PREOPERATIEF LONGFUNCTIEONDERZOEK Kan de patiënt een longresectie ondergaan? JA van Noord Atrium medisch centrum Heerlen Wat is het risico op postoperatieve pulmonale complicaties bij een patiënt met een longaandoening? Chirurgische behandeling van longcarcinoom Risicofactoren longchirurgie Leeftijd Type resectie Wig- en segmentresectie Lobectomie Pneumonectomie links vs rechts Cardiovasculaire factoren Longfunctie max Bolliger, SAMJ, 2000 Conclusie Niveau 3 Boven de 70 ar is het peri-operatieve risico voor longchirurgie verhoogd vooral voor pneumonectomie, met name rechtszijdig Deze stijging is vooral toe te schrijven aan een verhoogde co-morbiditeit Boven de 80 ar lijkt het peri-operatieve risico nog meer verhoogd te zijn C Damhuis 1996, 1 de Perrot 1999, 2 Van Meerbeeck 2002, 3 Pagni 1997, 4 Sioris 1999, 5 Naunheim 1994, 6 Aanbevelingen Bij patiënten van 70-80 ar lijkt het verhoogde operatierisico geen reden om longchirurgie vanwege de leeftijd te onthouden Het advies is deze patiënten te evalueren voor longchirurgie conform onderstaande aanbevelingen met extra aandacht voor co-morbiditeit en algemene conditie Bij rechtszijdige pneumonectomie is echter voorzichtigheid geboden Ook bij patiënten boven de 80 ar zonder belangrijke co-morbiditeit en in goede conditie dient een lobectomie of beperkte resectie als behandelingsmodaliteit te worden overwogen, indien arts en patiënt het operatierisico acceptabel achten Procedure Mortaliteit (%) Lokaal recidief (%) Pneumonectomie 6-8 1-5 Lobectomie 2-4 5-9 Sublobaire resectie 14-35 14-23 Mortality following resection should not be in excess of 4% for lobectomy and 8% for pneumonectomy (B) BTS-guidelines Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom, CBO, 2004
Aanbevelingen Preoperatief dienen middels anamnese, lichamelijk onderzoek en ECG hartziekten zoals coronairlijden, hartfalen, kleplijden en ritmestoornissen opgespoord te worden Bij voorgenomen longchirurgie en een nieuwe of bekende hartziekte dient een cardioloog een inschatting te maken van het peri-operatieve risico en te adviseren over het perioperatieve beleid Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom, CBO, 2004 Risicofactoren longchirurgie Leeftijd Type resectie Wig- en segmentresectie Lobectomie Pneumonectomie links vs rechts Cardiovasculaire factoren Longfunctie max Risicofactoren longchirurgie Leeftijd Type resectie Wig- en segmentresectie Lobectomie Pneumonectomie links vs rechts Cardiovasculaire factoren Longfunctie max PaO 2 PaCO 2 PAP FVC MVV RV/TLC Op Optimal Treatment Either one <80% pred Both 80% pred <40% pred or 40-75% pred and >75% pred or <10 mlkg -1 min -1 10-20 mlkg -1 min -1 >20 mlkg -1 min -1 Both <40% pred FEV1 Exercise testing VO2max FEV1-ppo -ppo Either one 40% pred VO2max-ppo < 35% pred or 35% pred and < 10 mlkg -1 min -1 10 mlkg -1 min -1 Inoperable Resection up to calculated extent Pneumonectomy Bolliger et al, ERJ, 1998 Voorspelde postoperatieve longfunctie Parameter -ppo -ppo max-ppo Methode Kwantitatieve perfusiescan Segmentenmethode Kwantitatieve CT-scan Combinatie bij lobectomie -ppo = -pre X Segmentenmethode (19-a) - b (19-a) a = aantal afgesloten segmenten b = aantal open segmenten te verwijderen RBK 3 LBK 3 + 2 RMK 2 ROK 5 ROK 4
R Anterior L 1993 2003 L Posterior R Pulmonary function and exercise capacity after lung resection Groep % 3 mnd % 6 mnd L - 11-9 P - 34-34 TLC max L = lobectomie L - 12-10 P - 34-33 L - 9-4 P - 32-28 L - 9 + 1 P - 25-20 P = pneumonectomie Bolliger et al, ERJ, 1996 Op Optimal Treatment FEV1 Either one <80% pred Both 80% pred Reproduceerbaarheid Exercise testing VO2max <40% pred or 40-75% pred and >75% pred or <10 mlkg -1 min -1 10-20 mlkg -1 min -1 >20 mlkg -1 min -1 FEV1-ppo -ppo 1 Strikte standaardisatie uitvoering 2 Correctie voor Hb 3 Correctie voor CoHb bij zware rokers 4 Verschillen in VA tgv ongelijkmatige ventilatie Both <40% pred Either one 40% pred VO2max-ppo < 35% pred or 35% pred and < 10 mlkg -1 min -1 10 mlkg -1 min -1 Verschil in twee metingen per sessie tot 10% bij gezonden Inoperable Resection up to calculated extent Pneumonectomy Bolliger et al, ERJ, 1998 Maximale O 2 -opname Absolute waarden (L/min) (Jones) max = 0046 (ht) - 0021 (age) 062 (sex) - 431 Waarde > 70 ar? Male-0 Female-1 length-cm age-years Per kg gewicht (ml/min/kg) Correctie voor ondergewicht en overgewicht? Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates 137 patiënten (23-81 jr) 5 inoperabel 9 wig- of segmentresectie 85 lobectomie 38 pneumonectomie Postoperatieve complicaties (30 dg) - morbiditeit 11% - mortaliteit 15% - 50% afname complicaties tov eerdere serie Wyser et al, AJRCCM, 1999
Stroomdiagram voor het bepalen van perioperatief risico vóór longchirurgie, middels longfunctieonderzoek 1, 31 FEV1 > 80% en > 80% en Geen onverwachte dyspnoe d effort Bereken FEV1-ppo en -ppo Normaal risico FEV1-ppo > 40% en -ppo > 40% en Geen onverwachte dyspnoe d effort FEV1-ppo < 40%, en ppo < 40% V O 2max Lobectomie > 15 ml/kg/min Pneumonectomie > 20 ml/kg/min Normaal risico Verhoogd risico Normaal risico V O2max-ppo > 10 ml/kg/min Sterk verhoogd risico Licht-matig verhoogd risico Richtlijn Niet-kleincellig longcarcinoom, CBO, 2004 Eur Respir J 2009; 34: 17-41 ERS/ESTS Task Force Evidence of last decade suggests: Lower -ppo to 30% pred Lower -ppo to 30% pred Lower max to 35% pred Standardised symptom-limited stair climbing can be used as low tech screening to select patients who can undergo safely resection (height of ascent > 22 m) In patients with very poor lung function, combined LVRS and lung cancer resection may be considered if emphysema is heterogeneous and involves primarily the lobe to be resected Level of evidence, poor; benefit, substantial; grade of recommendation, C ACCP Guidelines, 2003 Levels of evidence 2+/++ Grade of recommendations B/C Pulmonary function after lung resection with C-VATS 177 µmol/l RCRI = Revised cardiac risk index
Optimal treatment and cardiac assessment FEV1 De heer L, 70 ar Either one <80% pred Both 80% pred Exercise testing VO2max < 35 % 35 <40% pred or 40-75% pred and >75% pred or <10 mlkg -1 min -1 10-20 mlkg -1 min -1 >20 mlkg -1 min -1 FEV1-ppo -ppo Both < 30% At least one 30% Both <40% pred Either one 40% pred VO2max-ppo < 35% pred or 35% pred and < 10 mlkg -1 min -1 10 mlkg -1 min -1 Lobectomy or pneumonectomy Resection up to not recommended calculated extent Consider other options Resection up to pneumonectomy Lengte 175 cm, gewicht 64 kg, BMI 21 231 L (70% pred) 51% pred Brunelli, Eur Resp J, 2009 De heer L, 70 ar Ergometrie de heer L, 70 ar Cardiovasculaire beperking max 125 L/min (50% pred) 19 ml/min/kg Postoperatieve pulmonale complicaties (PPC) Kan de patiënt een longresectie ondergaan? Wat is het risico op postoperatieve pulmonale complicaties bij een patiënt met een longaandoening? Complicaties die opnameduur verlengen of leiden tot morbiditeit en mortaliteit Pneumonie Respiratoire insufficiëntie met beademing Atelectase Bronchospasme Exacerbatie COPD
Risicofactoren Patiëntgebonden Health status (ASA-classificatie) Leeftijd Roken Obesitas COPD Astma OSAS Bovenste luchtweginfectie Metabole factoren Proceduregebonden Locatie ingreep Type ingreep Duur ingreep Type anaesthesie Type spierverslapper Effect van laparotomie op longfunctie Adempatroon na laparotomie Beecher, J Clin Invest, 1933 Beecher, J Clin Invest, 1933
Pathofysiologie van buikchirurgie Anaesthesie Ademdepressie Diafragmadysfunctie Manipulatie van viscera Hoest Muco-ciliaire klaring VC FRC Pijn Atelectase V/Q mismatch Hypoxaemie Infectie Respiratoire insufficiëntie Barisione et al, ERJ 1997 361 patiënten met bovenbuikschirurgie 14% PPC, 1% mortaliteit Univariate en stapsgewijze regressie analyse Predictors PPC Hypersecretie OR 133 Hyperinflatie OR 3 OR 093 OR 091 Lawrence et al, Chest 1996 2291 patiënten met bovenbuikschirurgie 82 patiënten met PPC Case-control study en stapsgewijze regressie analyse Predictors PPC Fysische diagnostiek OR 58 Abnormale X-thorax OR 32 Cardiale risico index OR 204 Comorbiditeit index OR 16 Spirometrie geen voorspellende factor
Preoperatief longfunctieonderzoek - conclusies Rol controversieel Voorspellende waarde voor PPC niet consistent Gestoorde LF en hypercapnie géén absolute contra-indicatie voor chirurgie Aanvulling op klinische evaluatie Monitoren preoperatieve voorbereiding Indicaties? Patiënten met pulmonale klachten bij thoracale en bovenbuikschirurgie Preoperatieve voorbereiding bij astma en COPD Vraag 3 Als het risico op pulmonale complicaties is vastgesteld, welke aanvullende diagnostiek dient dan plaats te vinden? Bij een patiënt, die op basis van anamnestische gegevens zoals hoesten, sputumproductie en dyspnoe verdacht wordt van een pulmonaal probleem, dient aanvullend diagnostisch onderzoek plaats te vinden, dat minimaal bestaat uit een longfunctieonderzoek, bestaande uit het verrichten van een flow-volume curve Bij een patiënt, die alleen operatiegerelateerde risicofactoren heeft zonder respiratoire symptomen, heeft longfunctieonderzoek geen meerwaarde Niveau 3 Het is waarschijnlijk, dat bij patiënten die via een thoracotomie een oesophagusresectie ondergaan en die niet lijden aan COPD en/of astma, de geen extra voorspellende waarde heeft ten aanzien van het risico op PPC s Vraag 11 Welke patiënt met een verhoogde kans op postoperatieve pulmonale complicaties kan op een gewone afdeling worden verpleegd en welke patiënt moet naar een afdeling waar intensievere bewaking en behandeling mogelijk is
Niveau 3 Er zijn sterke aanwijzingen dat operatiegerelateerde risicofactoren de belangrijkste voorspellers zijn voor postoperatief respiratoir falen en derhalve voor postoperatief intensieve zorg Patiëntgerelateerde risicofactoren spelen een minder grote rol Bij het inschatten van het risico op postoperatief respiratoir falen zou de risico index voor respiratoir falen een behulpzaam middel kunnen zijn ***ASA,Charlson,Arozullah De werkgroep is van mening dat een score van meer dan 27 punten op de risico index voor respiratoir falen een goede maatstaf lijkt om preoperatief een bewaakt bed te reserveren De werkgroep is van mening dat onderzoek naar de risico index voor respiratoir falen in Nederland zinvol is