Trombofilie. 15 juni 2004 Trombofilie - Ann Hendrickx

Transcriptie

1 Trombofilie

2 Oorzaken APS Antitrombine Proteïne C Proteïne S apc resistentie Protrombine gen mutatie Hyperhomocysteïnemie fviii Dysfibrinogenemie...

3 Frequentie DVT risico eerste DVT RELATIEF INCID/JAAR Normaal 1 1:12500 Hyperhomocysteinemie 2.5 1: 5000 Prothrombine variant 2.8 1: 5000 Factor VIII 6 Factor V Leiden heteroz. 7 1: 1600 Proteine C deficientie Antitrombine deficientie Factor V Leiden homoz. 80 1: 100 Bauer. Ann Int Med 2001;135:

4 Antifosfolipiden syndroom

5 Antifosfolipiden syndroom (APS( APS) APS is een auto-immuun ziekte waarbij anti-fosfolipiden antibodies veneuze en/of arteriële trombose, recurrente miskraam, neurologische symptomen en/of trombocytopenie veroorzaken Primaire of secundaire APS

6 Wilson WA et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999;42(7):

7 APS Arteriële trombose Bij jonge personen Zonder evidentie van atherosclerose of bron van embolen Veneuze trombose Recurrent Ongebruikelijke plaatsen (cerebrale, hepatische of mesenterische vene of bijnierinfarct)

8 APS Antifosfolipiden antibodies Thrombosis: Fundamental and Clinical aspects. Chapter 21: Antiphospholipid antibodies : prothrombotic mechanism and laboratory diagnosis. J. Arnout and M. Jankowski.

9 APS Lupus anticoagulants (LA) Lupus anticoagulants (LA) Verzamelnaam voor circulerende antifosfolipiden-(prote (proteïne) antistoffen die interfereren met 1 of meerdere fosfolipiden afhankelijke stollingstesten

10 Lupus anticoagulants Criteria Scientific and Standardization Committee (SSC)) voor LA en fosfolipiden afhankelijke antibodies van de International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) J. Arnout.Thromb Haemost 2001; 86: 83 91

11 Enkele opmerkingen Plaatjesvrij plasma (dubbele centrifugatie en/of filtratie) Trombine tijd Minstens 2 screeningstesten Mixing studies: 1/1 behalve KCT ¼ (pt/nl) Cave VN bij zwak of lage titer LA

12 Waarom zo ingewikkeld? Fenomeen LA verschilt van patiënt tot patiënt van test tot test

13 APS J. Arnout. Thromb Haemost 2001; 86: 83 91

14 Lupus anticoagulants J.Arnout and M. Jankowski.. The Hematology Journal (2004) 5, S1-S5 S5

15 APS-anticardiolipines Anticardiolipine ELISA IgM of IgG antibodies die β2 glycoproteine I binden die geimmobiliseerd is op cardiolipine. (Enzyme linked Immunosorbent Assay) Matig of sterk aanwezig in 2 stalen met minstens 6 weken interval

16 APS-anticardiolipines Voordelen geen invloed anticoagulantia Nadelen Geen goede standaardisatie Slechte interlabo reproduceerbaarheid Waarde? -> > slechte associatie met trombose

17 APS Directe meting van anti-β2 glycoproteine I en protrombine ab s β2 glycoproteine I en protrombine zijn geïmmobiliseerd op een microtiterplaat Slechte interlabo reproduceerbaarheid Geen standaardisatie Beperkt tot research

18 Antitrombine

19 Antitrombine Serine protease inhibitor Inactiveert vnl. trombine,, factors IXa, Xa en XIa Productie in lever en endotheelcellen Voorkomen 1-2% van trombofilie-pati patiënten prevalentie nl bevolking 1/2000-1/5000 normale range Volwassen ~ mg/dl (80%-120%) Kind ~ 50% volwassen; na 6 maanden volwassen range

20

21 Indeling antitrombine (III) deficiëntie (1) Type I ~ kwantitatieve reductie ~ functioneel normaal proteïne ~ laag antigen + lage activiteit heterozygoot homozygoot (dood) Type II ~ kwaliteits reductie

22 Type II Indeling antitrombine (III) deficiëntie (2) Type II RS ~ reactive site (trombine( binding) Type II HBS ~ heparin binding site Type II PE ~ beide (pleiotropic( effect) Klinische betekenis (verschillend risico op trombose); type I en II RS deficiëntie hebben een hoger risico

23 Andere oorzaken laag antitrombine Verworven antitrombine deficiëntie Heparine therapie (LMWH niet) Levercirrose Nefrotisch syndroom DIC Uitgebreide DVT of PE L-asparaginase behandeling OC/ hormone replacement therapy Verhoging antitrombine Anabole steroiden (Vermoedelijk geen klinische betekenis)

24 R.L. Bick.. Hematol Oncol Clin N Am 17 (2003): 9-369

25 Labotesten antitrombine-defici deficiëntie Functionele assays (chromogene assays) Activiteit Excess FX of trombine Progressive inhibitory activity of heparin cofactor activity Immunologische assays Genetische analyse antigen hoeveelheid geen functionele meting mutaties weinig klinische relevantie buiten I en II onderscheid

26 Labo Virga Jesse Geen specifieke voorbereiding Citraat tube 5 ml (volledig gevuld) Centrifugeren Minimum 1ml nodig Dagelijks Kinetische nefelometrie

27 Therapie antitrombine-deficiëntie Acute trombose LMWH of ongefractioneerde heparine Trombolytica ~ nl AT concentraten met of zonder heparine? AT bij DIC? Hereditaire deficiëntie met recurrente tromboses Levenslang anticoagulatie Asympt patienten Zwsch meestal enkel in risico-situaties situaties (chirurgie, zwsch) Subcutane ongefractioneerde heparine of LMWH AT concentraten best bewaren voor de arbeid, bevalling of zwschcomplicaties

28 Proteïne C deficiëntie

29 Proteïne C (PC) Vit K afhankelijk glycoproteïne Synthese in lever Proteolyse van f VIII en V Inactiveert PAI (remmer fibrinolyse)

30 Proteïne C-deficiëntie

31 PC-defici deficiëntie Autosomaal met variabele penetratie Homozygoot sterven vaak jong trombose ~ bijkomende hereditaire of verworven oorzaak Prevalentie 1/500 in gezonde populatie 3% bij patiënten met trombose

32 Type I ~ reductie antigen + activiteit Type II ~ dysfunctie Classificatie heeft geen predictieve waarde voor de graad van trombotisch risico

33 Verworven PC-defici deficiëntie DIC Acute trombo-embolie Levercirrose HUS,, TTP Vit K deficiëntie Orale anticoagulantia

34 R.L. Bick.. Hematol Oncol Clin N Am 17 (2003): 9-369

35 Prot C-deficiëntie Denk eraan als Trombose op jonge leeftijd (< 40j) Ongebruikelijke locatie Familiale trombose of recidiverend zonder uitlokkende factor Trombose of huidnecrose begin OAC Purpura fulminans bij neonaten

36 Labotesten PC-defici deficiëntie Antigen detectie (immunologisch) Functionele assay Type I (niet altijd verschil tss actief en non- actief prot C) Geen interferentie vit K of OAC Type I en II Activatie prot C (trombine( trombine, trombine- trombomoduline of snake venom) Clot-based assay (cave interferenties) Chromogenic assay

37 Proteïne C (VJZ( VJZ) Citraattube 5 ml Direct centrifugeren Minstens 1 ml nodig 1*/week Staal wordt ingevroren op -20 C C indien niet onmiddellijk uitgevoerd Spectrofotometrie % (68%-206%)

38 !Meting prot C vóóv óór r therapie! Of enkele weken na coumarine therapie. (erf: verhouding prot C conc tov conc fvii en X)!De range van normale PC activiteit is zeer breed (o.a.leeftijd( o.a.leeftijd)

39 Therapie PC-defici deficiëntie Homozygoot FFP of FIX concentraten (bevat hoge conc prot C en S) samen met heparine LMWH voor lange termijn therapie Heterozygoot Heparine en LMWH voor acute trombose Lange termijn therapie na acute trombose en profylaxis: coumarines Verworven Behandeling onderliggende oorzaak Heparine en LMWH voor acute trombose Coumarine voor lange termijn therapie en secundaire profylaxis

40 CAVE! Warfarine Cave huidnecrose reductie prot C > f II, VII en X INR LMWH (ctr( plt om 2 dg de eerste 2 weken) Frequente follow-up analyse prot C is niet nodig

41 Proteïne S deficiëntie

42 PS-defici deficiëntie Vit K afhankelijk Productie in lever (> Mgk en EC) Vrije vorm ~ 40% C4bBP-gebonden ~ 60%

43 Vrij proteïne S is PS-defici deficiëntie Cofactor voor de inhiberende activiteit van proteïne C op f V en VIII Co-factor prot C afhankelijke acceleratie fibrinolyse Inhibitie procoagulerende enzymecomplexen onafhankelijk van PC (protrombinase en tenase)

44 Erfelijke PS-defici deficiëntie Erfelijke deficiëntie (autosomaal( dominant) Homozygoot (zeldzaam) Heterozygoot Prevalentie?

45 PS-deficiëntie International Society forthrombosis and Haemostasis Standardisation Subcommittee ~ 3 soorten erf. Deficiënties Type I = kwantitief Vrije PS en tot PS APC cofactor activiteit Type II = kwalitatief (zz( zz) Vrije PS en tot PS nl APC cofactor activiteit Type III Tot PS nl Vrije PS en C4b-gebonden PS

46 Diagnose PS-defici deficiëntie Denk aan erfelijke deficiëntie als Trombose op jonge leeftijd (< 40j) Ongebruikelijke locatie Familiale trombose of recidiverend zonder uitlokkende factor Warfarine geinduceerde huidnecrose Purpura fulminans bij neonaten

47 Verworven PS-defici deficiëntie DIC DM type I en II Zwsch Orale anticonceptie Nefrotisch syndroom Ernstig leverlijden ET

48 Verworven PS-defici deficiëntie Andere verworven vormen Vit K deficiëntie of OAC Acuut fase reacties (C4b-bindend bindend eiwit ) Zwsch en oestrogenen : tot PS en vrij PS of = Neonaten: : tot PS en vrij PS = Conc PS stijgt met de leeftijd vooral bij

49 Diagnose PS-defici deficiëntie (1) Immunologische assay Polyclonale ELISA Totaal en vrij PS (PEG + centrifugatie) Monoclonale ELISA Vrij PS dmv 2 specifieke monoclonale antibodies ELSA (enzyme( enzyme-linked ligandsorbent assay) Gezuiverd C4BP op titerplaat Monoclonaal ab tegen een domein zonder interferentie met de C4BP-bindingsplaats 1996: WHO en International Society of Thrombosis and Haemostasis vrije PS > tot PS

50 ELSA

51 Diagnose PS-deficiëntie (2) Functionele assay Gebaseerd op gemodifieerde aptt of PT Niet erg specifiek (o.a. APC-resistentie resistentie) Vrije PS-antigen assay is aanbevolen indien slechts 1 test wordt uitgevoerd

52 !Meting prot S vóóv óór r therapie! Of enkele weken na coumarine therapie. (erf: verhouding prot S conc tov conc fii)!de range van normale PS en heterozygote deficiëntie vertonen een overlap (afh v o.a. geslacht, leeftijd, hormonale staat, zwsch, heterogene moleculaire basis en talrijke mutaties)

53 PS-defici deficiëntie VJZ Citraattube 5 ml Centrifugeren Minstens 1 ml plasma nodig 1*/week Staal wordt ingevroren op -20 C C indien niet onmiddellijk uitgevoerd Absorbantiemeting %

54 APC resistentie

55 APC-resistentie Autosomaal dominant Heterozygoot (7x hoger risico) Homozygoot (50 à 80 x hoger risico) Arginine -> > glutamine op AZ-positie 506 in factor V (~ belangrijke APC-cleavage site) Voornamelijk caucasian 80-90% van APC-resistentie wordt verklaard door fv leiden mutatie

56 Prevalentie APC-resistentie Algemeen 2 à 10% DVT: : 17 à 64% Vnl veneuze tromboses Associatie met andere (erfelijke of verworven) factoren -> synergie

57 Verworven APC-resistentie Zwsch, hormonen LA Verhoogde FVIII Acute fase.

58 Diagnose APC-resistentie aptt met of zonder APC APC sensitivity ratio cave plt-contaminatie contaminatie; ; centrifugeren 20 op 2000g Factor-def def,, LA, heparine of OAC therapie hebben een invloed Gemodifieerde APC-ratio Predilutie van patiënt nt-plasma in fv-defici deficiënt plasma Correctie factordeficiënties Heparine of LA- effect door dilutie Onafhankelijk van fv-concentratie

59 Diagnose APC-resistentie Non-aPTT gebaseerde testen DNA-analyse van fv Leiden mutatie Amplification Refractory Mutation System (ARMS) onmogelijkheid van het Taq polymerase om primers te verlengen indien er een mismatch is tussen de primer en DNA-template template (Afwezigheid van exonuclease-activiteit activiteit)

60 PCR factor V Leiden normaal heterozygoot homozygoot pat W M W M W M IC

61 FV Leiden en APC-resistentie blijken onafhankelijke risico-fct te zijn voor veneuze trombose

62 Protrombine G20210A mutatie

63

64 Protrombine G20210A mutatie Autosomaal dominant 2% nl Europese bevolking Gekende veneuze trombose: tot 18% Gekende arteriële trombose: tot 5% Heterozygoot (2 tot 5x)

65 Protrombine G20210A mutatie Geass.. met veneuze (en arteriele trombose) Zwangerschapsverwikkelingen (pre- eclampsie, abruptio placentae, fetale groeiretardatie, recideverende miskramen)

66 Diagnose protrombine mutatie Hyperprotrombinemie Geen goede screeningstest beschikbaar Diagnose= DNA-analyse

67 Protrombine G20210A mutatie NORMAAL 5 -TCGA AGCT -5 Restrictie-enzyme enzyme

68 Protrombine G20210A mutatie MUTANT 5 -TCAA AGTT -5 Restrictie-enzyme enzyme

69 Protrombine G20210A mutatie M W HZ 118 BP 99 BP

70 Hyperhomocysteïnemie

71 Hyperhomocysteïnemie Geen standaarddefinitie Heel wat fct hebben invloed (leeftijd, geslacht, roken, dieet, genetica,..) Geen standaard definitie na methionine loading test (MLT( MLT) Risicofactor voor DVT, cerebrovasculaire en coronaire vaatziekten Merker? Of pathogenese? Nut Testen + behandeling= discussie

72 Hyperhomocysteïnemie Normaal -> 5-15 μmol/l Milde -> μmol/l Matige -> μmol/l Ernstige -> > 100 μmol/l

73 R. Lee and E. P. Frenkel.. Hematol Oncol N Am 17 (2003)

74 Oorzaken hyperhomocysteinemie Homocystinurie Mentale retardatie, premature art en veneuze trombo-embolen embolen, ectopische lens, skeletafwijkingen Homozygoot CBS-defici deficiëntie Homozygoot MTHFR mutatie MTHFR 677T homozygoot (thermolabiele variant) milde hyperhomocysteinemie (vaak vaak bij laag FZ )

75 R. Lee and E. P. Frenkel.. Hematol Oncol N Am 17 (2003)

76 Oorzaken hyperhomocysteinemie (2) Vitamine-defici deficiënties Foliumzuur (FZ( FZ) Vitamine B 12 Zelfs zonder deficiëntie een omgekeerde relatie tussen serum VitB 12 en thcy hoeveelheden Behandeling met VitB 12 doet de thcy gehalte dalen bij mensen met en zonder Vit B 12 deficiëntie Vitamine B 6 Zelfde bevindingen als bij Vit B 12

77 Oorzaken hyperhomocysteinemie (3) Nierinsufficientie Homocysteine omgekeerd evenredig met creatinineklaring (mechanisme?) Fysiologie/levenstijl levenstijl

78 Fysiologie/levenstijl levenstijl R. Lee and E. P. Frenkel.. Hematol Oncol N Am 17 (2003)

79 Diagnose hyperhomocysteinemie Geen consensus over bepaling Homocysteïne MTHFR mutatie Op basis van studie lijkt Bepaling homocysteïne wel nuttig Systematisch opsporen van thermolabiele MTHFR mutant lijkt niet aan te raden (associatie met veneuze trombo-embolen lijkt nog contraversieel)

80 Diagnose hyperhomocysteinemie (2) Principe HPLC Fluorescentie immuno-assay Methode Methionine loading test Nuchtere homocysteïne spiegel

81 Diagnose hyperhomocysteinemie Valkuilen diagnose (3) Vitamine deficiënties uitgesloten? Niet nuchter (conc( ) Direct centrifugeren Transporttijd! Ijs

82 Therapie hyperhomocysteïnemie Vitamine supplement (Vit B 6, B 12 Hoogste thcy voor therapie Zelfs effect bij nl FZ en FZ) 12 en voor therapie -> > meeste effect Nut Testen + behandeling= discussie

83 Literatuur J. Arnout and M. Jankowski. Autoimmunity,thrombosis and haemostasis. Antiphospholipid syndrome. The Hematology Journal 2004; 5:S1-S5. Trombosis: fundamental and clinical aspects. ETROcursus Chapter 27: Thrombophilia parameters: a critical review on which assays to use (Kristin Jochmans). Thrombosis and Thrombophilia: Diagnosis and Management. Hematology/Oncology Clinics of North America 2003; 17 (1) A. Tripodi and P.M. Mannucci. Laboratory investigation of thrombophilia. Clinical Chemistry 2001;47(9):

84 fviii

85 Factor VIII Arteriële trombose Associatie gestegen fviii met ischemisch hartlijden, AMI en CVA Gedaalde fviii zou protectief zijn voor ischemisch hartlijden (hemofiliepatiënten nten)

86 Factor VIII Veneuze trombose Associatie gestegen fviii en veneuze trombose Laag fviii zou protectief zijn vlgs dierenmodel

87 FVIII Mechanisme gestegen fviii en trombose? -> > verhoogde trombinevorming (?) Mechanisme stijging fviii? -> > vermoedelijk niet gerelateerd aan het gen zelf maar een andere locus (familie clusters)

88 Factor VIII fviii activiteit of antigen boven 150 IU/dL -> > 5 à 6 maal verhoogd risico op veneuze trombose vergeleken met < 100 IU/dL Screening -> ag of activiteit

89 fviii:c fviii Coagulometers met een aptt gebaseerde methode (FVIII( FVIII-deficiënt plasma) Chromogene assay fviii:ag Sandwich ELISA

90 fviii CAVE! Meerdere metingen Geen acute fase Assay en interlabo variatie

91