De rol van de NZa bij zorginkoop

Transcriptie

1 De rol van de NZa bij zorginkoop Toezicht in het belang van de consument Henk van Vliet Raadadviseur NZa

2 De zorgdriehoek

3 NZa is marktmeester in de zorg Missie: De NZa maakt en bewaakt goed werkende zorgmarkten. De belangen van de consument staan daarbij centraal. Efficiëntie op korte en lange termijn, markttransparantie, keuzevrijheid, toegang tot zorg en de kwaliteit zijn gewaarborgd. De consument krijgt zo de beste waar en waarde voor zijn zorgeuro.

4 Taken NZa Informatie Regulering Advies Toezicht - verzamelen - Regels aan - Markttoezicht - analyseren maken Minister - Gedragstoezicht - Regels VWS - Nalevingstoezicht uitvoeren - Uitvoeringstoezicht Interveniëren Handhaving

5 Toezicht van de NZa op de drie zorgmarkten rechtmatige uitvoering Wmg/ Zvw beoordeling modelpolissen toezicht op juiste informatie rechtmatige uitvoering Wmg/ AWBZ/ Zvw richtsnoeren: contracteerruimte/ informatievoorziening voorkomen Aanmerkelijke Marktmacht rechtmatige uitvoering Wmg/AWBZ/Zvw juiste tarieven, juiste prestaties keuze-informatie voor consument Voorkomen Aanmerkelijke Marktmacht

6 Doel toezicht: het belang consument staat voorop.. een marktsituatie waarin de zorgconsument erop kan vertrouwen dat zorgmarkten goed werken en zorgaanbieders en zorgverzekeraars hun verplichtingen uit wet- en regelgeving goed naleven. visiedocument Zicht op toezicht, NZa 2009 (

7 Rol zorgverzekeraar in het zorgstelsel Binnen zorgstelsel speelt zorgverzekeraar een cruciale rol als aanbieder van zorgverzekeringen en inkoper van zorg In het belang van consument die (ook op langere termijn) kwalitatief goede en toegankelijke zorg nodig heeft! Kabinetsbeleid maakt rol van zorgverzekeraar nog belangrijker: Vergroting B-segment curatieve zorg Introductie prestatiebekostiging bij med spec zorg en farmacie Vrije prijzen bij farmacie en mondzorg Beperking van de risicoverevening door afschaffing van ex post compensatiemechanismen Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars

8 Versterking inkooprol belangrijk toezichtthema voor NZa 1. Invulling van zorgplicht verzekeraars 2. Bij inkoop zorg streven naar goede prijs/kwaliteitverhouding. Selectief inkopen Good contracting practices 3. Voor doelmatige inkoop is materiële controle een vereiste Juiste tarieven en prestaties Gepast gebruik 4. Transparante is randvoorwaarde : - informatie over kwaliteit van zorgaanbod

9 1. Invulling zorgplicht Zorgverzekeraars hebben altijd een zorgplicht; de mate van verantwoordelijkheid varieert: - natura / restitutie - gecontracteerde zorg / niet-gecontracteerde zorg - vergoeden van zorg / bemiddelen naar zorg / leveren van zorg De NZa verwacht: - Van zorgverzekeraars: naleving van de zorgplicht en nadere invulling van kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid - Van zorgaanbieders: als partner optreden bij een nadere invulling van kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid (Betere) naleving van de zorgplicht dient het consumentenbelang: - Stelt verzekerden in staat om de verzekerde zorg of vergoeding daadwerkelijk te krijgen

10 1. NZa Toezichtskader zorgplicht Toezicht op de rechtmatige uitvoering van de zorgplicht is wettelijke taak van de NZa (artikel 16 Wmg) NZa beleidsregel Toezichtkader zorgplicht - Ondersteunt zorgverzekeraars bij invulling zorgplicht (transparantie). - Onderwerpen toezichtkader: - de verantwoordelijkheden van zorgverzekeraars o.b.v. zorgplicht - het verschil tussen natura- en restitutiepolissen - het verschil in verantwoordelijkheid tussen natura- en restitutie - de verantwoordelijkheid van elke individuele zorgverzekeraar voor de beschikbaarheid van zorg (natura) voor eigen verzekerde. Toezichtkader heeft draagvlak in het veld: - tot stand gekomen na consultatie en gebaseerd op eerdere publicaties; daarmee geen eigen interpretatie NZa Oproep aan veldpartijen om zorgplicht nader in te vullen: - Voor de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg

11 2. Inkoop van zorg: selectief contracteren Selectief contracteren belangrijk hulpmiddel bij doelmatige inkoop van kwalitatief goede en toegankelijke zorg. Zorgverzekeraars passen dit instrument steeds meer toe Voorbeelden / initiatieven Univé: ZEKUR polis; CZ: selectie ziekenhuizen voor borstkankeroperaties Achmea: overnemen kwaliteitseisen van Vereniging Heelkunde Zaak is opgaande lijn in selectief contracteren door te trekken

12 2. Selectieve inkoop: AMM-casus Breskens

13 2. Inkoop zorg: Good contracting practices Handreiking voor zorginkoopproces NZa heeft eind 2010 de oproep gedaan aan zorgverzekeraars en Eerstelijns zorgaanbieders om bij zorginkoop hun onderlinge wantrouwen weg te nemen door de gezamenlijk tot stand gebrachte GCP s ter hand te nemen. Het gaat om 12 Good Contracting Practices die zien op knelpunten bij: 1. het inkoopproces 2. de transparantie van het proces 3. de timing van het proces

14 2. Inkoop van zorg: Good contracting practices, neem ze ter hand! In de handreiking worden 12 practices toegelicht. Daarbij geldt dat: de practices uitgaan van initiatief van (een van) beide partijen (zorgverzekeraar en/of zorgaanbieder) de practices laten ruimte voor eigen invulling het niet gaat om een limitatieve lijst met practices NZa ontvangt ook dit jaar signalen en klachten ten aanzien van knelpunten bij het Inkoopproces. Die zijn veelal met toepassing van de GCP s weg zijn te nemen. De NZa rekent er op dat zorgverzekeraars de GCP s actief ter hand nemen!

15 3. Inkoop van zorg: materiële controle Betaalbaarheid/doelmatigheid van zorginkoop brengt mee: - Effectief bestrijden van van zorgfraude - Gepast gebruik van zorg Vraagt om goede materiële controle door zorgverzekeraars Belang neemt toe als zorgverzekeraars ook de AWBZ gaan uitvoeren

16 4. Inkooprol: transparantie als randvoorwaarde Richtsnoeren informatieverstrekking Zorgverzekeraars en Zorgaanbieders. Voor transparantie van kwaliteit van het zorgaanbod Richtsnoeren zorg/zorggroepen: Spelregels voor samenwerking en concurrentie, ook tav Zorginkoop Zorginkoop AWBZ. Toekomstige uitvoering AWBZ door Zorgverzekeraars Zorgverzekeraars moeten meer zicht krijgen op kwaliteit zorgaanbod NZa kan met een nadere regel ondersteuning geven bij opvragen kwaliteitsinformatie voor inkoop.