Reader Ketenzorg en Zorginkoop ACADEMIE
ACADEMIE CONSULT WEB Over PGOsupport PGOsupport is een onafhankelijke netwerkorganisatie, die haar diensten aanbiedt aan alle pgo-organisaties. PGOsupport is hèt bureau voor versterking van pgo-organisaties en levert ondersteuning op maat. In onze ondersteuning zijn wij dienstverlenend, deskundig, betrouwbaar, laagdrempelig, snel en tijdig. PGOsupport biedt de pgo-organisaties drie diensten aan: PGOacademie, PGOconsult en PGOweb. Met deze diensten willen wij de kennis die in het pgo-veld aanwezig is zichtbaar maken en de uitwisseling van deze kennis stimuleren. PGOsupport is de spin in het web die ondersteunt, versterkt en verbindt. ACADEMIE CONSULT WEB
Reader Ketenzorg en Zorginkoop Reader ACADEMIE
2 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Locatie: Organisatie: Samenstelling: Vergader- en cursusruimte PGOsupport Churchilllaan 11, (17e verdieping) 3527 GV Utrecht Tel. 030-2916691 PGOsupport Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht Tel. 030-2916691 secretariaat@pgosupport.nl de Veghte (020 462 6699); Begeleidster Marloes Merkus, Programma Manager Annieck Martens
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 3 Inhoud 1. Inleiding en leeswijzer 5 2. De patiënt als gezagvoerder 9 3. Zorginkoop heeft de toekomst 12 4. Uitbreiding integrale bekostiging ketenzorg 25 5. Koester eerstelijnszorg 31 6. Het is de hoogste tijd voor een Deltaplan in de zorg 39 7. Interview met Rien Meijerink - Het gaat me om de gezondheidswinst 43 8. Sturing door patiënten zelf 51 - Patiënten verbeteren de zorg - Stiefkindje zorginkoop - Alle informatie om mijn gezondheid te managen
4 Reader Ketenzorg en Zorginkoop
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 5 1 Inleiding en leeswijzer Het lijkt wellicht simpel. Patiëntenorganisaties geven aan wat zorgverzekeraars bij zorgaanbieders zouden moeten inkopen, en zorgverzekeraars kopen deze gewenste zorg in want hun verzekerden zijn potentiële patiënten. Patiëntenorganisaties zouden in staat moeten worden gesteld de werkelijk geleverde zorg goed te monitoren zodat ze die input weer kunnen inbrengen in het zorginkoopproces. In de praktijk blijkt het toch allemaal veel ingewikkelder. Zo wordt bijvoorbeeld de gewenste begeleiding/zorg gefinancierd vanuit 3 wetten: de Wet Maatschappelijke Ondersteuning die door de gemeentes wordt uitgevoerd, de AWBZ door de zorgkantoren en de ZVW (ZorgVerzekeringsWet) door de zorgverzekeraars. De gemeentes hebben wellicht nog de meeste speelruimte om te bepalen welke ondersteuning ze inkopen, maar wel het kleinste budget. Voor de zorgkantoren en de zorgverzekeraars is de speelruimte aardig beperkt. In de genoemde wetten is in meer of mindere mate tamelijk gedetailleerd vastgelegd welke zorg ingekocht mag worden en bij wie. Wat zijn dan de mogelijkheden voor patiëntenorganisaties om invloed uit te oefenen op het zorginkoopbeleid? Lukt het hen om goed de praktijk te monitoren? Is de huidige dynamiek naar meer integrale ketenzorg een goede ontwikkeling vanuit patiëntenperspectief? Hoe kan het beter? Hoe kunnen aanbieders en patiëntenorganisaties partners worden in die verbeteracties? Hoe doe je dat in een regio waar de aanbieders en verzekeraar met zorgbelang afspraken heeft gemaakt? In de 3 daagse cursus hopen we meer antwoord te krijgen op deze vragen, en meer gezamenlijkheid te ontwikkelen om met elkaar meer invloed aan te kunnen wenden. Bij zorginkoop gaat het om kwaliteit en prijs. Hoe weten zorginkopers wat er ingekocht moet worden en welke kwaliteit het heeft? Hoe laten zij zich voeden/sturen vanuit het patiëntenperspectief? Hoe stel je de kwaliteit vast? En hoeveel mag het kosten? Goedkoop is vaak duurkoop; geldt dat ook voor zorg en ondersteuning?
6 Reader Ketenzorg en Zorginkoop
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 7 Bij de Keten DBC / integrale bekostiging gaat het vaak om een langlopend traject waar vele disciplines een rol spelen en waar een prijs voor de gemiddelde patiënt wordt afgesproken. Er bestaat geen gemiddelde patiënt, hoe kunnen we bewaken dat de wensen van de individuele patiënt toch gehoor krijgen? Hoe zit het met de comorbide patiënten? Ketenzorg wordt ingekocht op basis van de zorgstandaarden. Die zien er vaak inhoudelijk goed uit, maar we weten dat de praktijk nogal eens te wensen overlaat. Bijvoorbeeld de aandacht voor preventie in de standaard is vaak groter dan dat er in werkelijkheid geleverd wordt. Hoe kunnen we zorgen dat de werkelijke zorg verbetert en er meer daadwerkelijk de zorgstandaard wordt gehanteerd? Daarnaast gaat het bij ketenzorg vaak om grote groepen chronisch patiënten, terwijl nog geen 10 % lid is van een patiëntenvereniging. Hoe kunnen we zorgen dat we toch de doelgroep op een goede wijze vertegenwoordigen en bereiken dat we door de schaalgrootte meer macht mobiliseren? Gebruik van nieuwe media? De reader heeft vanzelfsprekend allesbehalve de pretentie om volledig te zijn. Voor de liefhebbers van achtergronden biedt het wellicht een verdiepingsmogelijkheid. Veel plezier en succes met de cursus. Marloes Merkus, de Veghte Academie
8 Effectief Vrijwilligersmanagement Reader Ketenzorg van ouderenorganisaties en Zorginkoop
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 9 2 De patiënt als gezagvoerder Het karakter van de patiënt verandert. Al vanaf de jaren 60 is er een toename van zelfbewustzijn van patiënten zichtbaar. In de laatste decennia is deze ontwikkeling door gebruik van nieuwe media versneld. In de zorg wordt veel geautomatiseerd: Transparante gegevens, zoals sterftecijfers van ziekenhuizen of Elektronische Patiëntendossiers zijn beschikbaar en uitwisselbaar, instellingen bieden een website waar patiënten een afspraak met hun zorgverlener digitaal kunnen plannen of online een opnameformulier kunnen invullen. Daarnaast is een grote groep patiënten op zoek naar meer; zij zoeken informatie over gezondheid en ziekte op internet en wisselen ook informatie uit met lotgenoten. Kortom; de patiënt heeft in technische (en overigens ook in juridische) zin alle mogelijkheden om de regie over zijn zorg te nemen. In de praktijk is dit vaak nog niet het geval. Dit rapport benadrukt het belang van de verschillende fasen van gezondheid die een burger doorloopt. Zorgverleners, zorgverzekeraars en beleidsmakers moeten zich ervan bewust zijn dat de patiënt in deze verschillende fasen op een andere manier zorg beleeft. De patiënt gaat dan ook op een andere manier om met eigen regie. Zo is bekend dat er emoties spelen bij patiënten op het moment dat ze onbeduidende klachten hebben en op internet in het woud van informatie gaan googelen. Ook op het moment dat een diagnose wordt gesteld, overmannen emoties de rationaliteit van de patiënt. Vaak nemen zorgverleners daarom aan dat de patiënt niet de vaardigheden heeft om zijn eigen regie te voeren. Uitgaande van de verschillende fasen van gezondheid, waarin emoties maar in bepaalde fasen een rol spelen, weerlegt de auteur deze aanname. Het onderstaande schematische overzicht geeft de fasen van gezondheid schematisch weer. Wanneer de patiënt klachten krijgt, gaat hij zelf al googelen Omgekeerde informatieasymmetrie: kennisniveau patiënt overstijgt zorgverlener bij chroniciteit Informatiebereidheid Theoretisch kennisniveau zorgverlener Preventie Klachten Diagnose Behandeling Nazorg / Chroniciteit Fasen van gezondheid Klassieke informatieasymmetrie: Patiënt heeft hulp nodig bij verwerken gegevens
10 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Uiteraard zal de zorgverlener aandacht moeten hebben voor de fase waarop de patiënt niet in staat is om rationeel te handelen; het moment waarop de diagnose wordt gesteld en emoties als angst, stress en onzekerheid de patiënt overmannen. Maar dit geldt niet voor het hele beloop van zijn gezondheid en ziekte. Vooral de preventiefase en chroniciteit of nazorg van een ziekte, zijn de fasen waarin de patiënt juist wel perfect is staat is om zijn eigen regie te voeren. Hij beschikt, dankzij nieuwe media en ICT, over de informatie die een noodzakelijke voorwaarde is voor het behalen van het juiste kennisniveau. De patiënt kent daarnaast zijn eigen ziekte en zijn ervaringen met medicatie en behandelingen en is daardoor ervaringsdeskundige van zijn specifieke aandoening. Dit maakt dat het zelfs mogelijk is dat de patiënt beter dan zijn zorgverlener is geïnformeerd over zijn ziekte. De zorgverlener zal in zijn dienstverleningsmodel rekening houden met de beschreven fasen; hij heeft vanaf nu twee verschillende soorten patiënten voor zich. Het wegnemen van ongerustheid blijft een heel belangrijke taak van de zorgverlener in de fasen waarin emoties de rationaliteit van de patiënt overmannen. Daarnaast moet hij voor de patiënt die zelf de regie neemt, open en transparant gaan handelen. Hij krijgt in dit proces een andere rol. Hij coacht de patiënt in zijn zoektocht naar de voor hem relevante informatie. Deze verandering brengt enkele knelpunten voor zorgverleners met zich mee; het huidige financieringsmodel in de zorg is hierop onder andere (nog) niet ingericht; daarnaast worstelen zorgverleners met de nieuwe rol van coach en de vaardigheden die deze rol van de zorgverlener eisen.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 11 Enkele aanbevelingen die wij aan beleidsmakers, opleidinginstituten, zorgverzekeraars en bestuurders van zorginstellingen doen, zijn de volgende: Investeer in het nieuwe patiëntbeeld bij zorgverleners. In de opleiding tot zorgverlener, evenals in nascholingstrajecten zal meer aandacht moeten zijn voor de verschillende fasen van gezondheid van de patiënt en de verschillende rollen die de zorgverlener of een andere dienstverlener hierbij heeft. Ondersteun het verder ontwikkelen van coachende vaardigheden van zorgverleners. In de opleiding tot zorgverlener zal er meer aandacht moeten zijn voor de ontwikkeling van deze competentie dan tot nu toe het geval is. Daarnaast moeten in de praktijk werkzame artsen, de voorwaarde creëren voor jonge professionals om de verworven competenties in de praktijk te brengen. Het behoort tot de taak van de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht van zorginstellingen om deze werkwijze als onderdeel van de bedrijfsstrategie te maken en op naleving toe te zien. Beloon zorgverleners die aan het begin van het traject investeren in de patiënt om hem te begeleiden bij het nemen van regie. En flexibiliseer tijd per consult, waardoor in vroege fasen van ziekte meer tijd door de zorgverlener kan worden besteed aan de patiënt om hem te begeleiden zelf regie te nemen. Dit behoort tot de taak van zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit. Beloon ook zorgverleners die de makkelijke patiënten op afstand zorg verlenen door meer tijd te geven om te investeren in de moeilijk te genezen patiënt. Ook dit is de taak van de zorgverzekeraars. Formuleer duidelijke afspraken over verantwoordelijkheden van de zorgverlener en de patiënt bij het verleggen van de regie naar de patiënt. Hier ligt een taak van beleidsmakers. Ook jurisprudentie kan hierbij helpen. Stimuleer het gebruik van ICT, health 2.0, het elektronisch patiënten dossier (EPD) en persoonlijke gezondheidsdossier (PGD) door zorgverleners. Het is de taak van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van zorginstellingen om er zorg voor te dragen dat deze werkwijze onderdeel wordt van de bedrijfsstrategie van de instelling en ook daadwerkelijk in de praktijk wordt gebracht.
12 Reader Ketenzorg en Zorginkoop
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 13 3 Zorginkoop heeft de toekomst In het nieuwe zorgstelsel heeft de zorginkoop nog meer dan voorheen een centrale rol in het sturen op het realiseren van de maatschappelijke doelstellingen van de zorg: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Dit betekent dan ook dat de zorgverzekeraar, als zorginkopende organisatie, een uiterst belangrijke taak heeft in het nieuwe stelsel in relatie tot het borgen van de publieke belangen. De zorginkoop staat als gevolg hiervan onder hoge druk, mede omdat de maatschappelijke doelstellingen nog onvoldoende worden gerealiseerd. Dat laatste is op zich niet vreemd. De zorginkoop als professioneel uitgevoerde activiteit is nog maar recent van start gegaan en het vakgebied staat dus nog in de kinderschoenen. Als instrument voor sturing en beheersing van de kwaliteit, toegankelijkheid en kosten van de zorg, kan het bovendien niet anders dan dat effecten van de zorginkoop pas op wat langere termijn in volle omvang zichtbaar worden. Dat heeft vooral te maken met de kenmerken van de zorg als product (complex, gevoelig richting klanten), de zorgmarkt (vraag en aanbod) en de positie van de zorginkoop in een zeer complex systeem, dat snelle veranderingen uiterst moeilijk maakt. Toch is er ook reden voor serieuze zorg. Er moet voortgang met de zorginkoop worden geboekt om de stelselwijziging te laten slagen. Ondanks dat er zeer vele goede initiatieven in de zorg(inkoop) worden ontplooid, zijn er verschillende knelpunten en ontwikkelingen te benoemen die de slaagkans van de zorginkoop in relatie tot de publieke belangen bedreigen. Verschillende knelpunten en ontwikkelingen bedreigen de slaagkans van de zorginkoop Imagoprobleem van de zorgverzekeraar Het imagoprobleem van de zorgverzekeraar en de zorginkoop is een belangrijke belemmering voor een goede werking en ontwikkeling van de zorginkoop. Alle betrokken partijen zijn hier debet aan. Zorgverzekeraars focussen vooral op het verkrijgen van zoveel als mogelijk verzekerden, en daarbinnen op de premiestelling en de service (tijdigheid van betaling, wachttijden van callcenters, keuzevrijheid van zorgaanbieder, etc.). De vereenzelviging van de rol van de zorgverzekeraar met de financiële aspecten van de zorginkoop verklaart tevens voor een belangrijk deel het wantrouwen van de zorgaanbieder richting de zorgverzekeraar en daarmee de slechte naam van de zorginkoop. De klant ziet de zorgverzekeraar vooral als betaler en polisverkoper, en focust dan ook tot heden in de keuze tussen zorgverzekeraars op service en premiestelling. De zorginkoop wordt nog onvoldoende professioneel uitgevoerd Belangrijk knelpunt voor succesvolle zorginkoop is dat de zorginkoop nog onvoldoende professioneel wordt uitgevoerd. De meest zorgelijke conclusie voor de toekomstige ontwikkeling van de zorginkoop is dat de formatieve omvang van de zorginkoopfunctie bij zorgverzekeraars (en zorgkantoren) niet aansluit bij het belang en de noodzaak van professioneel inkopen, en er weinig tekenen zijn dat hieraan actief iets wordt gedaan. Gegeven de omvang van de in te kopen zorg, zou op basis van gangbare kengetallen in de inkoop het aantal zorginkopers in Nederland tussen 2.500 en 6.250 moeten liggen, terwijl dit aantal eerder in de orde van 500 personen is. In de afgelopen jaren is deze formatieve omvang eerder afgenomen dan toegenomen onder de druk van kostenbeheersing.
14 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Daarnaast kunnen kennis en expertise moeilijk worden vastgehouden door een relatief groot personeel verloop (veel switchen van ervaren inkopers tussen verzekeraars in combinatie met de uitstroom naar zorgaanbieders). Bovendien zijn de (zorg) inkoopcompetenties gemiddeld genomen nog niet voldoende ontwikkeld. Het brede scala aan beschikbare inkoopinstrumenten wordt nog beperkt toegepast. Trainingen worden niet voldoende opgevolgd door adequate toepassing en doorontwikkeling van het geleerde, terwijl ook basisvaardigheden deels ontbreken. In vergelijking met andere sectoren, bevindt de zorginkoop zich nog in de eerste fasen van ontwikkeling. De sterke focus op marktaandeel bij zorgverzekeraars heeft gunstige en ongunstige effecten, die bedreigend zijn voor de zorginkoop. Een groot marktaandeel geeft een aantal belangrijke voordelen voor de bedrijfsvoering, zoals de mogelijkheid van cross selling (als de zorgverzekeraar onderdeel is van een brede verzekeringsen/of bankorganisatie) en natuurlijk een grotere inkoopmacht. Het risico is een te dominante rol van de commerciële afdelingen ( verkoop ) in de besluitvorming bij zorgverzekeraars. De hefboom van reductie van schadelast (door zorginkoop) is in financiële zin veel groter dan de inkomsten van meer verzekerden. Bovendien houden actuariële berekeningen geen rekening met de lokale verschillen in inkoopresultaat, waardoor collectieve contracten achteraf minder interessant blijken te zijn, dan vooraf verondersteld. De conclusie is dan ook dat zorgverzekeraars veel meer dan nu gewoon integrale afwegingen moeten maken bij business cases, dat wil zeggen dat zowel verkoop- als inkoopeffecten moeten worden meegenomen in beslissingen.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 15 Daarnaast is de strategische inkoop bij de zorgverzekeraar onderontwikkeld. Onder strategische inkoop verstaan wij in dit verband de activiteiten die betrekking hebben op het aanbrengen van een logisch verband tussen de strategie van de onderneming en de inkoopstrategieën per zorgsegment. De ervaring leert dat het voor de zorginkoopteams uitermate lastig is om een brug te slaan tussen de (vaak in meer algemene termen geformuleerde) doelstellingen van de organisatie (missie, visie, strategie) die door de Raad van Bestuur (RvB) worden uitgedragen en de zorginkoop voor het eigen segment. Een van de redenen is dat de doelstellingen en het (inkoop) beleid erg veel ruimte bieden voor interpretaties, maar ook het gat tussen de RvB en de zorginkoopteams draagt hieraan bij. Dit gat heeft niet zozeer te maken met hiërarchie (zorgverzekeraars zijn relatief platte organisaties met relatief laag-drempelig management), maar de zorginkoopteams missen veelal overzicht, competenties en beschikbare informatie om strategische afwegingen te kunnen maken en de RvB te challengen op de gemaakte keuzes. Wat verder nog als een belemmering moet worden genoemd is het verschil tussen de perceptie bij de RvB over hoe de zorginkoop in de eigen organisatie plaatsvindt, en de werkelijkheid van de uitvoering. Planvorming is écht iets anders dan de werkelijkheid. Met name ook het beschikbaar maken en bijeenbrengen van geaggregeerde informatie voor het nemen van strategische beslissingen is een knelpunt. Het in de zorginkoop goed gebruiken van de toch rijkelijk beschikbare informatie (uit eigen systemen en openbare bronnen) is in ieder geval een knelpunt. Besluiten vinden dan ook nog teveel plaats op basis van papegaaigedrag, onvolledige informatie en buikgevoel. Het stelsel sluit nog te weinig aan op een inkoopmodel Om kwalitatief hoogwaardige zorg te kunnen inkopen, moeten verzekeraars objectieve informatie hebben over de kwaliteit van het aanbod. En effectieve sturing vereist dat ook verzekerden en huisartsen (de poortwachters) over die informatie beschikken. Op dit moment is er ondanks alle hoopgevende initiatieven nog te weinig informatie beschikbaar en is de transparantie te beperkt voor goede zorginkoop: - Medisch-inhoudelijke kwaliteitsinformatie geeft te beperkt inzicht; - Patiëntervaringen komen steeds meer beschikbaar, maar nog voor een klein aantal aandoeningen en sectoren; - Wachttijden zijn alleen nog beschikbaar binnen de medisch-specialistische zorg; - Kostprijsinformatie is er niet en die zou er in een imperfecte markt meer moeten zijn. Voor elke verstrekking heeft de overheid bepaald wat de definitie moet zijn van het product. Dat staat innovatie en afspraken over clusters van producten, preventie, ketenafspraken en outputgestuurde financiering ( pay for performance ) veelal in de weg.
16 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Ook de vorm van financiering is door de overheid vastgelegd, veelal met vaste prijzen. Hoewel de financiering-systematiek per verstrekking verschilt, is er een algemene lijn in te herkennen. Het systeem bestaat altijd uit een vorm van productievergoeding, soms in combinatie met een vaste component voor de vaste kosten. Hoe meer producten de aanbieder levert, hoe meer geld hij ontvangt. In combinatie met een systeem waarin er geen beperkingen zijn met betrekking tot het volume, is kostenbeheersing extreem moeilijk. Zorgaanbieders kunnen hun productie vergroten door hun marktaandeel te vergroten ten koste van andere aanbieders van dezelfde verstrekking en/of door meer patiënten te behandelen, die ofwel op de wachtlijst staan (met als gevolg kortere wachtlijsten) ofwel worden geprikkeld om zorg af te nemen (zogenoemde supplier induced demand ). Ondanks positieve effecten in termen van toegankelijkheid van de zorg, heeft dit neveneffecten die maatschappelijk gezien minder gewenst zijn: - Prikkels tot overbehandeling en te lang doorbehandelen; - Prikkels tot keuze van duurste behandeling of product, waar substitutie mogelijk is. Voorbeeld is het zogenoemde upcoding ; - Belemmering voor substitutie tussen de eerste en tweede lijn. Maatregelen om substitutie te stimuleren kunnen als gevolg hebben dat de totale productie alleen maar toeneemt. Bovenstaande prikkels moeten worden beschouwd als de belangrijkste belemmering voor kostenbeheersing en waarschijnlijk als belangrijkste redenen van de kostenstijgingen in de zorg. Vergrijzing blijkt in dat verband slechts een klein deel van de kostenontwikkelingen te kunnen verklaren. Onderdeel van de Zorgverzekeringswet is het vereveningssysteem. De verevening compenseert de zorgverzekeraar voor een oververtegenwoordiging van slechte risico s en hoge kosten. Het systeem werkt echter belemmerend voor een goede werking van het inkoopmodel. Werkelijke schade van zorgverzekeraars wordt namelijk voor een deel onderling verevend tussen zorgverzekeraars. Dit betekent dat positieve resultaten van zorgverzekeraars voor een deel ten gunste komen van zorgverzekeraars die slechter presteren en andersom. Ten slotte belemmeren brede inspraak en de invloed van koepels (in allerlei vormen) de werking van het inkoopmodel.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 17 Er is een veelheid aan belanghebbenden die in meer of mindere mate de randvoorwaarden van het inkoopmodel bepalen dan wel beïnvloeden, zoals de politiek, brancheorganisaties, patiëntenorganisaties en de overheid. Deze inspraak en invloed komen de werking van het inkoopmodel niet altijd ten goede. Het is bijvoorbeeld de vraag of en op welke wijze belangengroepen een partij moeten zijn in het tot stand komen van een werkbare en uitvoerbare bekostigingssystematiek voor de gezondheidszorg, waarbij moeizame compromissen en hybride modellen vaak de uitkomst zijn. Maar ook tussentijdse wijzigingen in het te verzekeren pakket of beleidswijzigingen die worden ingevoerd als zorgverzekeraars en zorgaanbieders al bezig zijn met het afsluiten van de contracten, maken een transitie naar een inkoopmodel complexer dan nodig, leiden het af van de werkelijke doelstellingen en werken demotiverend voor alle betrokken partijen. Aanbevelingen voor een zorginkoop met toekomstperspectief Bovenstaande knelpunten en ontwikkelingen geven de noodzaak aan om actie te ondernemen. Daarop wordt hieronder ingegaan. Alle betrokken partijen moeten hun verantwoordelijkheid nemen Zorginkoop is een zaak voor alle betrokken partijen, in het besef dat zorginkoop hét instrument is tot het realiseren van de maatschappelijke doelstellingen. Belangrijkste randvoorwaarde is daarbij dat de zorgverzekeraar door alle partijen wordt beschouwd als logische vertegenwoordiger en belangenbehartiger van de klant in de zorginkoop. Begrip voor deze positie van alle partijen is noodzakelijk.
18 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Zorgverzekeraars moeten zich daartoe dan (nog) meer profileren als vertegenwoordiger van de klant/patiënt en ook daarnaar handelen, bijvoorbeeld door actieve deelname aan de uitvoering van klantbehoefte-, -tevredenheids- en -ervaringsonderzoeken. Hierdoor kan de klant een plek krijgen in de zorginkoop. Zorgverzekeraars zullen moeten laten zien wat de zorgverzekeraar voor de klant betekent op het terrein van inkoop, kwaliteit, kosten en preventie. Meer dan nu het geval is moet worden opgetrokken met patiëntenorganisaties en de verzekerden, mede om de oprechte bedoelingen ten aanzien van de vertegenwoordiging te laten zien. De zuivere schadeverzekeraar zal in dat geval geen of een beperkte plek krijgen in de markt. De overheid en de politiek moeten ondersteunend werken om mythes over zorginkoop de wereld uit te helpen door helder te communiceren (ook politiek). Zorginkoop moet worden uitgedragen als hét instrument voor de toekomst; concurrentiestelling, inkoop en aanbesteden staan niet haaks op het realiseren van maatschappelijke doelstellingen, maar zijn veeleer instrumenten om deze doelstellingen te realiseren, mits deze instrumenten goed en verantwoord worden ingezet. Ook moet de overheid zich meer verdiepen in de kenmerken van de zorginkoop en daarop het eigen handelen afstemmen. Een voorbeeld is het waarborgen dat beleidsmaatregelen worden genomen en gecommuniceerd op een moment dat de zorgverzekeraar de effecten nog tijdig kan meenemen in de te hanteren inkoopstrategie en polisvoorwaarden, dat wil zeggen in de eerste maanden van een kalenderjaar (voor het jaar erna). Ook de klant moet goed nadenken over wat de rol van de verzekeraar zou kunnen zijn om de eigen doelstellingen te realiseren. Belangrijk is dat de klant niet kiest voor een pad van marginalisatie van de zorgverzekeraar, maar in plaats daarvan de zorgverzekeraar beschouwt als een zeer belangrijk en nuttig verlengstuk en vertegenwoordiger van de klant richting de zorgaanbieder.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 19 Zorgverzekeraars wordt aanbevolen om meer te investeren in de zorginkoopfunctie Zorginkoop kan uitsluitend succesvol zijn als er voor de (zorg)inkoper te kiezen valt. Dat wil zeggen dat er keuze is uit meerdere aanbieders en dat er verschillen zijn tussen aanbieders in productaanbod, prijs, kwaliteit, enzovoort. Een andere randvoorwaarde is dat de (zorg)inkoper aantrekkelijk moet zijn voor de aanbieders. Op vrijwel al deze dimensies moet worden geconstateerd dat er tekortkomingen zijn. De zorgverzekeraar kan een cruciale rol spelen in het mitigeren van deze tekortkomingen, door het inzetten van inkoopinstrumenten als: - Selectief of gedifferentieerd contracteren; - Het toepassen van enkele basisstrategieën uit de inkoop, zoals alternatieven creëren, standaardiseren; - Het nadenken over slimme definities van het in te kopen product. Wat wordt er ingekocht? Bij wie wordt er ingekocht? Voorbeelden zijn een nauwere samenwerking van de zorgverzekeraar met de eerstelijnszorg (verwijsfunctie) om interessant te worden voor de tweedelijnszorg, maar ook het gescheiden inkopen van faciliteit en behandeling ( van warenhuis naar winkelcentrum ); - Demand management, waaronder preventie, harde en zachte klantsturing ( guiding, navigatie), voorkomen van rework ; - Actief leveranciersmanagement en afrekenen (prestatiemeting). Hoewel dit eenvoudig lijkt, vraagt dit een forse investering in de capaciteit en kwaliteit van de zorginkooporganisatie. Zorgverzekeraars moeten hun formatie uitbreiden met hooggekwalificeerde zorginkopers. De omvang van het aantal zorginkopers dient meer aan te sluiten bij het belang en de omvang van het in te kopen segment. In de komende jaren mag bovendien een verdere professionalisering en ontwikkeling van de zorginkoop worden verwacht, waarbij bijvoorbeeld bovenstaande inkoopinstrumenten maximaal moeten worden ingevuld. Het aantal medewerkers moet dan navenant nog extra meegroeien. Het precieze aantal medewerkers vraagt een gedetailleerde analyse, maar zeker moet gedacht worden aan een verdubbeling van het aantal medewerkers in zorginkoop. De precieze status ten aanzien van de professionaliteit van de zorginkooporganisatie (kwalitatief, kwantitatief, personeel) is zeer bepalend voor de kansen van de zorgverzekeraar om in de toekomst een serieuze speler te worden op de zorginkoopmarkt. Op dit moment is deze status bij het management van zorgverzekeraars hooguit bekend als een kwalitatief beeld op basis van eigen ervaringen en buikgevoel. Binnen het inkoopvakgebied zijn er professional assessments ontwikkeld die de kwaliteit van de zorginkooporganisatie inzichtelijk kunnen maken en verbeterpunten definiëren. Ook kunnen de zorginkopers een specifiek assessment ondergaan om vast te stellen of zij beschikken over de juiste vaardigheden en competenties.
20 Reader Ketenzorg en Zorginkoop De competenties van de zorginkopers kunnen en moeten verder ontwikkeld en verbeterd worden. Vooral op het terrein van de inkoopvaktechniek is er bij zorginkopers nog veel winst te behalen. Alleen een training/opleiding is niet voldoende. Ervaring leert dat opleiding het beste gecombineerd kan worden met veel praktijkoefening en toepassing (action learning). Ten slotte is het van belang om zorginkopers vaardigheden bij te brengen of verder te ontwikkelen die van belang zijn voor zorginkoop. Hierbij kan in ieder geval gedacht worden aan proactief en commercieel denken en handelen, strategisch denken, prioriteitstelling van de eigen werkzaamheden en onderhandelingstechnieken. Komend vanuit een situatie waarbij de afwijkende kenmerken van de zorg(inkoop) ten opzichte van andere sectoren mythische proporties hebben gekregen, moet er in toenemende mate worden gekeken naar de ontwikkelingen op inkoopgebied binnen die andere sectoren. Zeker is dat deze ten aanzien van de professionaliteit van de inkoop ver vooruit lopen op de zorginkoop. Potentieel interessante onderwerpen zijn daarbij het inkopen door te sturen op maximale bezettingsgraad (asset utilisation), investeren op het uitbreiden van de kennis van de vraag/behoefte, standaardisatie, sourcen van capabilities (het selecteren van leveranciers, niet om de producten die ze verkopen, maar om de knowhow (vaak technologie) die ze in huis hebben) en het uitbesteden van de inkoop. De zorgverzekeraars wordt aanbevolen om veel meer dan nu het geval is gebruik te maken van de beschikbare informatie ten behoeve van de zorginkoop ( procurement intelligence ). Deze informatie heeft betrekking op: - De zorgsegmenten in termen van marktstructuur, financiën, etc. Zorginkopers moeten deze verzamelen, ordenen, structureren en vastleggen in factbooks ; - De klant, wat betreft demografische kenmerken, ontwikkelingen en klantbehoeften; - De schadelast. Schadelastprognoses en -beheersing kunnen veel beter door gebruik te maken van alle beschikbare informatie en door het uitvoeren van betere analyses. De praktijk leert dat op dit punt, tegen de verwachtingen van de zorgverzekeraars zelf in (als gevolg van de toch al behoorlijke focus op kostenbeheersing), veel winst is te behalen. In het huidige veld van de gezondheidszorg wordt al zichtbaar dat er meer differentiatie zal ontstaan tussen zorgaanbieders. Zorgaanbieders zullen zich verder gaan specialiseren en zullen zich sterker gaan profileren. Door de toenemende transparantie worden kwaliteitsverschillen zichtbaar. Ook komen er verschillen naar voren in de mate waarin de dienstverlening van de zorgaanbieders aansluiten bij de doelstellingen van de verzekeraar of de strategische richtingen helpen ondersteunen. Deze differentiatie moet zich bij de zorgverzekeraar vertalen in gedifferentieerd leveranciersmanagement (SRM). Wij bevelen zorgverzekeraars aan om relatiebeheer uit te werken dat recht doet aan de verschillen tussen zorgaanbieders in de mate waarin zij van belang zijn voor de zorginkoop, de geleverde kwaliteit en de kosten.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 21 Zorgverzekeraars kunnen in overweging nemen om een Corporate Procurement Office (CPO) in te richten om de vertaling van de strategische doelen van de zorgverzekeraar naar de zorg-inkoop vorm te geven. Deze CPO wordt opgehangen tussen Raad van Bestuur en de inkoopsegmenten en vervult de functie van de strategische denktank voor zorginkoop, waarbij creativiteit en innovatie volop ruimte moeten krijgen. Niet alleen wordt hier input gegeven voor de inkoopstrategie en doelstellingen per segment, maar ook worden daar de afwegingen over de segmenten heen gemaakt, zoals hoe om te gaan met ketenzorg, disease management en health management. De overheid moet zich meer verdiepen in de zorginkoop om het stelsel beter te laten aansluiten op een inkoopmodel De overheid legt in haar huidige beleid een grote focus op de positie van de klant en transparantie voor de klant. Op zichzelf is dat een goede ontwikkeling, maar opgepast moet worden dat het invullen van de randvoorwaarden voor de zorgverzekeraar te weinig aandacht krijgt. De werkelijke inkoopmacht in het huidige systeem komt immers van de zorgverzekeraar. Om het inkoopmodel (sneller) succesvol te laten zijn, dient de overheid transparantie van kwaliteit van de zorg af te dwingen bij zorgaanbieders. Wij bevelen de overheid verder aan het huidige financieringssysteem kritisch tegen het licht te houden op de volgende punten: - vergroten van financiële risico s bij de zorgverzekeraar; - tegengaan van prikkels tot productie door zorgaanbieders; - vereenvoudigen van het DBC-systeem: 30.000 producten in een catalogus zijn niet serieus in te kopen.
22 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Een kritische blik, maar met begrip voor de betrokken partijen De conclusie is dat een kritische blik op de huidige situatie rond de zorginkoop op zijn plaats is. Er zijn verbeterpunten voor alle betrokken partijen: zorginkoop is niet alleen een zaak voor de zorgverzekeraars. Alle partijen zijn onderdeel van dit uitermate complexe systeem, waarin nog geen sprake is van een echte markt. Vooral de zorgverzekeraar heeft het veelal zwaar te verduren in de beeldvorming en ook deze achtergrondstudie identificeert een groot aantal verbeterpunten voor de zorgverzekeraar. Deze kan de zorginkoop inderdaad beter uitvoeren dan nu het geval is, mits het besef komt bij het management dat professionele zorginkoop vraagt om investeringen in (de organisatie van) de zorginkoop in plaats van (verdere) reductie van de beheerskosten. De overheid kan in het stellen van de noodzakelijke randvoorwaarden voor de zorginkoop een actieve, stimulerende rol spelen door zich meer bewust te zijn van het belang van de zorginkoop, de rol van de zorgverzekeraar daarin en het uitdragen daarvan, zowel richting burgers (klanten) als zorgaanbieders. Ten slotte, mede in relatie tot dit laatste punt, zorgverzekeraars en zorginkopers verdienen meer respect voor hun belangrijke rol, initiatieven en inzet. Zorgverzekeraars werken al jarenlang zeer actief en serieus aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg in Nederland voor al die mensen die deze zorg zo hard nodig hebben. Dat zien wij dagelijks van dichtbij; het wordt tijd dat dit beeld meer dan nu het geval is door alle partijen onder ogen wordt gezien.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 23
24 Reader Ketenzorg en Zorginkoop
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 25 4 Uitvoeringstoets Uitbreiding integrale bekostiging ketenzorg Verruiming grenzen en soorten ketens Samenvatting Op 1 april 2009 heeft de NZa een visie uitgebracht over functionele bekostiging van vier niet-complexe chronische zorgvormen: diabeteszorg, COPD-zorg, cardiovasculair risicomanagement en zorg voor hartfalen. Hierin adviseert de NZa de Minister van VWS functionele bekostiging in te voeren voor diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement per 1 januari 2010. De NZa heeft vervolgens, op aanwijzing van de Minister van VWS, beleidsregels opgesteld om de bekostiging van samenhangende zorg rondom de zorgvraag van de patiënt mogelijk maken. Zorgaanbieders kunnen hierdoor per 1 januari 2010 een integraal tarief declareren voor de chronische zorgvormen diabetes mellitus type 2 en cardiovasculair risicomanagement. De Minister heeft daarnaast aangegeven dat zodra voor de aandoeningen COPD en hartfalen zorgstandaarden zijn vastgesteld, hij door middel van een vervolgaanwijzing de NZa zal vragen ook daarvoor prestatiebeschrijvingen op te stellen. De verwachting is dat voor COPD de zorgstandaard medio 2010 gereed is, die voor hartfalen spoedig daarna. In deze uitvoeringstoets worden twee onderwerpen onderzocht. In de eerste plaats wordt bekeken of de huidige vorm van integrale bekostiging van ketenzorg per 1 januari 2011 uitgebreid kan worden met de functies verpleging, diagnostiek, farmacie en hulpmiddelen. Daarnaast onderzoekt de NZa in hoeverre de ketenbekostiging uitgebreid kan worden naar nieuwe ketens per 1 januari 2011. Uitbreiding ketens met nieuwe functies Ten aanzien van het toevoegen van nieuwe functies aan de huidige ketenprestaties heeft de NZa een toetsingskader gehanteerd waarlangs functies verpleging, diagnostiek, farmacie en hulpmiddelen zijn gelegd. Dit kader volgt de drie publieke belangen waar de NZa op toeziet: borging van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid voor de consument. Daarnaast speelt ook de uitvoerbaarheid een belangrijke rol bij de afweging of toevoeging mogelijk is. Op grond van haar analyse concludeert de NZa dat verpleging opgenomen kan worden in de keten per 1 januari 2011, als aan de volgende voorwaarden is voldaan: opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg; borging betaalbaarheid ten aanzien van de zorgzwaarte; oplossing voor de problematiek van de schotten AWBZ/Zvw; wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast de introductie van een eigen betaaltitel met bijbehorende taakomschrijving voor verpleging.
26 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Nadrukkelijk wordt hierbij opgemerkt dat de schottenprobleem tussen de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en de Zvw (Zorgverzekeringswet) een ingewikkeld vraagstuk is, dat moet worden opgelost door VWS en het CVZ, alvorens verpleging opgenomen kan worden in de keten. Op grond van haar analyse concludeert de NZa daarnaast dat ook diagnostiek per 1 januari 2011 opgenomen kan worden in de integrale bekostiging van ketenzorg, als aan de volgende voorwaarden is voldaan: opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg; wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast het vinden van een oplossing voor oneerlijke concurrentie door het ongelijke speelveld tussen huisartsenlaboratoria en ziekenhuislaboratoria. Op grond van haar analyse concludeert de NZa daarnaast dat ook farmacie per 1 januari 2011 opgenomen kan worden in de integrale bekostiging van ketenzorg, als aan de volgende voorwaarden is voldaan: opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg; borging betaalbaarheid ten aanzien van de materiaalkosten (geneesmiddelen), bijvoorbeeld door een boekhoudkundige scheiding tussen materiaalkosten en farmaceutische zorg; aansluiting bij nieuwe prestaties farmaceutische zorg per 1 januari 2011; om ketenzorg ook op de lange termijn betaalbaar te houden, is het wenselijk de ketenzorg niet uit te sluiten van het eigen risico. Op grond van haar analyse concludeert de NZa tot slot dat hulpmiddelen per 1 januari 2011 niet opgenomen kunnen worden in de integrale bekostiging van ketenzorg. De belangrijkste reden hiervoor is dat de NZa heeft geen aanwijzingen heeft aan de eerste voorwaarde, opname in de zorgstandaard, tijdig kan worden voldaan. De randvoorwaarden voor opname van hulpmiddelen in de integrale bekostiging van ketenzorg zijn: opname in de door eerste- en tweedelijns zorgaanbieders geaccepteerde en door patiëntenverenigingen gelegitimeerde zorgstandaard behorende bij de betreffende vorm van ketenzorg; borging betaalbaarheid ten aanzien van de materiaalkosten; om ketenzorg ook op de lange termijn betaalbaar te houden, is het wenselijk de ketenzorg niet uit te sluiten van het eigen risico.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 27 Nieuwe ketens Om het tweede onderwerp, uitbreiding ketenbekostiging met nieuwe ketens, te analyseren heeft de NZa gebruik gemaakt van een afwegingskader bestaande uit een drietal zeven. Eerste zeef Bij toepassing van de eerste zeef is gekeken naar de ketens waarvoor invoering van integrale bekostiging meerwaarde heeft. Gebruikte criteria hierbij zijn de relatieve omvang van de aandoening (in termen van ziektelast, patiëntenaantallen en kosten), aanwezigheid van multidisciplinaire zorgverlening, te behalen kwaliteits- en/of doelmatigheidswinst en meerwaarde om de mogelijkheden voor zelfmanagement te vergroten. Na toepassing van deze zeef is de conclusie dat het voor de ketens artrose, astma, CVA, dementie, depressie en obesitas zinvol lijkt om verder te onderzoeken of integrale bekostiging daarvan wenselijk is. Tweede zeef De tweede zeef is een toets aan harde randvoorwaarden. De gehanteerde randvoorwaarden zijn: het aanwezig zijn van een zorgstandaard; het zwaartepunt van de zorg ligt in het basispakket Zvw en kan liggen in de eerstelijn; invoering per 1 januari 2011 is uitvoerbaar.
28 Reader Ketenzorg en Zorginkoop De conclusie van deze tweede zeef is dat het voor de onderzochte aandoeningen niet zinvol lijkt om verder te onderzoeken of integrale bekostiging daarvan wenselijk is. Indien wel aan alle randvoorwaarden behorend bij de tweede zeef zou zijn voldaan, dan zou de derde zeef worden toegepast. Deze zeef weegt de voor- en nadelen en de risico s tegen elkaar af om te bepalen of invoering van integrale bekostiging de integrale zorgverlening voor de betreffende keten daadwerkelijk zal bevorderen. De focus hierbij ligt op de effecten op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. De conclusie van deze analyse is dat de NZa adviseert om per 1 januari 2011 geen nieuwe ketens in te voeren, in aanvulling op de in de visie genoemde ketens 1. Hierbij wordt opgemerkt dat er voor nieuwe initiatieven van ketenzorg naar verwachting ook nog voldoende mogelijkheden binnen de huidige bekostiging bestaan. Dit uitstel van nieuwe ketens biedt de mogelijkheid om de voor- en nadelen van integrale bekostiging beter in te schatten op basis van opgedane ervaringen. Een goede monitoring en evaluatie van de huidige invoering is daarvoor van groot belang, net zoals de resultaten van lopende experimenten. 1 De Minister heeft aangegeven dat zodra voor de aandoeningen COPD en hartfalen zorgstandaarden zijn vastgesteld, hij door middel van een vervolgaanwijzing de NZa zal vragen ook daarvoor prestatiebeschrijvingen op te stellen. De verwachting is dat voor COPD de zorgstandaard medio 2010 gereed is, die voor hartfalen spoedig daarna.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 29
30 Reader Ketenzorg en Zorginkoop
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 31 5 Koester eerstelijnszorg Regiefunctie vereist schaalvergroting eerste lijn De eerste lijn moet de regie voeren bij de zorg aan chronisch zieken. Zo wordt hoge kwaliteit tegen de laagste prijs geboden. Wel is noodzakelijk dat eerstelijnshulpverleners zich verenigen, zodat hun positie sterker wordt. Auteurs: Jan Erik de Wildt Geraline Leusink Victor Pop De overheid heeft beheersing van de zorgkosten hoog op de agenda geplaatst. 1 Niet voor niets. Het aantal chronisch zieken neemt de komende decennia toe door vergrijzing en een veranderende leefstijl. 2 3 Daarnaast zullen steeds minder mensen zorg moeten verlenen aan steeds meer patiënten. 4 Tegelijkertijd groeit het besef dat de organisatie van zorg aan chronische patiënten kan worden verbeterd. Beleidsmakers realiseren zich dat de toenemende vraag naar zorg niet alleen kan worden beantwoord door de zorgaanbieders. Ook de patiënt moet hierbij een rol spelen. Deze componenten vormen de basis van een nieuw organisatie en financieringsmodel voor de chronische zorg, samengevat in een driedelig sneeuwpopmodel. Kinderschoenen De basis van de sneeuwpop is zelfmanagement. Het staat voor empowerment van de chronisch zieke. Het stelt de patiënt in staat zijn ziekte beter te managen. 6 Zelfmanagement staat qua organisatie nog in de kinderschoenen. Patiënten worden bijvoorbeeld ondersteund met moderne communicatietechnieken (telecom, internet, telemedicine, health buddy), terwijl de chronisch zieke patiënt gemiddeld ouder is dan 65 jaar en een lagere sociaal-economische status heeft. 7 8 Juist deze groep maakt minder gebruik van de moderne aanbiedingsvormen van zorg. 9 Zelfmanagement draagt substantieel bij aan kostenbeheersing Overheid en zorgverzekeraars stimuleren zelfmanagement nog weinig. Patiënten zijn niet gewend eigen verantwoordelijkheid te nemen en zorgaanbieders op hun beurt zijn nog niet altijd gewend om verantwoordelijkheid bij een patiënt neer te leggen. Verder is het rendement van interventies om structurele gedragsveranderingen bij chronisch zieken te stimuleren nog nauwelijks onderzocht. Wel is duidelijk dat zelfmanagement substantieel bijdraagt aan kostenbeheersing. Drempeloos Het tweede element van het sneeuwpopmodel is de eerstelijnszorg. Zij ondersteunt het zelfmanagement van de chronisch zieke. Denk aan steun bij het stoppen met roken, dieetadvisering, bewegingsprogramma s, het bepalen van meetwaarden en controle van parameters (glucose, bloeddruk). De eerste lijn moet drempelloos toegankelijk zijn op het moment dat zelfmanagement ontoereikend is.
32 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Op organisatiegebied heeft de eerste lijn het afgelopen decennium een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Patiënten bezoeken in toenemende mate gespecialiseerde verpleegkundigen die de patiënten leren om te gaan met hun chronische ziekte en beperkingen in het dagelijks leven. 8 De zorg blijft laagdrempelig en de huisarts krijgt de regierol toebedeeld. De taakherschikking vindt steeds vaker plaats in nieuwe eerstelijnsorganisaties (diabetesdienst, coördinatiecentra voor praktijkondersteuning). Zorgverleners houden zich hier vooral bezig met de inhoudelijke zorg en (een beperkt) management is verantwoordelijk voor de organisatie. Multidisciplinaire eerstelijnsprogramma s houden de patiënt langer in de eerste lijn. En in zorgprogramma s worden afspraken gemaakt tussen de eerste en de tweede lijn over afstemming, verwijzing, informatie-uitwisseling, terugverwijzing en consultatie. Het gaat hier om ketenzorg. 10 De positie van de eerstelijnszorg wordt nog belangrijker als de kortdurende (verpleegkundige en GGZ-)zorg uit de AWBZ wordt overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. 11 Daarmee zal het volume van de eerstelijnszorg aan (chronisch zieke) patiënten nog aanzienlijk toenemen. Veel eerstelijnshulpverleners zijn nog niet gewend om in ketenzorg te denken en zich als zodanig te organiseren. Ook is de ICT in de eerste lijn nog niet goed ontwikkeld. ICT is van groot belang voor de snelle, betrouwbare en kwalitatief hoogwaardige uitwisseling van informatie tussen de eerste en tweede lijn. Een derde knelpunt is dat de overheid maar moeizaam tot nieuwe financieringsstructuren (CTG -tarieven) komt die ketenzorg mogelijk maken. De eerste lijn behandelt 90 procent van de zorgvraag tegen circa 7 procent van de totale zorgkosten. 12 Deze kosten komen hoofdzakelijk ten laste van de Zorgverzekeringswet ofwel de collectieve lasten. Eerstelijnszorg wordt (inter)nationaal erkend als doelmatige zorg. 13 Kortom, als bij chronische aandoeningen professionele zorg noodzakelijk is, dan is eerstelijnszorg het meest doelmatige, medisch verantwoorde alternatief. Specialistisch circuit Het derde element van het sneeuwpopmodel (de kop van de sneeuwpop) is de tweedelijns specialistische zorg. Deze zorg kenmerkt zich door een probleemgerichte en diagnosegerichte aanpak, gevolgd door een effectieve behandelingsstrategie. Er is sprake van een permanente innovatieve ontwikkeling om te komen tot een nieuwe state of the art. Als specialistische zorg routinematig wordt, kan de eerste lijn (delen van) de tweedelijnszorg overnemen. 14 Qua organisatie heeft specialistische zorg zich ontwikkeld tot patiëntgerichte zorg die aansluit bij de aandoeningen. Zij is toegankelijk op indicatie van een eerstelijns poortwachter. Op basis van inclusie- en exclusiecriteria stromen patiënten in en uit het specialistische circuit. Binnen het sneeuwpopmodel is er sprake van effectieve zorg als de patiënt zo snel mogelijk terugkeert in de eerstelijnszorg dan wel het zelfmanagementcircuit.
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 33 Maar steeds meer tweedelijnsorganisaties (ziekenhuizen en GGZ -instellingen) begeven zich op de zorgmarkt met thema s die tot het domein van de eerste lijn en het zelfmanagement behoren. Deze zorg is vrijwel altijd duurder, al wordt dat vaak verbloemd door kruisfinanciering. 15 Traditioneel heeft de specialistische zorg nog een lange weg te gaan als het gaat om de omslag van doctor-centred- naar patient-centreddenken. Net als in de eerste lijn duurt het nog wel even voordat eenduidige registratie van patiënten- en medische gegevens is gerealiseerd. De kosten van specialistische zorg zijn in verhouding tot de eerstelijnszorg hoog en de capaciteit is beperkt. Om wachtlijsten te voorkomen is het van belang dat de (schaarse) capaciteit beschikbaar blijft voor noodzakelijke specialistische zorg. Daarom moeten in de collectief gefinancierde zorg (basispakket) duidelijke drempels worden opgeworpen voor de toegang tot het specialistische circuit. Denk aan inclusiecriteria voordat er bij een bepaalde aandoening een DBC kan worden geopend. En vice versa exlusiecriteria die duidelijk omschrijven wanneer een patiënt terugkeert naar de eerste lijn.
34 Reader Ketenzorg en Zorginkoop Sneeuwpopmodel Realisatie van het sneeuwpopmodel kan langs drie wegen: marktwerking, interventies van de overheid en reorganisatie van de chronische zorg in de eerste lijn. Alle gekwalificeerde zorgaanbieders mogen volgens de Zorgverzekeringswet zorg aanbieden. Idealiter reguleren vraag, aanbod, kwaliteit en prijs de zorgmarkt. Maar er zijn een aantal redenen waarom deze markt vooralsnog niet goed functioneert. Eén is dat zorgverzekeraars in de curatieve sector pas over enkele jaren volledig risico lopen op de zorgkosten. 16 Tot die tijd kunnen zij deze kosten afwentelen op het Zorgvereveningsfonds en het voor- en nacalculatiesysteem. Daarnaast zijn er honoreringsexperimenten en garantieafspraken met ziekenhuizen die de zorginkoopmarkt frustreren. Een tweede reden is de concurrentie op de verzekeringsmarkt. Zorgverzekeraars zijn volop aan het reorganiseren en fuseren. Daardoor is er weinig aandacht voor de zorginkoopmarkt. 17 Een derde reden is dat patiënten een verzekeraar kiezen op basis van prijs. 18 Specialistische Tweedelijnszorg Generalistische Eerstelijnszorg Selfmanagement
Reader Ketenzorg en Zorginkoop 35 Verder is er bij de meeste zorgverzekeraars weinig afstemming tussen de inkoop van de eerste- en tweedelijnszorg. Het zijn gescheiden afdelingen. Substitutie van de tweede naar de eerste lijn en van de eerste lijn naar zelfmanagement is binnen de curatieve divisie van de zorgverzekeraar geen routine. Dit gaat veranderen. Zorgverzekeraars zijn beducht voor hun imago en innovatie is een methode om zich te onderscheiden. Daar zijn wel financiële middelen voor nodig. Die komen vrij door taakherschikking van chronische zorg (RVZ Taakherschikking in de zorg 2003). Zowel van tweede- naar eerstelijnszorg als binnen de eerste lijn naar zelfmanagement. Daarom moet de zorg aan chronisch zieken zo laag mogelijk in de sneeuwpop worden georganiseerd en aangeboden. Er is dan sprake van maximale substitutie. Het zorginkoopbeleid zal zich de komende jaren verder ontwikkelen en naar verwachting zal marktwerking op de zorginkoopmarkt pas vanaf 2008, 2009 echt invloed krijgen. Marktwerking is een goede optie om het sneeuwpopmodel te realiseren, maar pas vanaf 2009, 2010. Protectionisme Doordat marktwerking op de zorgmarkt tot dusver ontbreekt, is protectionisme voor de eerstelijnszorg te rechtvaardigen. Beschermende maatregelen voorkomen dat de eerstelijnszorg ten onder gaat aan oneerlijke concurrentie uit de tweedelijnszorg. Het ontbreekt aan een same level playing field. 15 Dit is geen idee-fixe, getuige het onderzoek dat de NZa gaat verrichten naar het grote aantal zelfstandige behandelcentra dat de afgelopen jaren is ontstaan, de toename van anderhalflijns poliklinieken (menopauze-, hartfalen-, astma/copd-klinieken) en de concurrentie op de markt van de chronische (diabetes)zorg. 19 Beschermende maatregelen zijn een optie, aangezien het creëren van samenhang en organisatie in de eerstelijnszorg nog volop in ontwikkeling is. 20 Het invoeren van marktwerking op dit moment benadeelt de zwakste partij: de eerstelijnszorg. Dit terwijl de maatschappelijke waarde van de generalistische eerstelijnszorg onomstotelijk vaststaat. 21 Marktwerking als leidend paradigma hoeft niet verkeerd te zijn, maar de centrale overheid is er wel verantwoordelijk voor dat dit op een verantwoorde manier gebeurt. Een andere overheidsinterventie is het stimuleren van de ontwikkeling van zelfmanagement, waardoor de randvoorwaarden om de regie in eigen hand te houden worden versterkt. Laag tempo Het sneeuwpopmodel kan alleen worden gerealiseerd als eerstelijnszorgaanbieders ervan doordrongen zijn dat de regie van de chronische zorg ook in de eerste lijn behoort. De eerstelijnszorg moet daarop zelf de organisatie aanpassen. Kleinschalig georganiseerde eerstelijnszorgaanbieders zijn geen serieuze contractpartner voor zorgverzekeraars en bieden andere partijen de mogelijkheid om de regie naar zich toe te trekken. Weliswaar beginnen coöperaties en bv s van huisartsen en fysiotherapeuten zich te ontwikkelen, maar het lage tempo waarin dit gebeurt, baart zorgen.