COPD update Nascholing SYNCHROON 17 september 2015 Kees Groot. COPD update. CPFE: combined pulmonary fibrosis and emfysema

Transcriptie

1 COPD update Nascholing SYNCHROON 17 september 2015 Kees Groot COPD update CPFE (combined pulmonary fibrosis and emfysema) Is CARA terug? NEEN! COPD en comorbiditeit Longaanval en pre-disponerende factoren Sneldiagnostiek COPD en COPDnet CPFE: combined pulmonary fibrosis and emfysema COPD: Obstructie. Toename van de statische volumina (RV en TLC) tgv hyperinflatie. Afname elasticiteit met slapper longweefsel. Afname diffusie capaciteit als gevolg van afname longoppervlak waardoor O2 opname probleem. Gevolg van inhalatie van rook (90%). Longfibrose Restrictie, afname statische volumina, geen obstructie. Stugger longweefsel. Afname diffusie capaciteit als gevolg verdikte basaalmembraan waardoor O2 opname probleem. Gevolg expositie (silica, astbest, glasvezel, steenwol, organische stoffen) EAA, infecties, medicijnen, bestraling, immunologische aandoeningen. 1

2 Is CARA terug? astma CARA COPD Chronisch bronchitis emfyseem astma Non-proportional Venn diagram showing the number of overlapping conditions in patients with asthma, emphysema and chronic bronchitis (reproduced with permission from the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine). P G Gibson, and J L Simpson Thorax 2009;64: Forced expiratory volume in 1 s (FEV1) ml (corrected for height, weight and age at first survey) for males: non-smoking males without asthma (continuous line), non-smoking with asthma (dotted line), smoking without asthma (dashed and dotted line) and smoking with asthma (dashed line). P G Gibson, and J L Simpson Thorax 2009;64:

3 Percentage % Annual change in forced expiratory volume in 1 s (FEV1) for patients with frequent (filled circles) and infrequent (open circles) exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). P G Gibson, and J L Simpson Thorax 2009;64: COPD en Comorbiditeit Cardiovasculaire ziekte Longkanker Osteoporose, spierzwakte en cachexia Causes of death in severe COPD and chronic respiratory failure (Zielinski at al) acute on chronic longfalen hartfalen pneumonie longembolie hartritme stoornis bronchuscarinoom 3

4 Percentage % Cause-specific mortality in COPD (TORCH) McCarvey at al CARDIOVASCULAIR RESPIRATOIR CANCER OTHER UNKNOWN Figure 2 Associations between COPD and cardiovascular disease The Lancet Respiratory Medicine , Nascholing 73-83DOI: ( /S (12) ) Synchroon , C.A.R. Groot Copyright 2013 Elsevier Decramer and Janssens Figure 4 Associations between COPD and lung cancer The Lancet Respiratory Medicine , Nascholing 73-83DOI: ( /S (12) ) Synchroon , C.A.R. Groot Copyright Decramer and Janssens 4

5 Figure 5 Associations between COPD and bodycomposition The Lancet Respiratory Medicine , Nascholing 73-83DOI: ( /S (12) ) Synchroon , C.A.R. Groot Decramer and Janssens Acute exacerbatie COPD (AE COPD) = Longaanval Een acute episode gekenmerkt door verslechtering van de respiratoire symptomen boven de normale dag-tot-dag variaties wat leidt tot verandering in medicatie. Longaanval Lichte exacerbatie: lichte toename van de klachten, maar er ontstaat geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Matige exacerbatie: zodanige toename van klachten dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. Ernstige exacerbatie: dusdanige toename van klachten en eventueel van gestoorde bloedgassen, dat medisch ingrijpen noodzakelijk is. 5

6 Longaanval 50-60% van de kosten van de behandeling van COPD wordt uitgegeven aan exacerbatiebehandeling. HOGE MORTALITEIT, 15-50% patiënten overlijden in de 2 jaar na opname voor een longaanval, mortaliteit is hoger dan van een hartinfarct! Longaanval en Extrapulmonale Comorbiditeit Gastro oesofagiela reflux Cardiovasculaire problematiek Hypertensie Hartfalen Ischeamische hartziekte Atrium fibrilleren Longembolie Depressie Longaanval en Gastro oesofagiale reflux (GERD) Prevalentie 14 20% in de normale populatie Bij chronische longziekten (waaronder COPD) is de incidentie hoger Relatie met hogere intra-abdominale druk gevolg van hyperinflatie Toegenomen ademarbeid Veroorzaakt reflux en op een volgende micro-aspiraties 6

7 Longaanval en Hypertensie Tot 60% van de COPD patiënten Verhoogde proteolitsche activiteit als gevolg van de inflammatie geeft stijvere vaten Tevens inbalans in de renine-angiotensine as, geeft grotere kans op hypertensie Systemische steroïden verhogen de bloeddruk Longaanval en Hartfalen Linker ventrikel systolische dysfunctie, frequent voorkomend bij 10-46% van de COPD patiënten Emfyseem en hyperinflatie hebben een effect op de cardiac output met een afname van linker ventrikel vulling door verhoging van het end-expiratoire intra-thoracale druk met verandering van de vasculaire compliantie en toename van rechter ventrikel belasting. Door de rechtsbelasting -> afname van het FRC niveau -> toename airway closure-> verandering V/Q ratio -> veranderingen gaswisseling Longaanval en Ischaemische hartziekten Frequente co-morbiditeit Meestal gevolg van coronair sclerose Koorts, tachycardie, stress, uitputting veroorzaakt ischaemie 16% van de ernstige AE COPD heeft troponine stijging, deze groep heeft een verhoogde 30 dagen mortaliteit Bij 8 % is er sprake van een infarct. 7

8 Hypertensie Acute hartfalen Cardiale ischeamie Atrium fibrilleren Cardiac output Linker ventrikel falen Pulm. veneuze druk Pulmonaal alveolair/interstitieel oedeem Long compliance Ademarbeid Juxta pulm. cap receptor (J) and Rapidly adapting receptor (RARs) V/Q mismatch hypoxaemie Respiratoire symptomen: hoesten, kortademigheid Longembolie bij Longaanval 18% PE bij opname ivm AECOPD Shapira ea ; Emerg radiol octobre % PE bij AECOPD bij opname Rizhallah ea; Chest 2009 Angst en depressie bij Longaanval 10 tot 50% vergeleken met 3 tot 5% algemene populatie AE COPD: 10-55% Stabiel COPD 13-46% Review 410 studies Wilgoss ea; Resp care 2013 may; Mortaliteit neemt toe AE COPD freq neemt toe Laurin ea; Psychosom Med 2009 july Maurer ea ; Chest 2008 octobre 8

9 Examining the relationship between anxiety and depression and exacerbations of COPD which result in hospital admission: a systematic review. A. Pooler et al Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: Increased anxiety and depression Decreased ability to cope Increased exacerbations Increased hospital admissions The overall prevalence of anxity is 15% in COPD and 6% in referents. In each catogory anixiety Was higher in the COPD group p=0,0001 M. Eisner et al, Thorax;65: 229 Longaanval en pulmonale Comorbiditeit Astma (13% < 40 jaar tot 21,7% > 40 jaar) Pneumonie Bronchiectasieen (30-50%) Idiopathische pulmonale fibrosis Pneumothorax (8,7% bij COPD) 9

10 Astma Overlap syndroom: 13% < 40 jaar tot 21,7% > 40 jaar Veroorzaakt recidiverende exacerbaties Hyperreactiviteit is een kenmerk Dyspnoe of kortademigheid als klacht staat meer op de voorgrond Pneumonie COPD is een risicofactor voor pneumonie Eerder opnames voor exacerbatie en comorbiditeiten zijn risicofactoren Versterkt hypoxie door ventilatie/perfusie wanverhouding Bronchiectasieen 30-50% van de COPD patiënten Gram negatieve infecties Verhoogde inflammatie, mucus hypersecretie, toenemende obstructie 10

11 Systemische Inflammatie de link tussen COPD en co-morbiditeit AE COPD geeft verhoogd luchtweg, long en systemsche inflammatie Exacerbatie is de pathogenetisch link tussen COPD en comorbidity Proteine C, IL 6, fibrinogeen, Exacerbatie van luchtweg en long inflammatie in COPD von Willebrand factor fibrinogeen micro albuminuria Systemische inflammatie, VEGF verhoging von Willebrand factor D-dimeer Protrombine, IL6 Verandering flow-mediated Vaat dilatatie circulerende plaatjes-monocyt aggregaties Endotheel dysfunction endotheel Progenitor cells (EPCs) Plaatjes activatie Pro-trombotische condities Risico stijging cardiovasculaire events Actieplan longaanval Exacerbatie Management 11

12 Het COPD-net concept DROOM en het transmuraal ketenzorgmodel Huidige afspraken 2007 Regionale Transmurale Afspraken COPD Werkafspraken Huisartsen (Oss-Uden-Veghel) en Longartsen Bernhoven Afspraken over anamnese, diagnostiek, behandeling, controles huisarts, verwijzen, terugverwijzen, gedeelde zorg Bedrijfsplan COPD Synchroon. GOLD 1 en 2: 1 e lijn, GOLD 3 en 4: 2 e lijn Caspir cursussen 2012 Update RTA 2015 nieuwe NHG standaard COPD 12

13 Van klacht naar individueel zorgplan met persoonlijk streefdoel Stap 1-4: het diagnostisch en besluitvormingsproces Sessie 1 Week 0 Sessie 2 Week 1 Sessie 3 optional Week 2-4 Sessie 4 Week 5 Longfunctie Spirometrie, dynamisch hyperinflatie, reversibiliteit Consult 1 LA Consult 1 LVPK Afname NCSI+ X-thorax, ECG Labo Art bloedgas, overig lab 6MWT Movemonitors Longfunctie Inname en uitlezen movemonitors Consult 2 LA Bespreken medische diagnose, fysiologische stoornis, aanpassen medicatie, evt aanvullend onderzoek Consult 2 LVPK Bespreken uitkomst NCSI+ en movemontors Activation & option talk Mbt IZP en streefdoelen Eventueel aanvullende diagnostiek Longfunctie (TLC, DlCO, histamineprovocatie) Fietsergometrie Slaaponderzoek Cardiale screening overige (Optioneel) Consult 3 LA Consult 3 LVPK Activation, chioce & Decisision talk Mbt IZP en persoonlijke streefdoelen. Afspraken over voortgang bewaking, follow-up en effektmeting 1. Medische diagnose 2. Ziektelast classificatie 3. Vervolg afspraken: Direct retour 1 e lijn Aanvullend onderoek 1. IZP 2. Afspraken over: Voortgangbewaking Follow-up effectmetingen Na het basis assessment (dag 1 & 2): Ziektelast kwalificatie: licht/matig of ernstig 4 mogelijke vervolgstappen 1. stop begeleiding: hulpvraag is beantwoord 2. 3 e contact LVPK is nodig 3. aanvullende diagnostiek nodig en 3 e contact LA 4. verwijzing longrevalidatie 2 e of 3 e lijn Verslaglegging aan de huisarts Digitaal persoonlijk dossier Registratie van kwaliteitsindicatoren Meten van een effect van de snel diagnostiek op activiteitennivieau PAM (Patient Activation Measure) 13

14 14