Horizontaal Toezicht HEAD,

Transcriptie

1 Horizontaal Toezicht HEAD,

2 Overzicht / tijdslijn Start pilot HT / GGZ

3 Doelstelling pilot MSZ Definiëren HT relatie tussen ziekenhuis en verzekeraar Bepalen randvoorwaarden en kwaliteitseisen voordat een HT relatie van toepassing kan zijn Een werkend voorbeeld per onderdeel Stakeholdermanagement: initiatief in beweging in de branche, geen vertraging of uitstel

4 Uitgewerkte visie HT (raamwerk, randvoorwaarden en best practise) Nadrukkelijke betrokkenheid medisch specialisten Praktijk ervaring met drie ziekenhuizen Platform rechtmatigheid per kwartaal / samenwerking HT coördinatoren: oplossen diverse ad hoc vraagstukken Kwaliteitsrapportage per maand Afstemming met belanghebbenden in de branche (o.a. Nza, VWS, koepels en grote zorgverzekeraars)

5 Visie op Horizontaal Toezicht

6 Keten (huidige situatie)

7 Risico analyse RSAD

8 Keten (bij horizontaal toezicht)

9 Fundament

10 * Bron: figuur ValueCare Samenwerking

11 1. Kwaliteit / Directe uitval Doel: borgen dat declaraties in één keer worden geaccepteerd en verwerkt door Menzis Voorkomen herstelwerkzaamheden, want gevolgen voor de hele keten Realisatie: Periodieke bijeenkomst per kwartaal Maandelijkse rapportage over kwaliteit Samen kijken naar oorzaken, problemen en oplossingen Concrete verbeteracties t.a.v. grootste veroorzakers

12 2. HT raamwerk o.b.v. risicomatrix

13 2. HT raamwerk o.b.v. risicomatrix

14 3. Doelmatigheid en gepast gebruik Controle omgeving ziekenhuis maakt doelmatigheid en gepast gebruik aantoonbaar Gezamenlijke risicoanalyse (spiegelinformatie, signalen) Normen vooraf: Focus op het behandelproces; toetsing aan richtlijnen en regelgeving en onderbouwing van afwijking hierop, gebruik medicijnen, etc. Ziekenhuis toetst zelf artsen op deze aspecten Interne onrechtmatigheden eenvoudiger gedetecteerd, verkeerde declaraties voorkomen (verbeteren kwaliteit) Door goede dossiervorming kan accountant assurance verlenen

15 3. Samenwerking met MS Gezamenlijk uitwerken casus: Langdurige Observatie Cardiologie Presentatie van Medisch Directeur Rijnstate bij managementdag Menzis Presentatie KNO arts bij Stuurgroep HT Menzis Diverse sessies met Cardioloog inzake beleid en casus

16 3. Dossiervorming

17 WRAP UP HT: declaratie van een zorgaanbieder: 1) in één keer door de keten 2) rechtmatig (gesloten normen) en 3) afgeleid van doelmatige en gepaste zorg Dialoog vooraf in de actualiteit op niveau beleid / normen en verantwoording. Effectieve controles in de keten, zoveel als mogelijk aan de bron. Voorkomen van dubbele- en onnodige controles. Aantoonbaar steunen op elkaars werk. Risicogebaseerde samenwerking. Werken met een materialeit (95%). Vooral werkzaamheden die aansluiten bij profiel zorginstelling. Controleomgeving van zorginstelling maakt sturen op doelmatigheid en gepast gebruik mogelijk. Door beleidsrichtlijnen vooraf, inzicht in behandelproces, interne validatie op kwaliteit dossiers en actuele spiegelinformatie.

18 En wat zijn de SUCCES factoren? Eenduidige beeldvorming over Horizontaal Toezicht Verbinden van lopende initiatieven Voldoende draagvlak bij stakeholders (regelgever, koepels, toezichthouder)

19 Hoe verder? Investeren in gezamenlijk verder duiden normen. Geobjectiveerd normenkader met volwassenheid toets. Definities eenduidig. Business case kwalitatief én kwantitatief uitwerken. Horizontaal Toezicht heeft een positieve business case, maar vergt een stevige investering van de zorginstellingen. Gefundeerd vertrouwen! Inzetten op een gezamenlijk initiatief via Zorgverzekeraars Nederland (bestuurlijk akkoord). Best practise setting. Gezamenlijk stakeholdermanagement. Instandhouding lokale initiatieven met MSZ en GGZ.

20 Waar staan we nu? Themadag HEAD PwC oktober

21 Vragen? Vragen?