Horizontale Samenwerking

Transcriptie

1 Horizontale Samenwerking Hoe zorg je er met elkaar voor dat de declaraties meteen goed zijn, in plaats van achteraf te kijken of het niet fout is gegaan.

2 Horizontaal Toezicht toekomst muziek??? Wat denkt u?

3 INLEIDING OPZET & BESTAAN PROOF OF VALUE WERKING HOE VERDER Achtergrond SOLL situatie Zorgprofielklasse 1 Verkrijgen Assurance Vervolgstappen Doelstelling Prioritering Risicomatrix Documentatie IST situatie Visie Lessons Learned Lessons Learned Doel van deze workshop: - Lessons learned delen - Feedback ontvangen - Aantonen dat er sprake is van een werkbare vorm van Horizontaal Toezicht - De vraag stellen Hoe gaan we (als sector) nu verder

4 Achtergrond Historie Steeds complexer worden regelgeving en de aansluiting van bekostiging vs zorgpraktijk Er ontstaat nadere duiding en invulling van bestaande regelgeving Steeds meer nadruk op juistheid declaraties en op gegevensgericht toezicht 2014: wegvallen vangnet en audit Alert leidt tot rechtmatigheidskader MSZ Aanvullend omzetonderzoek MSZ 2012/2013 en Handreiking over 2014/2015 Conclusie 1,4% fout gevonden Financieel effect beperkt Sector heeft de zweem van fraude Wanneer controleer ik als verzekeraar voldoende

5 Doelstelling Op bestuurlijk niveau ondertekenen van convenant begin 2015 Samenwerking op basis van gelijkwaardigheid Looptijd is voor onbepaalde tijd Kijken naar de toekomst en niet naar het verleden Doelstelling Zorgaanbieder, verzekeraar en accountant een instrument bieden wat: Meer/eerder zekerheid oplevert (verantwoording) Bespaart op operationele kosten (uitvoer) Efficiënter controleert (uitvoer) Transparantie creëert naar elkaar en toezichthouder (verantwoording) Patiënt in 1 keer tijdig de juiste factuur levert Vertrouwen hersteld

6 Achtergrond Gegevens Algemeen Ziekenhuis ± 130 miljoen omzet ± 60% aandeel CZ Instemming Medische Staf en RvB EPD Chipsoft (2006) Beheersing VM2 (2010) Casemix (2015) Accountant Deloitte

7 IST situatie Correctie wordt in de bron uitgevoerd Correctie vind plaats in de voorlaatste stap R S A D Inregelen systeemcontroles Vecozo n1-n5 Achterafcontorle Kwaliteitscontrole Systeemcontroles Tot 2013 focus op risicobeheersing in het facturatie proces (afleiden/grouper) Meeste risico s ontstaan bij de registratie zorgactiviteiten

8 Lessons Learned Belangrijke randvoorwaarden: - Professionele ambitie vanuit de gehele zorginstelling, niet in woord maar ook in daad - De ambitie moet op alle niveaus in de organisaties worden uitgedragen - Door horizontale samenwerking/toezicht ontstaat (weer) gefundeerd vertrouwen - Er is een aanlooptraject nodig waarbij je bij elkaar moet meekijken om elkaar te leren kennen - Besef dat de voorbereiding tijd kost (doorlooptijd ± 6 maanden)

9 Horizontaal Toezicht toekomstmuziek??? Laten we hopen van niet!

10 SOLL situatie 2) Laurentius controleert gedurende gehele proces mbv CaseMix Correct (uitvallijsten) Correctie vind plaats in de voorlaatste stap R S A D Nieuwe wet- en regelgeving 1) Inregelen systeemcontroles Voor Declaratie steekproefcontrole Vecozo n1-n5 Input signalen Verzekeraar CHS Handreiking 2014 Domeinverantwoording Procesbeschrijvi ng (flowchart) Procesbeschrijvi met risicomatrix ng, flowchart werkprogramma met risicomatrix van specifiek werkprogramma Domein per Domein Restrisico bepalen obv sterkte Bepalen voorwaarden Achterafcontorle beheersmaatregel Kwaliteitscontrole Systeemcontroles en scenario s afhankelijk van gekozen beheersmaatregel Assurance COS 3000 Interpretatie / standpunt ZIN Toetsing Toetsing op werking door accountant door accountant

11 Prioritering Handreiking hebben we omgezet naar Horizontaal Toezicht, profiel per zorgaanbieder Iedere maand 1 thema beschrijven in opzet en bestaan, maand daarop toetsing op werking & doorvoeren verbeteringen Parallel aan de uitwerking op ZA-reg. het opzetten en het vaststellen van de governance Er komt een punt dat kosten niet opwegen tegen de baten (materialiteit) September: ZPK 1 Oktober: ZPK 3 November: ZPK 2 December: ZPK 3 Januari: Etc Februari Maart April Mei 100% 100,00% 80% 60% 40% 38,64% 34,70% 20% 13,28% 11,49% 8,08% 4,68% 1,79% 0,55% 0%

12 Visie Ingroeimodel in fasen Verticale controles blijven Generiek deel op ZA en op DBC niveau Generieke deel landelijk bepaald

13 Wat hebben we gedaan! Zorgprofielklasse 1 Domeinverantwoording Proces Risicomatrix

14 Primaire controlerichting Restrisico Hoog Middel Laag ELEMENT Hoofdrisico Zorgprofiel klasse Zorg Activiteit Ref Omschrijving risico Lines of defence Ref Aantoonbaarheid Rechtmatigheid Doelmatigheid Gepast gebruik Beschrijving beheersmaatregel Type maatregel Inrichting, Rapportage, Autorisatie, Procedure Beschrijving restrisico per beheersmaatregel Weging Beheersings-maatregelen Kans restrisico (1 t/m 5) Impact restrisico (1 t/m 5) Product Conclusie LZR Bestaan Bevindingen Conclusie LZR Werking Bevinding Vervolgactie Risicomatrix Obv gezamenlijk overleg vastgesteld Afhankelijk van inrichting bij de zorgaanbieder (3LOD) Het veld Beschrijving beheersmaatregel bevat de volgende elementen tbv toetsing door accountant: Wie? Wat? Waarom? Wanneer? Met? Met welk doel? Inschatting wordt gemaakt door zorgaanbieder, zorgverzekeraar kijkt mee

15 Verkrijgen Assurance De zorgaanbieder beoordeelt zelf het restrisico. De volledigheid van de beheersmaatregelen (irt de afdekking van het risico) is samen met CZ vastgesteld. Bestaan en werking van de beschreven beheersmaatregelen worden vastgesteld. NB niet de mate van risicobeheersing wordt getoetst door Deloitte. Met behulp van COS 3000 Assurance-rapportage wordt de werking vastgesteld. De Assurance rapportage bevestigd de werking van de beheersmaatregelen I.C.M. De gemeenschappelijke vaststelling dat de beheersing voldoende is geeft de benodigde zekerheid

16 Randvoorwaarden Documentatie Raad van Bestuur / Interne Accountant Rapporteert interne bevindingen Rapportage eindbevinding Governance - beleid tav declaraties - informatievoorziening tav opleiding - klokkenluidersregeling Internal control (zorgadm, DBC helpdesk, Business Control) Domein Verantwoording Werkings document Accountant Assurance verklaring COS Foutenevaluatie - escalatiepaden Risico matrix General IT Controls Jaarrekening - etc

17 Lessons learned Lessons learned: - Heel veel afstemmen met drie partijen (ziekenhuis, zorgverzekeraar en accountant) - Het helpt om de accountant er tijdig bij te betrekken - De praktijk is anders dan de theorie - Begin klein en werk vanuit daar verder - Doorloop eerst de gehele keten met behulp van een test casus - Doorlooptijd van het eerste domein ± 3 maanden

18 Horizontaal Toezicht toekomst muziek??? Wat denkt u?

19 Geen toekomstmuziek Wij starten Zpk 1; Polikliniekbezoeken is beschreven en getoetst op werking met als uitkomst een positieve verklaring.

20 Norea Kader INLEIDING OPZET & BESTAAN PROOF OF VALUE WERKING HOE VERDER Vervolgstappen Uitgangspunten NOREA kader Werkgroep Verantwoord Declareren Handreiking Framework Control (HEAD) Risicomatrix Menzis Doorontwikkeld naar Een benadering op Zorg Activiteiten niveau Risico s Handreiking zijn gevuld ICT kader Verantwoord Declareren Kader Doorontwikkeling Normenkader DBC registratie Normenkader Zorgactiviteiten registratie Patiënt en hun verzekeringsgegevens Verwijzer en verwijsdocumentatie etc... ZPK 1 ZPK 2 ZPK 3 etc... Landelijk opstellen obv onderkende risico s Plaatsvinden van een Face to Face contact Meerdere consulten per dag declareren etc...

21 Vervolgstappen Doelstelling Meer/eerder zekerheid verkrijgen (verantwoording) Besparing op operationele kosten (uitvoer) Efficiënter controleren (uitvoer) Transparantie creëren naar elkaar en toezichthouder (verantwoording) Patiënt in 1 keer tijdig de juiste factuur levert Vertrouwen hersteld Wij willen graag met u door ontwikkelen: Open source beschikbaar stellen van de risicomatrix Nza, ZN en NVZ/NFU blijven betrekken Wat levert het op: Een toetsbaar normenkader Eerder zekerheid over de omzet en correcte zorgregistratie Controlelast verplaatst zich naar de voorkant en neemt af na initiële investering Correcties achteraf verminderen (first time right) Verbeterde relatie tussen betrokken partijen Enkele opmerkingen Er is geen weg terug naar het verleden Totaal traject naar volwassenheid duurt ± 3 jaar Onderhoud blijft nodig

22 Martijn van Marle Projectleider Horizontale Samenwerking Michel Ehlen Manager Finance & Control Roy Göbbels Projectleider Horizontale Samenwerking