Fysiotherapie en COPD

Fysiotherapie en COPD FysioCompany Strikkers, de Rooij & Jongmans Lid COPD expert groep Fysio ompany samenwerkende fysiotherapeuten

Fysiotherapie en COPD Leerdoelen deze avond: 1. Inzicht fysiotherapeutische behandelmogelijkheden 2. Principes van beweegprogramma s 3. Praktische handreiking voor samenwerking tussen zorgverleners in 1 e lijn 4. Scholingsmogelijkheden 2

Obstructieve longziekten Astma - meestal jonge leeftijd - reversibel - aanvalsgewijs COPD - Longemfyseem/ Chron. Bronchitis - na 40 jarige leeftijd - irreversibel - altijd aanwezig 3

Irritatie van de luchtwegen Astma Reactie op gassen en dampen; rook, parfum Reactie op allergische prikkels; pollen, stof, honden Reactie door inspanning Weersinvloeden (koude en /of mist) 4

Chronische bronchitis Chronische aandoening van de bronchiën Irritatie van de longslijmvliezen 5

Longemfyseem Aandoening van de alveoli Problematiek in gaswisseling en perfusie 6

COPD Belang van diagnostiek: - patiënten melden zich laat bij huisarts - ernst van de ziekte wordt onderschat - snel beleid vertraagt ontwikkeling van de ziekte 7

Definitie van COPD Chronische luchtwegobstructie ten gevolge van chronische bronchitis, emfyseem Luchtwegobstructie: - verminderde maximale expiratie luchtstroom, vertraagde geforceerde lediging Chronisch: - niet merkbaar veranderend gedurende observatie periode van maanden

EEN HYDRAULISCH MODEL VAN OBSTRUCTIEVE EN RESTRICTIEVE LONGFUNCTIESTOORNISSEN

GOLD indeling Prevalentie COPD: 28 % 54% 15% 3% http://www.goldcopd.com/ 10

Co-morbiditeit Linker ventrikelfalen / Hartfalen Diabetes Mellitus type II Pulmonale Hypertensie Longkanker Kyfose / Scoliose Longembolie (aanvalsgewijze dyspneu) Extreem gewichtsverlies 11

Linker ventrikelfalen en COPD 20% van de COPD patienten > 65 jaar heeft onbekend hartfalen 1 20-30% van de patiënten met hartfalen hebben ook COPD 2 8% van de patiënten met diagnose COPD hebben hartfalen i.p.v COPD (HA) 1 1.Rutten FH. Eur Heart J. 2005 Sep;26(18):1887-94. Epub 2005 Apr 28 2.Jemtel T. J Am Coll Cardiol 2007;49:171-80 12

COPD in richtlijnen KNGF Richtlijn 1998 Ketenzorgrichtlijn multidisciplinair 2005 Nederlandse Huisartsen Standaard NHG 2007 LESA COPD 2007 Nieuwe KNGF richtlijn COPD 2008 KNGF beweegstandaard COPD 2009 Zorgstandaard COPD 2010 13

Herziene KNGF richtlijn COPD Inzicht in COPD: - Systemische consequenties - Rol van acute exacerbaties - Inactiviteit Nieuwe evidence op effectiviteit fysiotherapie en revalidatie (inter) nationale ontwikkelingen: - GOLD, ERS, ATS, ACCP richtlijnen, LESA etc. 14

SYSTEMIC CONSEQUENCES OF COPD

Malnutrition Muscle weakness Poor physical fitness Physical inactivity Depression

Gewichtsverlies en COPD BMI<21 Laatste maand >5% afgevallen Laatste 6 maanden >10% afgevallen - Kanker - Sarcopenie 17

Ondervoeding bij COPD: oorzaken Verhoogde behoefte door longdefect / systemisch effect Verlaagde inname door longdefect / systemisch effect Toegenomen ademarbeid Luchtweginfectie Verhoogd energieverbruik Chron. inflammatie Benauwdheid Verminderde eetlust Vermoeidheid

COPD Exacerbatie - Primaire symptomen: - Toename kortademigheid (dyspneu) - Toename sputum (al dan niet purulent) - Hoesten - Secundaire symptomen: - Piepende ademhaling - Verkoudheid - Koorts 19

Exacerbaties en inactiviteit 150 150 Walking time (min) 100 50 Walking time (min) 100 50 0 0 D2 D7 1Mo Timing Stable Healthy Pitta AJRCCM 2005 & Pitta Chest 2006

Inactivity and mortality in COPD Mortality (RR) 1.0 0.75 0.50 0.25 0.0 Very low: mainly sitting work no activity during leisure time Low: Less than 2h/week light physical activity 0 5 10 15 20 High Moderate Low Very Low Garcia-Aymerich Thorax 2006 years 21

(In)activity in COPD 100 90 80 Healthy GOLD I&II GOLD III GOLD IV 10000 9000 8000 Controls (30) GOLD I (9) GOLDII (27) GOLD III (24) GOLD IV (10) Time (min) 70 60 50 40 7000 6000 5000 4000 30 3000 20 2000 10 1000 0 Walking Pitta F, AJRCCM 2005 0 Steps (n) Troosters ERS 2007 22

Inactiviteit en COPD Lung function deterioration Airflow obstruction Hyperinflation Gas exchange abnormalities Co-morbidity Cardiac Type II diabetes Mood disturbance Endocrinological Hematological Progressive muscle weakness Reduced bone mineral density

Inactiviteit Stimuleren actieve levensstijl Nederlandse Norm Gezond Bewegen matig intensief bewegen voor 30 min. dagelijks voor 5 van de 7 dagen in de week 24

TIMING Increase awareness for inactivity and deconditioning in the early phase of the disease Early start of exercise and muscle training during/after an acute exacerbation or critical illness Follow-up after rehabilitation 25

Therapie algemeen Stoppen met roken Zelfmanagement met educatie en instructie Medicamenteus (luchtwegverwijding + ontsteking ) Sputum-expectoratie Trainingsprogramma s Voeding Combinaties van bovenstaande Longvolume reductie operatie/ longtransplantatie Ketenrichtlijn CBO 2005 26

Effecten van roken en stop roken op de longfunctie (FEV1) FEV 1 (% of value at age 25) 100 80 60 40 Smoked regularly and susceptible to its effects Disability Never smoked or not susceptible to smoke Stopped at 45 20 Death 0 25 50 75 Age (years) Adapted from Fletcher C, et al. BMJ 1977 Stopped at 65

PATIENT MET COPD Patiënt heeft stoornissen in de mucustransport en recidiverende infecties FYSIOTHERAPIE DIAGNOSTIEK THERAPIE kortademig, en heeft een verminderd Patiënt is kortademig inspanningsvermogen en dagelijkse fysieke activiteit Patiënt heeft ontoereikende kennis en beschikt onvoldoende over zelfmanagement vaardigheden

Mucusklaring 29

PROFIEL Patienten met overmatige secreties die onvoldoende effectief kunnen worden opgehoest

Mucusklaring Activeren Leren hoesten / huffen Ademhalingsoefeningen (collateraalventilatie) Educatie / hygiene evt. Houdingsdrainage / Flutter / PEP / percussie of vibratie 31

32

33

PROFIEL Patiënten die ondanks optimale medicamenteuze therapie klachten houden van: - dyspnoe vooral tijdens (lichte) inspanning - verminderd inspanningsvermogen - verminderde dagelijkse fysieke activiteit - verminderde kwaliteit van leven

Waar zit de dissonant??

Afgenomen Inspanningsvermogen Psychogeen + motivatie longen + luchtwegen Hart en bloedsomloop Ademspieren Arm- en beenspieren Gosselink, Expertmeeting febr. 2009 36

Functional exercise capacity 150 6 MWD (% pred.) 100 50 0 Normals COPD 37

TOP-10 ACTIVITIES ASSOCIATED WITH DYSPNEA 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 walking walking carrying stairs stairs hurry house gardening bending uphill uphill talking bathing Troosters et al. Am.J.Respir.Crit.Care Med., 159, A459, 1999. 38

Respiratoire Revalidatie Multi-disciplinaire interventie Symptoom reductie (dyspneu hoesten) Verbetering functionele status Verhoging participatie in ADL (QoL) Kosten beheersen door systemische consequenties te stabiliseren of om te keren 39

40

Afgenomen inspanningsvermogen Meest gebruikte testen - Inspanningstest (max) op longfunctielaboratorium - 6 minuten wandeltest - perifere spierkrachtmeting - ademspierkrachtmeting 41

Indicaties voor de 6 MWT Effectmeting: - Longtransplantatie, longresectie, longvolume reductie chirurgie longrevalidatie, COPD (medicatie, zuurstofsuppletie), pulmonale hypertensie, hartfalen, beweegprogramma Functionele status (single measurement): - COPD, Cystic fibrose, hartfalen en andere aandoeningen Voorspellen morbiditeit en mortaliteit: - Hartfalen, COPD en pulmonale hypertensie ATS Guidelines 6 MWT AmJ Respir Crit Care Med Vol 166 pp 111-117, 117, 2002

Cardio-circulatoir Diagnostiek: - Gezondheidstatus patiënt (multi-morbiditeit) - Inspanningstest 43

Cardio-circulatoir Training Trainingsdoel: verbeteren van het aerobe inspanningsvermogen Trainingsmiddel: loopband-fietsergometer Trainingsintensiteit: 70% van piekbelasting, duur tot 30 min Monitoring: Hartfrequentie + BORG score + evt. SpO2-meting 44

Ventilatoir Oorzaken ventilatoire limitatie - Respiratoire spierzwakte - Hyperinflatie 45

Ventilatoir Diagnostiek - Inspanningstest (max) - Inspiratoire spierkracht meting met monddrukmeter 46

Ventilatoir Training Hypercapnie tijdens inspanning? nee ja Duurtest >10 min Duurtraining Intervaltraining (evt. zuurstofsuppletie) 47

Ventilatoir Training Trainingsintensiteit: - Duurtraining: 70% van piekbelasting - Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van piekbelasting verhouding 1:1(insp./rust) vb. 5x2min, 2 min rust Monitoring: BORG score + SpO2-meting 48

Ventilatoir Inspiratoire spiertraining Intensiteit: 30-50% PImax 2xdaags 15 min. Threshold training 49

Zuurstoftransport Diagnostiek: - Diffusiemeting (Spirometrie) - Inspanningstest max. (daling PaO2 of desaturatie tijdens inspanning) 50

Zuurstofopname probleem Hypoxemie tijdens inspanning nee ja Duurtest > 10 min Duurtraining Intervaltraining Trainingsintensiteit: - Duurtraining: 70% van piekbelasting - Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van piekbelasting Monitoring: BORG score + SpO2-meting 51

Diagnostiek: -1. Spierkrachtmeters: Spierkracht JAMAR (handknijpkracht) MicroFET (perifere spierkracht) 2. Bio-impedantiemeter: meten vetvrije massa 52

Perifere Spierkracht Spierkrachttraining met weerstanden Spierkrachttraining middels duur- of intervaltraining Trainingsintensiteit weerstandstraining: - 60-80% van 1 RM - 2á3 sets - 8á12 herhalingen 53

200 QF (% pred.) 100 119 cm 2 80 cm 2 0 Normals COPD

Overige modaliteiten Opvang en verminderen dyspnoe: - houdingsadviezen - bevorderen functionele ademhaling Hulpmiddelen Evt. NIV en NMES 55

Psyche - motivatie Streefdoelen van de patiënt achterhalen (Motivational interviewing) Kwaliteit van leven (vragenlijsten) Lotgenotencontact in groepstherapie Betrekken familie in de educatie 56

Vragenlijsten CCQ, CRDQ, Qol-RIQ (kwaliteit van leven) Physical Activity Assessment (inactiviteit) Global Percieved Effect 57

Quality of life : CRDQ Fatigue Emotion Mastery Dyspnea TOTAL 0% 20% 40% 60% 80% 100% 58

Sleutels voor succesvol fysiek actief worden Patiënt-evaluatie - Fysieke activiteit: wat doet iemand in het dagelijks leven - Fysieke fitheid: wat kan iemand aan mbt fysieke inspanningscapaciteit - Co-morbiditeit relevant voor fysieke training - Bereidheid tot verandering (5A s) Gesuperviseerd en individueel aangepast fysiek trainingsprogramma

Gedragsverandering

How successful is pulmonary rehabilitation in individual patients? 6MWD (m) 500 400 300 200 100 0-100 -200 Quadr (Nm) 100 50 0-50 CRDQ (Total score) 100 50 0-300 -100-50 6MWD Quadr CRDQ Troosters et al. ERS 2004 61

Pulmonary Rehabilitation Effects independent of Lung function 60 50 40 FEV1 <30%pred 30-40% 40-50% >50 30 20 10 0 6MWD (m) CRDQ (pts) QUADR (%) Revalis study group 2003 62

HOSPITALIZATION Control n = 41 Rehabilitation n = 40 p Hospital admissions Days spent in hospital 2.2 ± 1.5 1.7 ± 1.1 0.048 21.0 ± 20.7 10.4 ± 9.7 0.022 Griffiths et al. Lancet 355: 362-368, 2000. 63

Nazorg Gezondheidsvoorlichting: - Ziekte-inzicht - Stimulering tot actieve levensstijl - Zelfmanagement Regelmatige check-ups tijdens de nazorg vergroten de motivatie om gezonde levensstijl vast te houden 64

Definitie: 2. Beweegprogramma s Therapeutische trainingsprogramma s voor patiënten met chronische aandoeningen Doel: 1. Verbeteren fysieke fitheid ter voorkoming van systemische consequenties (mild COPD) 2. Behoud van fysieke fitheid en dagelijkse fysieke activiteit na het volgen van een revalidatieprogramma Beweegprogramma COPD 65

Beweegprogramma s Mono-disciplinair ( Revalidatie) Aandacht voor specifieke doelstellingen Begeleid door specifiek opgeleide fysiotherapeut Complementair deel in de zorg Gericht op (secundaire) preventie bij patienten met COPD - Als nazorgprogramma na een revalidatietraject - Start in het milde stadium (GOLD 1en 2) Beweegprogramma COPD 66

Wanneer instroom in programma Alle GOLD stadia (Longfunctie) MRC-score > 2 Afgenomen fysieke activiteit < 30 minuten/dag Beweegprogramma COPD 67

Beweegprogramma COPD KNGF richtlijn COPD 2008 68

Beweegprogramma s Alle in de therapie besproken modaliteiten gelden ook in de beweegprogramma s Waarom maximaal inspanningsonderzoek? - Objectiveren inspanningsprobleem - Bepalen van de beperkende factoren - Evaluatie risico van inspanningstraining - Bepalen trainingsintensiteit ( effectiviteit) Beweegprogramma COPD 69

3. Samenwerking In de eerste lijn: - Gericht op GOLD 1+2 (> 80% van alle patiënten met COPD) - Traject na multidisciplinaire revalidatie - Kennis op niveau = post-hbo - Ontwikkelen producten (ketenzorg) - Aansluiting bij een regio-netwerk COPD (bij voorkeur met aansluiting van 2 de lijn) Samenwerking COPD 70

Samenwerking Contacten leggen met andere disciplines (LESA): huisarts, POH, fysiotherapeut, diëtist Gebruik aanbod van richtlijnen en standaarden Blijf enthousiast de praktijk is weerbarstig! Begin klein en blijf het overleg zoeken Uiteindelijk grotere patiënttevredenheid Samenwerking COPD 71

Samenwerking Financieringsstructuur: - huidig: via individuele declaratie zorgverzekeraar (ook groepen) - toekomst: integrale bekostiging aan de hand van zorgstandaarden voor zorggroepen Samenwerking COPD 72

4. Scholing COPD is een complex systemische aandoening met veel variabele parameters in diagnostiek en therapie. Dus: Specifieke scholing op het gebied van COPD, bijv. - Cursus COPD en Astma - Beweegprogramma COPD Specifieke inrichtingseisen praktijk Beweegprogramma COPD 73

Leerdoelen behaald? 1. Kennis van behandelmogelijkheden 2. Principe van beweegprogramma COPD 3. Handreiking samenwerking 4. Scholingsmogelijkheden Met dank aan Prof.dr. Gosselink voor het beschikbaar stellen van diverse dia s Evaluatie 74

Verdere vragen? 75