Plan van Aanpak. (definitief)

Transcriptie

1 Plan van Aanpak (definitief) oktober 2016

2 Horizontaal Toezicht Zorg Landelijk project Productkaarten 2

3 Horizontaal Toezicht Zorg Wat is Horizontaal Toezicht? Zorgaanbieders en zorgverzekeraars: dragen gezamenlijk zorg voor een juiste besteding van huidige en toekomstige zorguitgaven; geven gezamenlijk invulling aan de maatschappelijke verantwoording over deze uitgaven; creëren gezamenlijk op een efficiënte, effectieve en tijdige manier zekerheid over deze uitgaven naar alle ketenpartijen. Scope Horizontaal Toezicht richt zich op de rechtmatigheid van de zorguitgaven. Dit gaat enerzijds over correct registreren en declareren en anderzijds over gepast gebruik van zorg. Contractuele afspraken tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder ten aanzien van bijvoorbeeld kwaliteit en innovatie van zorg vallen niet onder HT. Ook contractafspraken over efficiency in de zorgverlening is geen onderdeel van HT. Contractnaleving is aan de individuele partijen. Ook signalen en fraude worden individueel door de zorgverzekeraar uitgezet bij de zorgaanbieder. Ambitie In 2020 is 80% van de ziekenhuizen en UMC s ingericht op Horizontaal Toezicht. Ingericht op HT betekent dat het Control Framework in de betreffende instelling is ingericht en HT in de praktijk beoefent wordt in samenwerking met de zorgverzekeraar. Ten aanzien van correct registreren en declareren zal het kader compliant registreren en declareren en het bijhorende 7S-model van de NZa een belangrijke plek innemen. Daar waar HT aantoonbaar werkzaam en effectief is ingevoerd vervangt dit formele en materiele controles ten aanzien van de rechtmatigheid van de zorguitgaven vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). HT vormt dan voor zorgverzekeraars de basis voor de naleving van het protocol Zvw. Gepast gebruik betekent dat zorg wordt geleverd aan patiënten die deze zorg ook echt nodig hebben. Twee basiscriteria uit de Zvw zijn daarbij leidend. De zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (effectieve zorg) en de verzekerde moet redelijkerwijs zijn aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie (medische noodzaak). Aangezien dit basiscriteria zijn vanuit de Zvw is ook gepast gebruik een rechtmatigheidsonderdeel en valt dit onder HT. 3

4 Horizontaal Toezicht Zorg De 10 principes van HT 1. Gefundeerd vertrouwen Wederzijds vertrouwen tussen een zorgaanbieder en de zorgverzekeraars is de basis. Vertrouwen moet groeien en zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars dienen zich hiervoor in te zetten. Het fundament van dit vertrouwen is transparante en een gezamenlijke aanpak en verantwoording. 2. Betekenis voor de keten Ketenpartijen zoals toezichthouders en accountants moeten er ook op kunnen steunen. Hier wordt bij de opzet en verantwoording rekening mee gehouden. 3. Representatie Zorgverzekeraars werken volgens representatie en steunen op elkaars werkzaamheden. Bij Horizontaal Toezicht is er één aanspreekpunt vanuit de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars houden toezicht op elkaar. 4. Eén landelijk raamwerk Er is één landelijk raamwerk voor HT. Dit raamwerk bevat ook een HT- toolkit die bestaat uit een businesscase, een instapmodel en een control framework. 5. Ruimte voor maatwerk Er is binnen HT ruimte voor maatwerk en risicoselectie per instelling. Deze risicoselectie vindt plaats aan de hand een gezamenlijk afgesproken methodiek. 6. Taken en verantwoordelijkheden Wettelijke taken en verantwoordelijkheden worden gerespecteerd en HT wordt vormgegeven binnen de huidige kaders van het zorgstelsel. Horizontaal toezicht wil risicogericht invulling geven aan de taken en verantwoordelijkheden van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. 7. Eenduidige normering Bestaande wet- en regelgeving is leidend. HT draagt bij aan de huidige wet- en regelgeving eenduidig te interpreteren, overbodige wet- en regelgeving weg te nemen en tijdige duiding van wet- en regelgeving. 8. Hard en soft controls HT zal op alle aspecten ingaan die de NZa heeft gedefinieerd in haar kader voor compliant registreren en declareren. Ook cultuur en gedrag zijn belangrijke elementen. 9. Stimuleren vastlegging aan de bron Het in één keer in de keten juist en tijdig registreren en declareren van rechtmatig geleverde zorg vindt zo vroeg mogelijk in de registratie- en declaratieketen plaats. 10. Administratieve processen HT beoogt efficiënte en effectieve administratieve processen in de keten. Onnodige opeenstapeling van administratieve lasten wordt gereduceerd. Daar waar HT aantoonbaar werkzaam en effectief is ingevoerd vervangt dit formele en materiele controles ten aanzien van de rechtmatigheid van de zorguitgaven vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). 4

5 Landelijk project Achtergrond Eind 2014 zijn de eerste pilots gestart rondom Horizontaal Toezicht (verder: HT). Inmiddels lopen er pilots in de volgende ziekenhuizen: Ziekenhuisgroep Twente, Rijnstate en Martini (Menzis) Laurentius, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Amphia Ziekenhuis (CZ) Erasmus MC, Gelre Ziekenhuis, Sint Maartenskliniek (Zilveren Kruis / VGZ) Ook lopen er pilots binnen de GGZ en de Revalidatiezorg. In september 2015 is er door de zorgverzekeraars een landelijk projectteam ingesteld waarin de vier grote verzekeraars participeerden. In dit verband is gewerkt aan gezamenlijke uitgangspunten voor HT en is vanuit de pilots gewerkt aan een aantal HT-producten. Ook zijn eerste uitwerkingen gemaakt voor een vorm van representatie ten aanzien van HT. De zorgaanbieders hebben aangegeven graag meer snelheid in dit proces te willen en een grotere betrokkenheid. Zij pleitten voor eenheid in de begrippen en een duidelijke route voor de invoering van HT. Ook moet duidelijk zijn wat HT kost en oplevert voor een ziekenhuis zodat er een duidelijke afweging gemaakt kan worden. Ook de zorgverzekeraars zijn van mening dat er een gezamenlijke strategie moet komen voor de uitrol van HT. Dit is belangrijk omdat blijkt dat de verwachtingen rondom HT niet eenduidig zijn. Die eenduidigheid is wel nodig voor draagvlak in het veld. Dat begint met een gezamenlijke visie en implementatiestrategie. Hierin zal ook duidelijk moeten worden hoe de overgang van de zelfonderzoeken (handreiking) naar HT eruit ziet. Uiteindelijk zal HT de handreiking gaan vervangen. Het pad daarheen moet duidelijk worden, temeer omdat partijen beducht zijn voor extra administratieve lasten. Ervaringen die opgedaan zijn in de bovengenoemde pilots en de zelfonderzoeken én alle eerder ontwikkelde (concept) producten worden ingebracht in dit landelijke traject om zo de ambitieuze doelstelling te realiseren. Doelstelling Het doel van dit project is om op uiterlijk 31 december 2016 één integrale, toegankelijke en door partijen (ZN, NVZ, NFU) gedragen visie klaar te hebben op Horizontaal Toezicht. Deze visie zal voorzien moeten zijn van één gezamenlijke implementatiestrategie en praktische uniforme HT-producten die de invoering van HT ondersteunen. In deze visie, de implementatiestrategie en het bijbehorende instrumentarium zal het onderwerp compliant registreren en declareren een prominente plek innemen. Het NZa/Berenschot rapport van februari 2016 zal daarvoor als input dienen. Deze doelstelling is ambitieus, maar haalbaar als alle partijen hun medewerking hieraan geven. Daarbij geldt dat de ontwikkelde eindproducten geschikt moeten zijn om per 2017 een vliegende start te maken met HT en tegelijk zal duidelijk zijn dat een doorontwikkeling van deze HT-producten gedurende de uitrol onontkoombaar is. In de afgelopen periode is met diverse stakeholders gesproken over HT. Partijen zijn het erover eens dat krachten nog meer gebundeld moeten worden om nog in 2016 een grote stap te zetten op de weg naar de landelijke uitrol van HT. Deze grote stap wordt in dit plan verder uitgewerkt en zal een intensief traject zijn in het najaar van Een projectteam namens de zorgverzekeraars en zorgaanbieders moet de spil worden in dit traject. 5

6 Resultaat HT-producten De volgende producten worden uiterlijk 31 december 2016 door het projectteam opgeleverd: 1. Gezamenlijke visie op Horizontaal Toezicht 2. Implementatiestrategie voor de landelijk uitrol 3. Drie producten die de landelijke uitrol in de praktijk ondersteunen a. Businesscase b. Instapmodel c. Control Framework Om de naastgenoemde producten te realiseren is stakeholdermanagement van groot belang. De stakeholders, hun verantwoordelijkheden en hun belangen dienen in kaart te worden gebracht zodat hier bij de ontwikkeling van producten rekening mee gehouden kan worden. Ook communicatie is een essentieel onderdeel in dit traject. Om de achterban op een goede manier mee te nemen in dit proces zullen de branchepartijen een eensgezinde boodschap moeten uitdragen. Ook zullen partijen structureel moeten worden geïnformeerd over de vorderingen in het HT-traject. Onder communicatie wordt hier verder op ingegaan. Deze vijf producten worden in dit plan van aanpak verder uitgewerkt in vijf concrete productkaarten. Ten algemene geldt voor deze producten het volgende: De volgorde van ontwikkeling binnen het project is niet volgordelijk. De producten moeten toegankelijk zijn en geschikt zijn voor een breed publiek. De gezamenlijke visie en de implementatiestrategie zijn documenten die voor de komende jaren vast staan en de paraplu vormen voor de andere HT-producten. Gezamenlijke vaststelling hiervan door de branchepartijen is daarbij extra van belang. De drie HT-producten die de landelijke uitrol ondersteunen zullen met enige regelmaat moeten worden geëvalueerd en aangepast. Er komt één landelijke set aan HT-producten. Alle eigen versies van de zorgverzekeraars en zorgaanbieders gaan hierin op. De eindproducten zullen worden gepubliceerd op de websites van NVZ, NFU en ZN. Afbakening Dit project richt zich op de periode september december 2016 en zal in eerste instantie gaan over de medisch specialistische zorg. De verwachting is wel dat veel van de te ontwikkelen producten sectoroverstijgend kunnen worden toegepast. De lopende pilots maken op zichzelf geen onderdeel uit van dit traject. Wel willen we de kennis en ervaring die daar opgedaan is, zowel bij de ziekenhuizen als bij de zorgverzekeraars, optimaal inzetten ten behoeve van dit landelijke traject. Ook zal in de implementatiestrategie specifiek aandacht moeten zijn voor deze pilots. 6

7 Fasering Fase 1 Opstellen Plan van Aanpak september 2016 Fase 2 Ontwikkeling HT-producten oktober december 2016 Fase 3 Vaststelling door NVZ, NFU, ZN januari 2017 Organisatie Bij de ontwikkeling van HT is het van belang dat er intensief wordt samengewerkt tussen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders om zo eind december de beschreven producten gerealiseerd te hebben. Daarvoor wordt de Landelijke projectgroep Horizontaal Toezicht ingesteld. Hierin gaat de reeds bestaand ZN-projectgroep op. Bestuurlijke commissie NVZ, ZN, NFU (opdrachtgever) De opdrachtgever voor dit project zijn de gezamenlijke branchepartijen NVZ, NFU en ZN. Deze worden vertegenwoordigd in een Bestuurlijke commissie bestaand uit bestuurders uit de achterban van NVZ, NFU, ZN. Tussenresultaten worden inhoudelijk besproken met de Begeleidingscommissie Horizontaal Toezicht met daarin de verantwoordelijk managers van de branchepartijen. Oplevering van het eindresultaat vindt plaats aan de opdrachtgevers die vervolgens de afstemming verzorgen binnen de bestuursstructuur van de brancheverenigingen. Beleidsadviseurs van de brancheorganisatie worden ingezet als inhoudelijk klankbord en adviseur van de landelijke projectgroep. Begeleidingscommissie Horizontaal Toezicht Landelijke projectgroep Horizontaal Toezicht Klankbord / adviseurs 7

8 Organisatie Bestuurlijke commissie NVZ, ZN, NFU (opdrachtgever) Naam Organisatie Namens Kees Hamster VGZ ZN Frank Janssen Menzis ZN David Jongen Zuyderland NVZ Ed Rutters St. Annagroep NVZ Henk Snapper UMC Grongen NFU David Voetelink Erasmus MC NFU Begeleidingscommissie Horizontaal Toezicht Naam Organisatie Cyrille de Jong ZN Kor Noorlag NVZ Hanna Toornstra NFU Brede betrokkenheid Naast de projectteamleden en adviseurs van de brancheorganisaties zijn ook vele andere personen vanuit de UMC s, ziekenhuizen en zorgverzekeraars betrokken bij de uitwerking van de diverse onderdelen van dit plan. Zo zijn er deelgroepen geformeerd rondom de producten die worden ontwikkeld, zoals de businesscase, het instapmodel, en het control framework. In deze deelgroepen worden deskundigen op het betreffende gebied ingezet. Landelijke projectgroep Horizontaal Toezicht Naam Organisatie Rol Cornelis Jan Diepeveen ZN, NVZ, NFU Projectleider Danielle Breijs - Poen VGZ Projectlid Tom Dutilh Erasmus MC Projectlid Roy Göbbels Laurentius Ziekenhuis Projectlid Martijn van Marle CZ Projectlid Evert Jan Rebergen UMC Utrecht Projectlid Sandra Reuling Rijnstate Ziekenhuis Projectlid Mark van der Schrier Zilveren Kruis Projectlid Patricia van Tol Spaarne Gasthuis Projectlid Carlijn Voorend VUMC Projectlid Bas Winkels Menzis Projectlid 8

9 Afstemming De volgende afstemmingsmomenten worden ingepland voor het landelijke projectteam HT. Naam Duur Wanneer Projectteamoverleg (structureel) 3 uur Om de twee weken (maandag of donderdag) Begeleidingscommissie HT (structureel) 3 uur Elke maand Bestuurscommissie HT (structureel) 2 uur Elke maand HT-heidagen Hele dag 1 dag in oktober, 2 dagen in november, 1 dag in december De volgende data zijn hiervoor gereserveerd. Datum Naam Tijd Locatie Wie aanwezig* Wo 14 september Begeleidingscommissie NVZ, NFU, ZN ZN PT, BGC Do 22 september Projectteamoverleg NVZ/NFU PT Ma 26 september Netwerkdiner HT Breukelen PT, BGC, bestuurders Ma 3 oktober Projectteamoverleg ZN PT Di 11 oktober HT-heidag Control Framework Zeist PT, Bert Di 11 oktober Begeleidingscommissie HT Zeist PT, BGC Vr 14 oktober Bestuurscommissie HT Leiden BSC, BGC Do 20 oktober Projectteamoverleg NVZ/NFU PT Ma 31 oktober Projectteamoverleg ZN PT Ma 7 november HT-heidag Businesscase, Instapmodel, Control Framework Houten PT Ma 7 november Begeleidingscommissie HT Houten PT, BGC Di 8 november HT-heidag Implementatiestrategie Houten PT Do 17 november Projectteamoverleg NVZ/NFU PT Vr 25 november Bestuurscommissie HT NVZ BSC, BGC, PL Ma 28 november Projectteamoverleg ZN PT Di 29 november Bestuurlijk overleg NZa NZa BSC, BGC, PL Ma 12 december Projectteamoverleg ZN PT 14/15 december HT-heidag finale ronde ntb ntb PT Wo 21 december Bestuurlijk overleg VWS VWS BSC, BGC, PL Wo 21 december Bestuurscommissie HT Den Haag BSC, BGC, PL * BSC: Bestuurscommissie, BGC: Begeleidingscommissie, PT: Projectteam, PL: Projectleider 9

10 Besluitvorming Op verschillende momenten dient er bestuurlijke besluitvorming plaats te vinden door de opdrachtgevers: 14 oktober 2016: Vaststelling Plan van Aanpak Horizontaal Toezicht door bestuurscommissie HT Oktober/november 2016: Vaststelling definitie, uitgangspunten en scope HT door bestuur NVZ, NFU en ZN 25 november en 21 december 2016: Voortgangsbesluiten en koersbepaling Horizontaal Toezicht bestuurscommissie HT Januari 2017: Vaststelling eindproducten HT door bestuur NVZ, NFU en ZN. Communicatie Goede communicatie is belangrijk om de achterbannen op een zorgvuldige manier betrokken te houden bij dit project. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen: Communicatie over Horizontaal Toezicht zelf (de inhoud). Het is van belang dat partijen voor te lichten wat HT inhoudt en wat de gezamenlijke visie is van partijen. Dit kan op basis van de gezamenlijke visie die half november gereed is (en opgenomen in plan van aanpak) Communicatie over het gezamenlijke HT-project. Uitgelegd zal moeten worden hoe NVZ, NFU en ZN gezamenlijk werken aan HT en de uitrol per Hiervoor kan als basis dienen het plan van aanpak van dit project. Dit plan is half oktober gereed. Ook zal er communicatie moeten gaan plaatsvinden over de inhoud van de ontwikkelde producten. Dat zal op hoofdlijnen kunnen gedurende de looptijd van het project. Bij oplevering van de producten aan het veld is goede uitleg over de toepassing wenselijk. Daarbij dient ook ruim aandacht te worden besteed aan de veranderstrategie die invoering van HT met zich mee brengt. Mogelijk kunnen de pilots in deze communicatie een rol hebben door het delen van de ervaringen. Gezamenlijke uitstraling Om de gezamenlijkheid te benaderukken zal met een uniforme stijl worden gewerkt waarin duidelijk is dat dit een gezamenlijk traject is van de NVZ, NFU en ZN. De stijl wordt in alle producten toegepast en de kleuren van de drie brancheorganisaties zijn daarin herkenbaar. Verder zal vanuit de drie partijen een nieuwsbrief en een thema-website worden opgezet: 10

11 Productkaarten Gezamenlijke visie HT Implementatie strategie Businesscase Instapmodel Control framework 11

12 Productkaart 1 / Gezamenlijke visie HT Doelstelling Doelgroep Toepassing Inhoud Aandachtspunten Op 1 januari 2017 hebben zorginstellingen en zorgverzekeraars gezamenlijk, in een toegankelijk en laagdrempelig visiestuk, duidelijk gemaakt waar Horizontaal Toezicht voor staat, welke kansen dit biedt en waarom invoering hiervan van meerwaarde kan zijn voor instellingen en zorgverzekeraars. Vanwege de informatieve functie dienen ook diverse communicatiemiddelen hieruit te worden afgeleid, zoals standaard presentaties en ander voorlichtingsmateriaal. De visie zelf dient compact te zijn. Bij voorkeur niet meer dan 3 a 4 pagina s. Zorginstellingen, zorgverzekeraars, regelgevers, toezichthouders, politiek en overige geïnteresseerden (breed publiek). De toepassing hiervan is niet gericht op een specifieke situatie in het proces van HT. Het heeft vooral een communicatieve functie (de reclameflyer) en dient zo tijdloos mogelijk te zijn. Een visie dient te inspireren. Er mag dus ook een ambitieus beeld geschetst worden. In deze gezamenlijk visie dient het overall kader van Horizontaal Toezicht te worden geschetst. Het volgende komt hierin minimaal hierin aan bod: Waarom Horizontaal Toezicht? Wat houdt het in? Voor wie is het bedoeld? Wat heb je eraan (hoofdlijnen businesscase)? Wat is de ambitie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders? De zorgaanbieders hebben te kennen gegeven wat zij belangrijk vinden bij HT, zoals administratieve lastenreductie. De zorgverzekeraars hebben hun visie op HT in een verwoord in de definitie van een achttal uitgangspunten. In het landelijke projectteam zal zowel de input van zorgaanbieders als input van zorgverzekeraars meegenomen worden. 12

13 Productkaart 2 / Implementatiestrategie HT Doelstelling Doelgroep Toepassing Inhoud Aandachtspunten Op 1 januari 2017 hebben zorginstellingen en zorgverzekeraars gezamenlijk duidelijk gemaakt hoe de invoering / uitrol van HT er in de navolgende jaren uit zal zien, welke fases daarin aan bod komen, welke stappen door instellingen en zorgverzekeraars ondernomen dienen te worden om te participeren in HT en hoe de ontwikkelde HT-producten daarbij van dienst kunnen zijn. Zorginstellingen, zorgverzekeraars, regelgevers, toezichthouders Deze implementatiestrategie zal vooral bij de start van de uitrol van HT (per 2017) een belangrijke rol innemen als het gaat om verwachtingenmanagement. Samen met product 1 (de visie) vormt deze implementatiestrategie de kapstok voor de overige HT-producten (product 3a, 3b, 3c). De implementatiestrategie schetst de route van uitrol en invoering van HT op twee niveau s: A) De landelijke uitrol van HT B) De uitrol van HT binnen een instelling i.s.m de zorgverzekeraar Minimaal aan bod komt daarin: Ad A: Fasering van de invoering van HT Overgang van Handreiking (zelfonderzoek) naar HT Landelijk organisatie en inbedding bij zorgverzekeraars Taken en verantwoordelijkheden betrokken partijen Evaluatie / update van HT-producten Ad B: Processtappen bij invoering van HT Welke HT-producten worden ter ondersteuning van de invoering aangeboden (korte toelichting product 3a, 3b en 3c). Welk HT-product (3a, 3b, 3c) speelt in welke fase van de implementatie een rol. Taken en verantwoordelijkheden zorgverzekeraar en zorgaanbieder (naar elkaar en naar anderen). Er dient aandacht te zijn voor de invlechting van het reeds lopende revalidatiezorg traject. Verder dient er aandacht te zijn voor andere sectoren die in een later stadium HT zullen uitrollen, zoals de GGZ. Ook binnen MSZ-instellingen wordt andere zorg geleverd (zoals GGZ). Ook hier dient aandacht voor te zijn bij het opzetten van een implementatiestrategie. 13

14 Productkaart 3A / Businesscase HT Doelstelling Doelgroep Toepassing Inhoud Aandachtspunten Op 1 januari 2017 is de businesscase HT beschikbaar voor partijen in het veld. Er komt een businesscase voor de zorginstelling en voor de zorgverzekeraar, maar dit zal ook worden benaderd vanuit de keten. Er kan namelijk sprake zijn van een wederkerigheid tussen deze twee businesscases. Op basis van de businesscase kunnen zorginstellingen een gefundeerde afweging maken of de inzet van Horizontaal Toezicht voor hen voldoende voordelen biedt ten opzicht van het traditionele toezicht door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars kunnen de businesscase gebruiken om medewerkers uit te leggen waarom de invoering van HT voor zorgverzekeraars van belang is. Zorginstellingen en zorgverzekeraars Voor zorginstelling dient de businesscase als kwalitatieve zelftoets. Deze businesscase moet op diverse niveaus in de organisatie het gesprek kunnen faciliteren over Horizontaal Toezicht en de mate van geschiktheid van de organisatie. Voor zorgverzekeraars heeft de businesscase een informatieve functie om de eigen organisaties goed mee te nemen. Uitgangspunten, principes en voorbeelden die voor zorginstellingen een goede en objectieve afweging faciliteren. Het is een verdieping op de in product 1 gedefinieerde gezamenlijke visie en stelt de instelling in staat de voor- en nadelen voor de eigen instelling op een goede manier af te wegen. Vragen als Waarom zou je meedoen?, Wat levert het op?, Wat betekent dit voor de organisatie? komen hierin aan bod. Voor zorgverzekeraars geldt dat collectief besloten wordt Horizontaal Toezicht mogelijk te maken voor die instellingen die daar klaar voor zijn. Dat betekent dat de businesscase vooral moet uitleggen waarom invoering belangrijk is en welke afwegingen daarbij een rol hebben gespeeld. Ervaringen uit de praktijk kunnen erg helpen. Pilotziekenhuizen zijn waarschijnlijk bereid hun ervaringen te delen. Er zijn eerdere schetsen van businnescases beschikbaar. Die kunnen als input dienen. 14

15 Productkaart 3B / Instapmodel HT Doelstelling Doelgroep Toepassing Inhoud Aandachtspunten Op 1 januari 2017 is een landelijk instapmodel HT beschikbaar voor partijen in het veld. Aan de hand van het instapmodel kunnen zorginstellingen en zorgverzekeraars gezamenlijk toetsen of een instelling geschikt is voor de invoering van HT. Zorginstellingen en Zorgverzekeraars Nadat een zorginstelling op basis van de businesscase tot de veronderstelling is gekomen dat invoering van HT voor de organisatie zinvol en waardevol is, kan op basis van het implementatiemodel bepaald worden of de instelling ook daadwerkelijk geschikt is. Met behulp van het instapmodel HT kan een zorgaanbieder aantoonbaar maken dat de huidige mate van governance, besturing en compliance rondom registreren en declareren voldoende is voor een effectieve Horizontaal Toezicht relatie. Dit betreft een kwalitatieve toets op organisatie/ beleidsniveau. In dit instapmodel komen de volgende elementen aan bod. Compliance handvatten uit NZa/Berenschotrapport Compliant Registreren en Declareren (7S) Governance van een instelling. Zie ook rapport Toezicht op Goed Bestuur van NZa en IGZ In een reeds opgezet concept implementatiemodel komen de volgende elementen aan bod: In- en externe omgeving Bedrijfsvoering Registratie en Declaratie Risico Management Monitoring en Testing Assurance Wanneer er uniformiteit/consensus is t.a.v. de elementen en niveau s van het implementatiemodel, dient ook bepaald te worden wat de norm wat (wellicht met bandbreedte). Gezamenlijke afstemming met de NZa is belangrijk. Wanneer dit product in concept gereed is kan dit met de NZa worden afgestemd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het model zelf en de norm. Dit is ook als twee verschillende mijlpalen benoemd (zie paragraaf 2.3). 15

16 Productkaart 3C / Control Framework Doelstelling Doelgroep Toepassing Inhoud Op 1 januari 2017 is een landelijk Control Framework HT beschikbaar voor partijen in het veld. Met deze set aan informatie kan HT in de praktijk beoefent worden en door de zorgverzekeraar en accountant getoetst. Zorginstellingen, zorgverzekeraars, accountants. Dit framework wordt toegepast door instelling die onderdeel uitmaken van Horizontaal Toezicht. Qua volgordelijkheid volgt dit op product 3a (businesscase) en 3b (implementatiemodel) en blijft continue van toepassing. Het Control Framework betreft landelijke richtlijnen en producten voor gezamenlijk risicomanagement en effectieve/proportionele inzet van controle instrumenten rondom registreren en declareren van zorg. Dit product gaat over het proces en de inhoud en is opgebouwd uit diverse deelproducten die separaat worden beschreven. I Proces gezamenlijke risico identificatie II Richtlijn voor gezamenlijk risico s prioriteren III Richtlijn voor gezamenlijk beheersen van risico s IV Format voor vastlegging (risicomatrix) V Verantwoordingsformat (verantwoording over punt I t/m III). Een belangrijk aandachtspunt is hoe omgegaan wordt met risico s. Zowel zorgaanbieders als zorginstellingen hebben behoefte aan ruimte voor maatwerk per instelling. Een methode daarvoor is om op een totale set aan risico s (deelproduct I) een juiste selectie toe te passen (deelproduct II) en daar beheersmaatregelen over af te spreken (deelproduct III). Aandachtspunten De Headvereniging heeft het Head handreiking control framework uitgebracht. Ook vanuit de pilots is informatie beschikbaar. 16

17 Deelproducten Control Framework Deelproduct I: Proces gezamenlijke risico identificatie Het is van belang dat er geen interpretatie verschillen tussen zorgverzekeraars/zorgaanbieders zijn bij het beoordeling van risico s. Daarom wordt een gezamenlijke systematiek ontwikkeld voor bepalen van een groslijst aan risico s. In een gezamenlijk en landelijk proces dient er een eenduidige groslijst met risico s te worden ontwikkeld waar zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich in kunnen vinden. Deze lijst ontstaat uit o.a. een analyse op wet- en regelgeving met waar mogelijk en nodig ook een eigen normering van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De groslijst met risico s dient centraal beheerd te worden en toegankelijk te zijn voor zorgaanbieders en verzekeraars. Het proces tot vulling van de groslijst moet beschreven worden. Deelproduct II: Richtlijn voor gezamenlijk risico s prioriteren We willen zoveel mogelijk rendement halen uit de investering bij HT. Om per instelling zicht te krijgen op de belangrijke risico s wordt een gezamenlijke richtlijn ontwikkeld aan de hand waarvan bepaald kan worden welke risico s belangrijk zijn. Generiek vanuit het profiel van de zorgaanbieder gerelateerd aan de omzet, eventueel specifiek aangevuld met richtlijnen/beleid of de specifieke situatie vanuit de zorgaanbieder. Deze richtlijn is ook nodig om tot een juiste afweging te komen van relevantie risico s i.r.t. tot kosten en baten die nodig zijn om de beheersing in te regelen. Dit betekent een uniforme methodiek waarbij er een relatie wordt gelegd tussen het risico, de kans dat dit zich voordoet en het deel van de omzet van de aanbieder waar dit risico voor geldt. De methodiek zou kunnen bestaan uit een model waarbij de relatie tussen risico en omzet kan worden bepaald door middel van het koppelen van de omzet aan zorgactiviteiten. Deelproduct III: Richtlijn voor gezamenlijk beheersen van risico s Gezamenlijke systematiek om te bepalen op welke wijze en in welke mate we risico s beheersen in de keten. Belangrijk vraagstuk is hier: wanneer is goed genoeg? Deelproduct IV: Format voor vastlegging (risicomatrix) Ten behoeven van de vastlegging van de risico s en hoe de opzet en bestaan van beheersing per line of defence is geregeld wordt een landelijk format ontwikkeld. De (interne) accountant kan met dit format opzet en bestaan toetsen op werking. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben een centraal document waarin verslaglegging plaatsvindt. Naast de geselecteerde risico s wordt hierin ook de individuele beheersing van de aanbieders opgenomen. Het format heeft een vast karakter hebben wat afdwingt dat een minimale set aan gegevens wordt vastgelegd t.b.v. toetsing op opzet, bestaan en werking. De risicomatrix is het centrale document waarop zorgaanbieder en zorgverzekeraar(s) steunen. Deelproduct V: Verantwoordingsformat (verantwoording over punt I t/m V). Zorgverzekeraars moeten inzichtelijk maken dat ze kunnen steunen op elkaars werkzaamheden. Hiervoor zijn procesafspraken met bijbehorende documenten nodig die aantonen dat dit mogelijk is. Ook moet inzichtelijk zijn op welke onderdelen er geen reguliere controles meer zullen worden uitgevoerd omdat deze onder HT al zijn geborgd. In dit format dient ook plek te zijn voor de review door de zorgverzekeraar. Ten aanzien van het tweede doel moet er een eenduidige rapportage komen op gemeenschappelijke data welke onderdelen van de schade binnen scope van HT en daarmee buiten scope van reguliere controles vallen. Deze verantwoording moet aansluiten met de vastlegging van de risicomatrix (deelproduct IV). 17

18 18