Is het Addendum leidend voor de controles of het farmacotherapeutisch kompas?

Transcriptie

1 Vraag en Antwoord, naar aanleiding van addendum bij Controleplan, versie 5 augustus 2014 (Hier staan alleen vragen die betrekking hebben op alle instellingen. Te specifieke of juist niet specifieke vragen zijn niet opgenomen) (De antwoorden zijn niet met de andere branches afgestemd.) Addendum Controleplan Vraag Antwoord Is het Addendum leidend voor de controles of het farmacotherapeutisch kompas? Het Addendum is leidend 2. Onderzoeksmethodiek. 4. Indien uit de deelwaarneming fouten naar voren zijn gekomen, dan dient er een uitbreiding op de steekproef plaats te vinden, om vast te stellen wat de financiële impact van de fout voor dat controlepunt is. Voor de totale gefactureerde omzet geldt de norm dat met een betrouwbaarheid van 95% gesteld kan worden dat niet meer dan 3% teveel in rekening is gebracht. 5. Toelichting controles zorgverzekeraars. - DCM Afgesproken is dat de reeds uitgezette DCMcontrole van zorgverzekeraars op reguliere wijze verwerkt dienen te worden. Eventuele fouten dienen via Vecozo (her-declaratie) gecorrigeerd te worden. Deze controles moeten voor 1 september 2014 zijn afgerond. Voor de declaraties die nog niet in de DCM zijn opgenomen, maar ook voor de nog te factureren declaraties geldt een andere correctieslag. Vanwege de lange doorlooptijd van een DCM-controle is het niet mogelijk om deze declaraties nog op reguliere wijze via het uitzetten van een DCM-controle te controleren. Punt 4, de normstelling en de consequentie van de uitbreiding op de steekproef is ons niet duidelijk. Hoe moeten wij de laatste zin (Voor de totale gefactureerde omzet teveel in rekening is gebracht) interpreteren en toepassen? Het foutpercentage is niet altijd 123 te geven, aangezien de correcties niet altijd 100 % fout zijn maar dat we een aanpassing hebben doorgevoerd in de bronregistratie die weer leidt tot een nieuwe facturatie. We verwerken de DCM controles op factuurregel. Wij hebben de DCM controles ingebouwd in ValueCare en zijn er diverse DCM controles beschikbaar via het EZIS. Indien uit ValueCare/EZIS blijkt dat er geen acties meer zijn is dat dan voldoende als bewijslast. Als de zorgverzekeraars geen foutpercentage gaan opgeven dan neem ik aan de instelling deze niet zelf hoeft uit te rekenen? Overleg met eigen accountant Ziekenhuizen die de DCM-controle volledig verwerken over 2012, 2013, daarbij vervalt de opmerking over extrapolatie.

2 2/5 Om die reden is ervoor gekozen om voor declaraties die niet meer zijn opgenomen in de door de zorgverzekeraar uitgezette DCMcontroles en de nog te factureren declaraties middels een correctieslag te laten plaatsvinden middels een extrapolatie op basis van het foutpercentage (netto) van de laatste afgeronde DCM-controle van uw instelling. Mocht het voor u niet duidelijk zijn welke declaraties (vanaf factuurdatum) vallen onder het zelfonderzoek, dan kunt u hierover contact opnemen met de contactpersoon van de zorgverzekeraar inzake de DCM-controles. Bij het extrapoleren van het foutpercentage dient rekening gehouden te worden met eventuele, in de tussentijd gewijzigde, aantoonbare beheersmaatregelen. De foutwaarde (absoluut netto bedrag) die ontstaat na extrapolatie, dient u in het rapportageformulier, waarmee u de bevindingen van het zelfonderzoek rapporteert, apart te verantwoorden. Naar aanleiding van signalen van ziekenhuizen is door zorgverzekeraars gekeken of er sprake is van overlap tussen de uitkomsten van de DCM en de schademassa welke gecontroleerd wordt, middels het zelfonderzoek. Uitkomst hiervan is dat deze overloop zo nihil is dat dit nauwelijks tot mogelijke dubbele fouten zal leiden. Mocht dit naar de mening van de

3 3/5 zorgaanbieder toch aantoonbaar het geval zijn, dan bestaat de mogelijkheid om dit aan te geven bij de betreffende zorgverzekeraar. Deze zal hier rekening mee houden in de uiteindelijke verrekening. DCM: we moeten ook de nog te factureren declaraties meenemen. Is dit wel de bedoeling? Ik neem aan dat het hier gaat om alleen om die DCM controles waar het gaat om gesloten producten? In het kader van de herstelwerkzaamheden wordt in het addendum op het controleplan volgende zinsnede weergegeven: Om die reden is ervoor gekozen om voor declaraties die niet meer zijn opgenomen in de door de zorgverzekeraar uitgezette DCMcontroles en de nog te factureren declaraties middels een correctieslag te laten plaatsvinden 8. Toelichtingen per controlepunt. (7.) Vastleggen van een onjuiste diagnose Controle wordt risicogericht uitgevoerd o.b.v. door Zorgverzekeraars op geleverde top 3 diagnoses per zorgaanbieder. Deze lijst is aangeleverd op 16 juli aan de NVZ en NFU, die de ziekenhuizen hierover zullen informeren. ik kan alleen nergens terugvinden hoe deze correctieslag verder te verwerken en in hoeverre hierop werkzaamheden door de accountant, etc. uitgevoerd dienen te worden. Zouden jullie dit voor mij nader kunnen toelichten? Punt 7, wanneer ontvangen wij de controlelijsten van de NVZ? Klopt. Als er gesloten DBC producten zijn die nog niet zijn gefactureerd, dan vallen deze ook onder het zelfonderzoek en DCM controles. Gebleken is dat sommige ziekenhuizen nog een deel van hun productie nog moeten uit factureren. Over dat deel kunnen verzekeraars geen DCM controles uitzetten. Afgesproken is om het nog te factureren deel inzichtelijk te maken en de uitkomsten uit het gefactureerde deel te extrapoleren naar de niet gefactureerde massa. Deze zijn op 22 juli verstuurd aan HEAD s en deelnemers Technisch overleg 14. U-bocht-constructies Er bestaat enige onduidelijkheid over controlepunt In het controleplan staat bij 14 wat

4 4/5 Aanvulling op Hoe wordt dit gecontroleerd en aangetoond? : 16: Risicogerichte aandachtspunten (Zorgactiviteiten) Rapportageformulier correct declareren: controlemassa gaat niet alleen over gefactureerde omzet maar ook over nog niet gefactureerde omzet. Ik neem aan dat het hier gaat om omzet die klaar staat voor facturatie cq gesloten producten? Graag nadere toelichting definitie nog niet gefactureerde omzet. 14 in het addendum controleplan correct declareren. In het addendum staat dat ten aanzien van orthesen een beschrijving van maatregelen wordt verwacht. Met betrekking tot de andere vier punten staat dit er niet. Telefonisch contact met onze controlerende verzekeraars geeft ook geen duidelijk beeld. VGZ geeft aan de informatie m.b.t. dit controlepunt via ZN/NVZ uit te leveren. CZ geeft aan voor dit controlepunt helemaal geen informatie meer te verstrekken omdat de ziekenhuizen dit zelf moeten doen a.d.h.v. proces beschrijvingen. Graag ontvang ik informatie over hoe wij dit controlepunt moeten controleren en aantonen. Daarnaast hoor ik graag óf en wanneer wij de informatie van de verzekeraars kunnen verwachten. In het addendum welke op 17 juli jl. is vastgesteld staat o.a. aangegeven hoe om te gaan met varices. Echter geeft onderstaande mail vanuit DCOP d.d. 24 juli aan dat er nog onvoldoende duidelijkheid is men moet doen en de controlepunten zijn beperkt tot de onderdelen in het addendum. Zijn op 29 juli verstuurd aan HEAD s en deelnemers Technisch overleg. Het gaat inderdaad hier over gesloten maar nog niet gefactureerde DBC s. In de laatste verboden & toegestaan lijst staat bij punt 59 hoe verzekerde zorg bij varices moet worden toegepast. Bij mijn weten is hierover

5 5/5 Controlepunt 51 rondom inhoudelijke vraagstukken. Hierna kan de controle pas worden afgerond. Naar aanleiding van onderstaande mail vragen wij ons nu af wat de huidige status is omtrent varices. Wij hopen dat u ons meer duidelijkheid over kan geven. Bij controle punt 51 staat dat beide instellingen een DBC mogen openen als de patiënt wordt verwezen voor diagnostiek en behandeling. In onze situatie vindt alleen de behandeling elders plaats, en niet de diagnostiek. Feitelijk voldoe je dan toch niet aan deze regel? geen verdere discussie meer en hebben eerder partijen afgesproken de controle vooral lokaal met de eigen verzekeraar goed af te stemmen. Er is wel expliciet over gesproken dat bij het ontbreken van een contract de operatie elders uitgevoerd en gedeclareerd kan worden. Ik neem de expliciete punt nogmaals mee naar het oranjeloket van Het blijkt niet ondubbelzinnig uit de tekst.