Transmurale werkafspraak Hoesten

Transcriptie

1 Transmurale werkafspraak Hoesten Medisch Coördinatie Centrum Antonius Ziekenhuis M. Berghuis, huisarts Benschop, V. Duurkens, longarts St Antoniusziekenhuis, J. Geurts, transmuraal huisarts Rhijnhuysen, R. Roelofs, huisarts IJsselstein.

2 MCC Hoesten blz Definitie en duur Hoesten is een veel voorkomende klacht die soms wel tot 40% van het praktijkbezoek uitmaakt. Een praktische indeling is: Acuut minder dan drie weken Chronisch meer dan 3 weken Een ander onderscheid wat hier in aanvulling op gebruikt kan worden is hoesten mèt en zonder begeleidende symptomen. Hoesten met bloed (haemoptysis) bijvoorbeeld valt nadrukkelijk niet onder deze werkafspraak. 2. Acute hoest De meest voorkomend oorzaken van acute hoest die tot 3 weken aan kunnen houden zijn: Bovenste luchtweginfectie Normale (neus)verkoudheid Allergische rhinoconjunctivitis Eventueel in combinatie met oogklachten rhinosinusitis Rhinitis door irriterende stoffen uit de omgeving Kinkhoest Aangezien het 1 e stadium van kinkhoest niet te onderscheiden is van een gewone verkoudheid, zullen patiënten zich vaak pas na 2 weken melden. Melden bij GGD Onderste luchtweginfecties COPD exacerbatie Pneumonie Koorts Auscultatoire afwijkingen passend bij pneumonie. NB Ook de subacute en chronische vormen van hoest beginnen acuut. Dus ook zonder de directe noodzaak van aanvullend onderzoek let wel op aanwijzingen voor linker hartfalen, astma of aspiratie van een corpus aliënum. 3. Chronische hoest Een Röntgen thorax is leidend voor verder handelen. Indien er begeleidende symptomen aanwezig zijn dan is de initiële evaluatie gebaseerd op die symptomen. Anders: Essentie: Rookt niet, gebruikt geen ACE-remmer en op de Röntgen thorax geen afwijkingen: Een normale Röntgen thorax sluit meestal een maligniteit, bronchiectasieën, persisterende pneumonie, sarcoïdosis en tuberculose uit. Postinfectieuze hoest Begint met een acute bovenste luchtweginfectie, waarbij geen pneumonie in het spel is en die uiteindelijk zonder behandeling overgaat. Meest voorkomende oorzaak zijn de postnasal drip, het schrapen van de keel op basis van een rhinitis, tracheobronchitis zonder of met bronchiale hyperreactiviteit. De postinfectieuze hoest zal het meest vaak de oorzaak zijn van de chronische hoest.

3 MCC Hoesten blz. 3 ACE-remmers tot 15% van de gebruikers niet dosis afhankelijk kan 1 week tot enkele maanden na start optreden non-produktief Astma Hoesten is in 57% van de gevallen het enige symptoom bij patiënten Gastro-oesophagale reflux (GERD) Verder: COPD Slechts 5% van de chronische hoesters Kinkhoest Problemen met diagnostiek (doctor s delay, onderzoekstijd en beperkte nut antibiotica bij late start) Zie hiervoor ook de standaard Acuut hoesten (M78 aug 2003)) Bronchiectasien 4% Eosinofiele bronchitis Tezamen vormt dit ongeveer 95% van de gevallen van chronische hoest. Weinig voorkomend: aspiratie bronchogeen carcinoom pleuritis carcinomatosa larynxafwijkingen Diagnose door de huisarts lymfoom persist. pneumonie psychogene hoest longabces sarcoïdosis TBC Decompensatio cordis Anamnese en lichamelijk onderzoek. Als er geen sprake is van roken (irritantia) en geen Ace-remmer gebruikt wordt is een Röntgen aangewezen (of al eerder gemaakt). Als hierop geen afwijkingen te zien zijn dat ander handelen noodzakelijk maakt dan is op basis van waarschijnlijkheid als eerste Postnasal drip, reflux of astma te overwegen en daarop de behandeling in te stellen Rö thorax 3 afwijking ja Longarts Behandelen nee KNO Astma ICS 6 Geen effect Reflux protonpomp 7 remmer Rö sinus PND 8 Nasaal steroïden 9 Eliminatie (4 weken) van roken, (bij roken na stoppen vaak eerst een verergering van de klachten en helaas kunnen het hoesten en de dyspnoe wel tot een jaar doorgaan) ACE-remmers en

4 MCC Hoesten blz. 4 irriterende stoffen uit de omgeving als diagnosticum Röntgen thorax; het is gerechtvaardigd om na 3 weken, of eerder indien nodig een X-thorax te laten verrichten Een schone thorax maakt post nasal drip, allergische aandoeningen, reflux en chronische bronchitis waarschijnlijker! (en sluit enkele ernstige aandoeningen uit) Test op allergie: RAST test op inhalatieallergenen bij verdenking/bevestiging allergische rhinoconjunctivitis Reflux diagnostiek protonpomp remmer, zie behandeling Kinkhoest De keuze voor PCR of serologie is afhankelijk van de ziekteduur Bij een ziekteduur van minder dan drie weken is B. pertussis vaak nog aanwezig in de nasopharynx en heeft PCR de voorkeur. Indien de PCR negatief is wordt alsnog serologie ingezet. Als het hoesten langer dan drie weken duurt heeft serologie de voorkeur, behalve bij kinderen <1 jaar bij wie PCR en/of kweek zinvol is ongeacht de ziekteduur. Behandeling als diagnosticum Voor post nasal drip (het meest voorkomend) bestaat geen test. (Blinde) behandeling, bij goed resultaat werkend als diagnosticum, wordt geadviseerd alvorens verder uitgebreide diagnostiek op te pakken. Bij PND kan men dan bijvoorbeeld denken aan een chronische sinusitis als oorzaak. Een Röntgen sinus is te overwegen. En als men met de conventionele middelen niet verder komt kan de KNO arts in consult geroepen worden 4. Behandeling PND nasaal steroïde, kan tot wel een maand duren. Astma proefbehandeling met hoge doses ICS: fluticason 2dd500µg of bronchodilatoren GERD anti-reflux adviezen, protonpompremmer, omeprazol 1dd20mg; duurt soms maanden Bronchiale Hyperreactiviteit tot 8 weken post-infectieus te overwegen valt een hoge dosis ICS of ipratropiumbromide ACE remmer stoppen, en eventueel AT-II antagonist als alternatief. Verbetering of verdwijnen van klachten na paar dagen tot 4 weken. 5. Wanneer Verwijzen? Verwijzing dient te geschieden bij: Verdachte afwijking(en) op de Röntgen thorax. Bij een pneumonie waarbij de patiënt ernstig ziek is, of waarbij ondanks antimicrobiële therapie er geen vooruitgang is na 3-4 dagen

5 MCC Hoesten blz. 5 Vermoeden van longembolie(n) COPD GOLD stadium Nazorg Alleen diagnostiek en dan terugverwijzing naar de huisarts Dit mede gezien het feit dat enkele therapieën weken tot maanden in beslag neemt. Terug na oplossen van het probleem Terug zonder dat probleem opgelost is 7. Stroomdiagram < 3 weken Blwi Allergie Irritantia 1 Pertussis Pneumonie COPD Hoesten PCR 3-4 dagen GOLD 3-4 > 3 weken Pertussis Serologie z.n. Roken 2 Ace remmer Rö thorax 3 afwijking ja Longarts 4/5 Stoppen Behandelen nee 10 KNO Astma ICS 6 Geen effect Zelden voorkomende afwijkingen Rö sinus Reflux PND 8 protonpomp 7 remm er Nasaal steroïden 9 Chronisch Hoesten (bij standaard M78) NB Ook de chronische vorm van hoest begint acuut. Dus ook zonder de directe noodzaak van aanvullend onderzoek let wel op aanwijzingen voor linker hartfalen, astma of aspiratie van een corpus aliënum. 1 Aangezien het 1 e stadium van kinkhoest niet te onderscheiden is van een gewone verkoudheid, zullen patiënten zich vaak pas na 2 weken melden. Bij een ziekteduur < 3 weken heeft PCR de voorkeur. > 3 weken heeft serologie de voorkeur, behalve bij kinderen <1 jaar bij wie PCR en/of kweek zinvol is ongeacht de ziekteduur. Melden bij GGD. 2 Essentie: Rookt niet, gebruikt geen ACE-remmer en op de Rö g.a. Men kan ook eerst de Ace-remmer stoppen voor de foto te maken. 3 De Röntgen thorax is leidend voor verder handelen. 4 Bij stoppen na roken na vaak eerst een verergering van de klachten. Helaas kunnen het hoesten en de dyspnoe wel tot een jaar doorgaan. 5 ACE remmer stoppen, en eventueel AII-antagonist als alternatief. Verbetering of verdwijnen van klachten na paar dagen tot 4 weken. 6 Astma: bv. fluticason 2dd500µg of bronchodilatoren.

6 MCC Hoesten blz. 6 7 Anti-reflux adviezen, protonpompremmer (bv omeprazol 1dd20mg); duurt soms maanden. 8 Voor post nasal drip (het meest voorkomend) bestaat geen test. (Blinde) behandeling - bij goed resultaat werkend als diagnosticum -wordt geadviseerd alvorens verder uitgebreide diagnostiek op te pakken. Ter verdere diagnostiek kan men dan bv denken aan chronische sinusitis als oorzaak. Een Rö sinus is te overwegen. 9 Nasaal steroïden, duurt soms even. Weinig voorkomende aandoeningen: met elkaar ongeveer 5%. 10 TBC lymfoom aspiratie Werkgroep chronisch hoesten longabces psychogene hoest larynxafwijkingen Decompensatio cordis pleuritis carcinomatosa Persist. pneumonie bronchogeen carcinoom sarcoïdosis M. Berghuis, huisarts V. Duurkens, longarts J. Geurts, huisarts R. Roelofs, huisarts 8. Literatuur Diagnosis and management of cough. ACCP Evidence -Based Clinical Practice Guideline Chest 2006 Jan; 129 (90010): Holmes, Robert L., D.O., PH.D., and CLARE T. FADDEN, M.D., M.S. Southern Illinois University School of Medicine, Carbondale Family Practice Residency Program, Carbondale, Illinois Evaluation of the patient with chronic cough AAFP, 2004;69: ,2169 Irwin, Richard S., M.D., and J. Mark Madison, M.D The diagnosis and treatment of Cough NEJM, 2000 Volume 343 number 23 page , NHG standaard Acuut Hoesten NHGStandaard/M78_svk.htm