Het toezicht van de NZa. Rutger van Hutten, senior beleidsmedewerker (compliance)

Transcriptie

1 Het toezicht van de NZa Rutger van Hutten, senior beleidsmedewerker (compliance)

2 Waar gaan we het over hebben? Over de NZa o o o Organisatie Missie & visie Welke spelers zijn van belang voor het toezicht van de NZa Toezicht van de NZ: inzoomen op een aantal thema s o o Toegankelijkheid vanuit het perspectief: Zorgplicht Dossier wachttijden ggz Betaalbaarheid vanuit het perspectief: Correct registeren en declareren Compliance en horizontaal toezicht o Markttoezicht 2 Workshop NZa: zorgplicht

3 Cijfers en feiten over de NZa De NZa is een zelfstandig bestuursorgaan (zbo) van het ministerie van VWS. De NZa is een relatief jonge organisatie, opgericht in Er werken ongeveer 450 mensen bij de NZa. De NZa maakt regels vanuit en houdt toezicht op: de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Onze taken en bevoegdheden staan beschreven in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). 3 De NZa in beeld

4 Missie en visie van de NZa Goede en betaalbare zorg, die beschikbaar is voor wie dat nodig heeft Wij maken regels voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. En houden er toezicht op dat zij zich aan de regels houden Bij alles wat de NZa doet, staat het belang van de samenleving voorop Wij adviseren het ministerie van VWS, gevraagd en ongevraagd Goede data zijn de basis voor onze analyses 4 Workshop NZa: zorgplicht

5 Uitgangspunten om missie te realiseren Betaalbare zorg Hoe houden we de zorg betaalbaar? Nu en in de toekomst? Voor patiënten en verzekerden? Toegankelijke zorg Hoe zorgen we ervoor dat iedereen die zorg nodig heeft, deze ook krijgt? Binnen een redelijke tijd, én binnen een redelijke afstand? Zorg van goede kwaliteit Hoe zorgen we ervoor dat de zorg van goede kwaliteit blijft? En dat er informatie beschikbaar is over die kwaliteit? 5 De NZa in beeld

6 De hoofdrolspelers in de zorg in ,5 miljoen 65 plussers met functioneringsproblemen 8 miljoen volwassenen met 1 of meer chronische aandoeningen 2,5 miljoen volwassenen met psychosociale problemen: eenzaamheid, angst en depressiviteit 2 miljoen volwassenen met psychische aandoeningen zoals schizofrenie en angststoornissen jeugdigen met chronische aandoeninge zoals hoofdpijn, vermoeidheid en gehoorklachten 6 De NZa in beeld

7 daarom: anders reguleren en anders bekostigen van de zorg Buiten de kaders, doen wat werkt Meer ruimte voor samenwerking, door de schotten van wetgeving heen. Zowel binnen de zorg als tussen de zorg en andere domeinen (bijvoorbeeld onderwijs). Kwaliteitsstandaarden opnemen in regels en bekostiging. Meer aandacht voor preventie in de bekostiging. Ruimte voor zorginnovaties en e-health. Sturen op de toegevoegde waarde van behandelingen: value based healthcare, uitkomstmetingen. 7 De NZa in beeld

8 daarom: nuttige informatie over de zorg Heldere informatie over kosten en wachttijden Informatie over zorgpolissen is eenduidig en vergelijkbaar Wachttijden zijn goed vindbaar Zorgkantoren en zorgverzekeraars ondersteunen hun verzekerden actief bij het vinden van een zorgaanbieder waar zij snel terecht kunnen Zorgverzekeraars geven goede informatie. Over de polissen, over het effect van zorg op het eigen risico, over eigen bijdragen, en over de vergoeding van de zorg 8 De NZa in beeld

9 daarom: anders toezicht houden op de zorg Toezicht vanuit vertrouwen, op basis van risico-analyses We werken vanuit vertrouwen en geven ruimte voor horizontaal toezicht. We gaan altijd de dialoog aan, tenzij... Toezichtsacties baseren we op risico-analyses. Wordt er gewerkt in de geest van de wet? Dan zijn we terughoudend. Constateren we bewuste fouten of fraude met zorggeld? Dan treden we op. 9 De NZa in beeld

10 Bij alles wat we doen werken we samen: zorgprofessionals 10 De NZa in beeld

11 Welke spelers zijn van belang voor het toezicht van de NZa Filmpje: hoe werkt marktwerking in de zorg? 11 De NZa in beeld

12 Ons doel: gezonde zorg, voor iedereen Betaalbare zorg Hoe houden we de zorg betaalbaar? Nu en in de toekomst? Voor patiënten en verzekerden? Toegankelijke zorg Hoe zorgen we ervoor dat iedereen die zorg nodig heeft, deze ook krijgt? Binnen een redelijke tijd, én binnen een redelijke afstand? Zorg van goede kwaliteit Hoe zorgen we ervoor dat de zorg van goede kwaliteit blijft? En dat er informatie beschikbaar is over die kwaliteit? 12 Workshop NZa: zorgplicht

13 Inleiding: zorgplicht Zvw en Wlz Uitvoering zorgplicht is wettelijk plicht van verzekeraars Toezicht hierop is wettelijke taak NZa Unit Toezicht transparantie en zorgplicht 30 mensen binnen de NZa werken aan toezicht op de zorgplicht Probleemgericht toezicht (projecten) en casuïstiek Beleid 13 Workshop NZa: zorgplicht

14 Inleiding: zorgplicht Zvw en Wlz Verplichting van de zorgverzekeraar/zorgkantoor jegens zijn verzekerde Wettelijk verankerd in de Zorgverzekeringwet en Wlz Verzekerde die een zorgvraag heeft waarvoor hij verzekerd is, heeft recht op: leveren van de zorg (natura): Zvw en Wlz vergoeden van de zorg en bemiddeling (restitutie): Zvw en PGB 14 Workshop NZa: zorgplicht

15 Zorgplicht Zvw en Wlz Toezicht op basis van normen Bestaande normen: toezichtkader zorgplicht Zvw en toezichtkader zorgplicht Wlz Open normen: aansluiting proberen te zoeken bij het veld, IGZ, ZInl NZa vult zelf in bij gebreke van actie andere partijen (bijvoorbeeld normen voor wachttijden mondzorg 15 Workshop NZa: zorgplicht

16 Casus: zorginstelling X financiële problemen Kenmerken: Specialistische aanbieder Landelijk werkzaam Verschillende bekostigingsregimes Financiële problemen 16 Workshop NZa: zorgplicht

17 Casus: Zorginstelling X financiële problemen Continuïteit van zorg staat centraal Instelling mag failliet, tenzij Let op: apart regime voor cruciale zorg 17 Workshop NZa: zorgplicht

18 Casus: Zorginstelling X financiële problemen Stappenplan Welke regio? Eigen analyse: NEE Geen verdere acties Welke zorg? Welke zorgverzekeraar? verwachten we een zorgplicht probleem? JA Zorgverzekeraars benaderen: bekend met het signaal? wat is de inschatting van de zorgverzekeraar? welke acties worden er ondernomen? 18 Workshop NZa: zorgplicht

19 Lopende zorgplicht projecten Vervolg aanrijtijden ambulances Vervolg wachttijden msz Toegankelijkheid dure geneesmiddelen Wachtenden Wlz en sociale context Toegankelijkheid thuiszorg/ wijkverpleging 19 Workshop NZa: zorgplicht

20 Dossier wachttijden ggz Wachttijden in de ggz overschrijden de Treeknormen Verschillende factoren en oplossingen zijn van invloed op de wachttijden, waaronder: Beperkt budget of verdeelprobleem Aanbod in regio onvoldoende inzichtelijk Te weinig capaciteit Patiënt niet altijd op goede plek Budgetten niet uitwisselbaar Wachttijden ggz 20 Workshop NZa: zorgplicht

21 Burger informeren Aandachtspunt: de meeste burgers zijn niet bekend met het bestaan van wachtlijstbemiddeling. 21 Workshop NZa: zorgplicht

22 Transparantie vergroten 22 Workshop NZa: zorgplicht

23 Patiëntenstop erg? Uitgangspunten voor zorgplicht: - Verzekeraar kopen zorg in bij zorgaanbieders: kwalitatief goede, tijdige en bereikbare zorg (dus ook voldoende); goede premie van de polis (betaalbaarheid van zorg) - Zorgaanbieders leveren goede, tijdige en voldoende zorg - Patiëntenstop erg? Niet als er alternatieven zijn. Wat is een alternatief? kwalitatief goede, tijdige en bereikbare zorg (dus ook voldoende) Geen alternatief? Strijd met zorgplicht. 23 Workshop NZa: zorgplicht

24 Integrale aanpak Samenvattend: activiteiten die de NZa onderneemt? Burger informeren en empoweren meldactie en opvolgen signalen Herzien van transparantieregels Analyseren contractsvoorwaarden Beoordeling verbeterplannen zorgverzekeraars En ook: NZa neemt regierol en werkt samen met o.a. patiëntenverenigingen; zorgaanbieders, zorgverzekeraars en VWS. 24 Workshop NZa: zorgplicht

25 Uitdagingen en actualiteit 25 Workshop NZa: zorgplicht

26 Uitdagingen en actualiteit Uitdagingen en actualiteit Afspraken aanpak wachttijden ggz Capaciteit voor specifieke doelgroepen Stimuleren e-health Terugdringen praktijkvariatie Ketenzorg jeugdwet, wlz, zvw en wmo Stimuleren ambulante opbouw Verbeteren actue ggz, beveiligde ggz NZa zal alle acties nauwgezet monitoren en twee keer per jaar een voortgangsrapportage aanleveren 26 Workshop NZa: zorgplicht

27 Ons doel: gezonde zorg, voor iedereen Betaalbare zorg Hoe houden we de zorg betaalbaar? Nu en in de toekomst? Voor patiënten en verzekerden? Toegankelijke zorg Hoe zorgen we ervoor dat iedereen die zorg nodig heeft, deze ook krijgt? Binnen een redelijke tijd, én binnen een redelijke afstand? Zorg van goede kwaliteit Hoe zorgen we ervoor dat de zorg van goede kwaliteit blijft? En dat er informatie beschikbaar is over die kwaliteit? 27 Workshop NZa: zorgplicht

28 Dossier correct registreren & declareren Declareren zorgaanbieders de juiste tarieven voor de zorg die ze leveren? Reactief en proactief toezicht Meldingen Risico-analyses Onderzoek Inzet bevoegdheden, waaronder: Bedrijfsbezoek Onderzoek administratie Afnemen verklaringen Handhaving Bijvoorbeeld: Aanwijzing Last onder dwangsom Boete 28 Workshop NZa: zorgplicht

29 Slimme aanpak? Probleem moet opgelost worden! Informeel Self-assessment Beïnvloeding via brancheorganisaties Handreiking Gesprekken Wenkbrauwgesprek Informatieverzoek Aanwijzing Last onder dwangsom Bestuurlijke Boete - media Zichtbaarheid als toezichthouder is ook van belang Formeel 29 Workshop NZa: zorgplicht

30 Dossier correct registreren en declareren St. Antonius Auditalert Onderzoek naar compliance ziekenhuizen Normbelevingsonderzoek onder medisch specialisten Horizontaal Toezicht Gepaste zorg Ommelander Zelfonderzoeken Meting GRC (self-assessment) 30 De NZa in beeld

31 31 Aanleiding en context o Compliance wordt steeds belangrijker o Behoefte aan handvatten bij ziekenhuizen o Robuust compliance programma als voorwaarde voor horizontaal toezicht Bron: KPMG

32 Compliance (rapport, waaier en poster) 32

33 Aanpak Onderzoek uitgevoerd door Berenschot (september 2015 december 2015) Twee onderzoeksvragen Deskresearch en interviews Mix van academische, STZ, algemene en categorale ziekenhuizen benaderd, plus diverse branchepartijen Grote bereidheid om mee te werken aan het onderzoek 33 Workshop NZa: zorgplicht

34 Methodologie 34

35 Inventarisatie complianceprogramma s Stijgend urgentiegevoel, tegelijk erkenning dat nog grote stappen mogelijk zijn Trend: ziekenhuizen willen stappen zetten. Rapport geeft rode draden per S, voorbeelden o o Strategie: overgrote deel ziekenhuizen benadrukt belang correct registreren aan de bron maar beperkt deel werkt dit uit in compliancevisie en in concrete beleidsdocumenten. Soms onduidelijk of er beleid is binnen hetzelfde ziekenhuis. Skills: trainingen worden gegeven, vaak op registratievaardigheden en minder op dilemma s die zorgprofessionals tegenkomen, veelal geen verplichte training voor medisch specialisten Op basis van bevindingen zijn handvatten uitgewerkt over alle S -en, gebaseerd op basis van praktijkvoorbeelden 35 Workshop NZa: zorgplicht

36 Strategie 36

37 Staf 37

38 De praktijk: waar ligt de grens?

39 Verandering in NZa toezicht? Was Huidige overgang Straks NZa T&H Uitvoeringstoezicht (UT) Nalevingstoezicht (NT) ZV Controle zorgdeclaraties ZAB > /16/ e.v.

40 Verandering in NZa toezicht? Was Huidige overgang Straks NZa T&H NZa T&H Uitvoeringstoezicht (UT) Nalevingstoezicht (NT) Nog geen verandering UT NT ZV Controle zorgdeclaraties ZAB verandering ZV Controle zorgdeclaraties ZAB Landelijke Zelfonderzoeken Locale pilots HT < /16/ e.v.

41 Verandering in NZa toezicht? Was Huidige overgang Straks Uitvoeringstoezicht (UT) NZa T&H Nalevingstoezicht (NT) Nog geen verandering UT NZa T&H NT Verandering (volgt op) NZa T&H Horizontaal toezicht nieuw ZV Controle zorgdeclaraties ZAB verandering ZV Controle zorgdeclaraties ZAB ontwikkeld ZV Volwaardige Systeemcontrole ZAB Landelijke Zelfonderzoeken Locale pilots < /16/ e.v.?

42 Markttoezicht NZa Toezicht op Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) Marktonderzoek: zijn er toetredingsbelemmeringen; is er voldoende concurrentie? Zorgfusietoets Het opstellen van generieke regelingen ter bevordering van de concurrentie en/of het vergroten van de transparantie in de markt. 42 Workshop NZa: zorgplicht

43 Markttoezicht NZa en ACM Samenwerking van alle tien huisartsen binnen een gemeente op het vlak van: o o gezamenlijke onderhandelingen met de zorgverzekeraar; ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden De huisartsen gaan op in een Zorggroep samen met een apotheek, fysio en diëtist De afspraak wordt gemaakt dat alle patiënten worden doorverwezen naar deze apotheek Een nieuwe apotheek treedt toe in de gemeente en krijgt niet de gevraagde toegang tot het elektronisch netwerk van bestaande apotheken 43 Workshop NZa: zorgplicht