%) Normaal protrombine eiwit Geassocieerd met verhoogde protrombine levels Eerder zwakke risicofactor voor trombose bij geïsoleerd defect, bij combinaties met andere genetische factoren duidelijk verhoogd risico

33 Genetische trombofilie Protrombine gen mutatie G20210A Verhoogde FII activiteit en FIIag level (overlap met nl.populatie) Mutatie bijna altijd verhoogde FII (>115%) verhoogde FII levels geassocieerd aan de mutatie geven verhoogd risico op trombose (Castoldi, J Thromb Haemost 2007) DNA analyse voor de G20210A mutatie 33 33

34 Verworven trombofilie Verhoogde spiegel van stollingsfactoren FII OR=1.9 (20210A mutatie) FV OR=1.4 FVII OR=1.7 FX OR=1.7 FVIII FIX FXI OR=2.9 OR=2.4 OR=

35 Verworven trombofilie Verhoogde FVIII FVIII > 150% ( of >90th percentiele) 5x verhoogd risico op trombose 6-11x verhoogd risico op recurrente VTE Uitsluiten van acute faze Familiale studies doen genetische basis vermoeden Dosage: one stage clotting assay Geen specifieke moleculaire merker 35 35

36 Verworven trombofilie Hyperhomocysteïnemie Stoornis in methioninemetabolisme 36 36

37 Verworven trombofilie Hyperhomocysteïnemie Verhoogde homocysteïnemie: Vroegtijdige atherosclerose Veneus thromboembolisme Aangeboren/verworven risico factor 37 37

38 Verworven trombofilie Homocysteine bepaling Fasting homocysteine conc. : HPLC/EIA/enzymatisch man > vrouw vrouw post- > premenopauzaal leeftijd leeftijd- en geslachtsgebonden referentiewaarden The American Heart Association: Moderate: µmol/l Intermediate: µmol/l Severe: > 100 µmol/l 38 38

39 Verworven trombofilie Hyperhomocysteïnemie Controverse: MEGA studie (Bezemer 2007) geen causaal verband tussen HH en trombose MTHFR niet geassocieerd aan risico op trombose Milde HH tgv van mutatie: geen risico op trombose VITRO trial (den Heijer 2007) Verlaging van HH door folaat (B-vit) Geen effect op optreden van herhaalde tromboses Niet predictief voor risico op herhaalde tromboses HOPE II trial (Ray 2007) Vitamine thearpie (FZ, B6, B12) geeft geen verlaging van risico op DVT, PE, spontane VTE 39 39

40 Verworven trombofilie Hyperhomocysteïnemie HH is wel geassocieerd met VTE Geen causaal verband Geen bewezen benefit van vitamine supplementen Screenen voor HH? MTHFR mutatie????? 40 40

41 Verworven trombofilie Prevalentie van defecten bij patiënten met DVT Factor V Leiden 12%-40% Prothrombine G20210A mutatie 6%-18% Deficiënties AT, PC, PS 5%-15% Hyperhomocysteïnemie 10%-20% APS 10%-20% 41 41

42 Verworven trombofilie Antifosfolipiden syndroom (APS) Klinisch Recidief trombose arterieel en veneus Recidief miskramen Laboratorium Lupus anticoagulants Anticardiolipine antistoffen Anti-ß 2 -GPI antistoffen Ten minste twee maal positief met interval van > 12 weken APS: Eén E n klinisch en één n labocriterium 42 42

43 Antifosfolipide antistoffen (APA) Lupus anticoagulants (LAC) Anticardiolipin antibodies (acl) Beta-2-glycoprotein I antibodies (ß2-GPI) acl stollingstesten aβ2- GPI LAC Other: Antiprotrombin antibodies apt ELISA 43 43

44 intrinsiek Laboratoriumonderzoek APA neg geladen oppervlak XII XIIa extrinsiek XI IX XIa IXa VIIIa PL Ca++ TF VIIa PL Ca++ X gemeenschappelijk Xa Va PL Ca++ Stollingstesten: meten van de stoltijd aptt, PT, SCT,dRVVT II trombine fibrine PL, CaCl 2 citraatplasma 44 44

45 Laboratoriumonderzoek APA intrinsiek neg geladen oppervlak XII XIIa extrinsiek Stollingstijden zullen verlengd zijn wanneer er antistoffen zijn tegen de PL XI IX XIa IXa VIIIa PL Ca++ TF VIIa PL Ca++ X gemeenschappelijk Xa Va PL Ca++ II trombine fibrine Een paradox: In vitro verlenging van PL-afhankelijke stollingstesten In vivo een risicofactor voor trombose 45 45

46 Laboratoriumonderzoek APA LAC (Updated guidelines for LAC, Pengo, J Thromb Haemost, 2009) Screening, mixing en confirmatietesten Twee testsystemen: drvvt, aptt Mengproef 1:1 PP en NPP Confirmatie testen met hexagonale of bilayer FL Berekening van eigen cut-off waarden Genormaliseerde ratios Interpretatie van de testen Rapporteren van duidelijk besluit 46 46

47 Laboratoriumonderzoek APA Sample dil. 1:101 APA 1/TMB + wait for 5 min 2/ H 2 SO 4 Cardiolipin phosphatidylserine phosphatic acid 30 min room temp. + wash (5x) 30 min room temp. + wash (5x) Read at 450 nm or ß2GPI or PT 47 47

48 Klinische criteria Veneuze of arteriële trombose Zwangerschaps morbiditeit (abortus, mors in utero, IUGR) LAC acl AL Laboratorium criteria Screening-, meng- en confirmatie test Interval 12 weken ELISA, IgG en IgM One clinical and one laboratory criterion ß2GPI AL > 40 GPL/MPL of > 99th perc. Interval 12 weken ELISA, IgG en IgM 99th percentiele Interval 12 weken 48 48

49 Laboratoriumonderzoek APA Patient selection Clinical characteristics: Low: VTE or AT in elderly patients Moderate: accidentally prolonged aptt without symptoms Recurrent spontaneous early abortion Provoked VTE in young patients High: Unprovoked VTE and AT in young patients (<50y) Thrombosis at unusual sites Late pregancy loss TEC or pregancy complications in AID 49 49

50 Correlation between antibody specificity and thrombosis De Laat B et al., Nat Clin Pract Rheumatol

51 Trombofilie Valkuilen in labodiagnostiek AT: Gedaald bij heparine Gedaald bij leverfunctiestoornis Gedaald bij DIC PC/PS: Gedaald bij coumarine therapie Gedaald leverfunctiestoornis Gedaald bij DIC 51 51

52 Trombofilie Valkuilen in labodiagnostiek PS: Geen goede activiteitstest Lagere waarden bij OC/oestrogenen Lagere waarden in zwangerschap FVIII: Acuut faze eiwit Zwangerschap Meting herhalen, 1 jaar na trombose 52 52

53 Trombofilie Valkuilen in labodiagnostiek LAC : preanalytische condities Plaatjes arm plasma : < tbc/µl residuele trombocyten: vals negatieve resultaten (invriezen/ontdooien) dubbele centrifugatie 1x 2000g 15 min, KT; 1x 2500g 10 min invriezen: -20 C/-80 C 53 53

54 Trombofilie Valkuilen in labodiagnostiek LAC : preanalytische condities Heparin Heparine neutralisators (0.8 IU/ml) als additief in reagentia (SCT, Staclot, drvvt) Antivitamine K therapie (OAC) invloed op stollingstesten (vit K afh. factoren FII, VII, IX, X dalen) 54 54

55 Trombofilie LAC : preanalytische condities Antivitamine K therapie LAC analyse 1 to 2 weken na stoppen van OAC INR <1.5 Bridging met LMWH, laatste dosis >12h voor bloedafname INR :Mengen plasma 1:1 met NPP 55 55

56 Trombofilie Richtlijnen labodiagnostiek Bloedafname niet in acute periode van trombose Bloedafname zonder OAC AT/PC/PS deficiënties en verhoogde FVIII: herhalen AT/PC/PS deficiënties bevestigen in zeker één familielid APC-r resistentie bevestigen met DNA-onderzoek APA herhalen na > 12 weken 56 56

57 Screening trombofilie Richtlijnen labodiagnostiek trombofiliepakket Antitrombine Proteïne C Proteïne S APC-r (FV Leiden) Protrombine mutatie FVIII LAC, ACA, (beta2-glycoproteïne I AL) (homocysteïne) 57 57

58 Screening trombofilie TROMBOFILIE screening monstertype nodig volume plasma transport eenh UZ antitrombine III citraatplasma 400µl diepgevroren % proteine C citraatplasma 400µl diepgevroren % proteine S citraatplasma 400µl diepgevroren % APC resistentie citraatplasma 2x gecentrifu 400µl diepgevroren ratio citraatplasma lupus anticoagulans 2x gecentrifugeerd 2 ml diepgevroren - anti- cardiolipine AS citraatplasma 500µl diepgevroren IgG GPL/ml IgM MPL/ml anti- β2-glycoproteïne I citraatplasma 500µl diepgevroren IgG µg/ml IgM µg/ml homocysteine Li-heparine 400µl op ijs/diepgevroren µmol/l PCR F V Leiden EDTA vol bloed PCR F II EDTA vol bloed 58 58

59 Screening trombofilie 59 59

60 Screening trombofilie Screening voor trombofilie British Committee for Standards in Haematology, BJH, 2001 Wanneer: Niet in de acute faze van een VTE Niet onder behandeling van OAC Best één maand na beëindiging van antico 60 60

61 Screening trombofilie Risico veneus vaatlijden Stase : (gips)immobilisatie, langdurige bedlegerigheid, verlamming Trauma / Heelkunde / CVC Hormonaal : contraceptieve pil, ZS, substitutie menopauze Medische ziekte : CA, MPD, NS, PNH... Voorgeschiedenis VTE : persoonlijk / familiaal Obesitas, varices, leeftijd Trombofilie: klassiek panel 61 61

62 Screening trombofilie Risico arterieel vaatlijden Nicotine Diabetes mellitus Hypertensie Hypercholesterolemie Obesitas Familiale belasting Hypercoagulabiliteit : Hyperhomocysteïnemie APS 62 62

63 Screening trombofilie Criterium? Screening naar trombofilie is zinvol indien een gevonden afwijking therapeutische of preventieve implicaties inhoudt en de kostprijs maatschappelijk verantwoord is. Dit is ondermeer afhankelijk van de frequentie van voorkomen

64 Screening trombofilie Screening voor trombofilie British Committee for Standards in Haematology, BJH, 2001 Waarom: Wie: Doel: voorkomen van VTE risico schatting: case finding Idiopathische VTE VTE op ongewone localisatie Recurrente VTE VTE en positieve familiale anamnese VTE en jonge leeftijd Wel/ niet bij kinderen ( na puberteit)?? Onverklaarbaar herhaald miskraam Asymptomatische familieleden bij gekende erfelijke trombofiliemerker Huidnecrose bij opstarten VKA 64 64

65 Screening trombofilie Positieve familiale anamnese Dichte verwantschap (graad 1 en 2) Extra belasting Meerdere familieleden Idiopatische gevallen Jonge leeftijd Atypische presentatie 65 65

66 Screening trombofilie Screening voor trombofilie: pro s en contra s Opsporen van multipele defecten: verhoogd RR, extra profylaxe Asymptomatische familieleden detecteren: vermijdbare risico s afraden Bij eerste VTE geen onderscheid in therapie Substitutie FZ en B6 bij hyperhomocysteïnemie geen bewezen effect Hoge kostprijs 66 66

67 Screening trombofilie Screening voor trombofilie: pro s en contra s Individuen identificeren met verhoogd risico op een vermijdbare aandoening Betrouwbare testen voor opsporen van erfelijke trombofilie GEEN veralgemeende, ongeselecteerde populatie screening Lage frequentie van VTE (absolute risico is laag) Gebrek aan veilige long term profylaxe Niet kosten-effectief Selectieve screening Bvb niet pre OC << pre HRT (Wu 2007) Persoonlijke en familiale anamnese Individuele beoordeling! 67 67

68 Screening trombofilie Retrospectieve familiestudie: 2479 relatives van 877 probands met thrombose en trombofiliedefect? Makris, M. Blood 2009;113: ; Lijfering et al Based on the annual risk of first venous thrombosis and recurrence risk, thrombophilic defects can be subdivided into 3 groups. Screening voor AT, PC en PS in patiënten met eerste DVT op jonge leeftijd en/of een sterke positieve FA 68 68

69 Screening trombofilie ACCP 8th edition the presence of heriditary thrombophilia has not been used as a major factor to guide duration of anticoagulantion for VTE in these guidelines, because evidence from prospective studies suggests that these factors are not major determinants of the risk of recurrence

70 Screening trombofilie RR eerste VTE RR recurrente VTE AT PC PS FVLeiden FVLeiden homoz PT mutatie G20210A FVIII Middeldorp ASH

71 Screening trombofilie Risico op recurrente VTE Thrombophilia, clinical factors, and recurrent VTE Christiansen JAMA 2005 Patiënten met een eerste VTE hebben een hoog risico op herhaling (jaarlijks risico van 2.6%) incidentie eerste VTE 1/1000 vs rec VTE 26/1000 Enkel invloed van prothrombotische factoren indien meer dan één aanwezig Bijkomend risico: OC 71 71

72 72 72

73 Trombofilie Guidelines:

74 Screening voor trombofilie: pro s en contra s Kostprijs 74 74

75 Trombofiliescreening Antitrombine B 200 Proteïne C B 300 Proteïne S B 300 APC-r (FV Leiden) B 400 (B3500 art 33bis, D!) Protrombine mutatie (B3500 art 33bis) FVIII B 300 LAC, ACA, beta2-glycoproteïne I AL B 350;B 200; geen (homocysteïne) B

76 Trombofiliescreening Antitrombine B 200* Proteïne C B 300* Proteïne S B 300* APC-r (FV Leiden) B 400* Protrombine mutatie FVIII B 300 LAC, ACA, (beta2-glycoproteïne I AL)B 350;B 200; geen (homocysteïne) B 1000** * D: <55 j met trombose, familiale anamnese van recidiverende trombosen, of DIC ** D: <55 j met vasculaire aandoening 76 76

77 Trombofiliescreening Am, Hosp 25%, bvb B= Antitrombine B Proteïne C B Proteïne S B APC-r (FV Leiden) B Protrombine mutatie FVIII B LAC, ACA B 350,B (homocysteïne) (B ) B

78 Trombofiliescreening Am, Hosp 25%, bvb B= Antitrombine B Proteïne C B Proteïne S B APC-r (FV Leiden) B Protrombine mutatie FVIII B LAC B ACA B (homocysteïne) (B ) B 2050 Amb B 1750-< Onderaanneming (100%) H:

79 Trombofiliescreening Kostprijs reagentia Antitrombine B 200 Proteïne C B 300 Proteïne S B 300 APC-r (FV Leiden) B 400 Protrombine mutatie FVIII B 300 LAC, ACA B 350;B of Zonder beta2-gpi AL 79 79

80 Trombofilie en screening 80 80