SPECIFICATIE AAN TE LEVEREN VARIABELEN

Transcriptie

1 SPECIFICATIE AAN TE LEVEREN VARIABELEN T.B.V. VALIDATIE MODULE 2.1 CHS Solutions for Control Information B.V. Alle rechten voorbehouden. Niets van deze uitgave mag worden gekopieerd, vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van CHS Solutions for Control Information B.V., Ofschoon bij het samenstellen van dit document de grootst mogelijke zorgvuldigheid is en wordt betracht, kan er geen garantie gegeven worden, noch met betrekking tot de juistheid of nauwkeurigheid van de in deze uitgave voorkomende gegevens, informatie of adviezen, noch met betrekking tot de geschiktheid daarvan voor enig doel, enige situatie of enige toepassing. Er kan geen beroep worden gedaan, om welke reden dan ook, op de in deze uitgave voorkomende gegevens, informatie of adviezen. CHS Solutions for Control Information B.V.. is dan ook niet aansprakelijk voor eventuele schade, verliezen of andere gevolgen die zouden kunnen voortvloeien uit het gebruik van de in deze uitgave voorkomende gegevens, informatie en/of adviezen.

2 Inhoudsopgave SPECIFICATIE AAN TE LEVEREN VARIABELEN... 1 T.B.V. VALIDATIEMODULE INHOUDSOPGAVE VALIDATIEMODULE INLEIDING DIENSTVERLENING VALIDATIEMODULE SPECIFICATIE AAN TE LEVEREN DATA INLEIDING VALIDATIEMODULE MODULE STUURINFORMATIE BIJLAGEN... 7 BIJLAGE 1 GEDECLAREERDE ZORG BIJLAGE 2 VERRICHTINGEN... 9 BIJLAGE 3 GEHANTEERD KOSTPRIJZEN... 9 BIJLAGE 4 VALIDATIE FOUTCODE EIGEN VALIDATIE MODULE BIJLAGE 5 OMSCHRIJVING VALIDATIE FOUTEN Pagina 2 van 10

3 1 Validatie module Inleiding. CHS Solutions for Control Information B.V. (CHS), heeft zich in het afgelopen jaren met name gericht op het ontwikkelen van een infrastructuur om ten behoeve van zorgverzekeraars analyses op grote bestanden uit te kunnen voeren. Dit heeft er toe geleid dat op dit moment voor alle grote zorgverzekeraars bestandscontroles worden uitgevoerd op de gedeclareerde ziekenhuiszorg. Onderdelen van deze controles zijn zowel de juistheid als de doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. 1.2 Dienstverlening. De controle op bestanden wordt door CHS aangeboden als een internet dienst. Het grote voordeel hiervan is dat aan de gebruikerskant geen extra software geïnstalleerd hoeft te worden. Voor het aanleveren van de data en het beoordelen van de uitkomsten kan gebruik gemaakt worden van de bestaande infrastructuur. 1.3 Validatiemodule2. Zoals aangegeven worden op dit moment de bestanden van alle grote zorgverzekeraars door CHS gecontroleerd op juistheid en doelmatigheid. Dit gebeurt t.b.v. de ziekenhuizen en ZBC s onder de naam ValidatieModule2. Uitkomst van deze controle is dat daar waar DBC s in strijd met geldende wet- en regelgeving worden gedeclareerd, deze declaraties worden gemarkeerd en in verschillende vormen wordt gerapporteerd. Om deze controle uit te kunnen voeren is door CHS een methodiek ontwikkeld, waarbij op basis van DBC kenmerken en beginen einddatum van de verschillende DBC s een risico beoordeling wordt gemaakt. Aan de hand van deze risicobeoordeling worden de DBC s ingedeeld in verschillende categorieën. Binnen deze categorieën worden vervolgens rekenregels toegepast aan de hand waarvan wordt vastgesteld of de betreffende DBC s al dan niet aan wet- en regelgeving voldoen. Daar waar de gedeclareerde DBC niet aan geldende wet- en regelgeving voldoet krijgt deze DBC de status afgewezen. Indien aan een DBC de status afgewezen wordt toegekend wordt deze door de zorgverzekeraar in principe niet uitbetaald, dan wel teruggevorderd indien reeds uitbetaling heeft plaatsgevonden. Uitgangspunt bij validatie module 2 is dat controle plaatsvindt op het moment tussen validatie en facturatie, zodat daar waar noodzakelijk correctie kan plaatsvinden voordat facturatie heeft plaatsgevonden. Dit leidt zowel voor de zorgverzekeraar als voor de betreffende zorginstelling tot een aanzienlijke vermindering van de administratieve lastendruk. Pagina 3 van 10

4 Schematisch gezien ziet e.e.a. er als volgt uit: Proces VM2 CHS Online Zorginstelling validatie validatie 2 facturatie ValidatieModule2 kan worden uitgebreid met een module welke ook stuurinformatie oplevert op basis van registratie en validatie gegevens. Module stuurinformatie CHS Online Zorginstelling registratie validatie 2 validatie facturatie Stuurinformatie module sturing Pagina 4 van 10

5 2 Specificatie aan te leveren data 2.1 Inleiding Om de beschreven analyses uit te kunnen voeren is de aanlevering van verschillende datasets noodzakelijk. Deze datasets kunnen (geautomatiseerd) aangeboden worden aan een door CHS speciaal daarvoor ontwikkelde upload site. Controle van het format van de aangeleverde data vindt tevens via deze uploadsite plaats. Onderstaand wordt ingegaan op de variabelen die onderdeel uit dienen te maken van de verschillende datasets. 2.2 ValidatieModule2 Indien alleen gebruik wordt gemaakt van de module onder de naam ValidatieModule2 wordt aangeboden volstaat het om de gevalideerde DBC s aan te leveren. Omdat de controle wordt uitgevoerd op DBC s in onderlinge samenhang is het noodzakelijk een bestand aan te leveren vanaf het begin van de declaratieperiode met uitzondering van DBC s die betrekking hebben op 2004 (overloop DBC s), d.w.z. alle DBC s met een begindatum na 31 december Het formaat waarin de DBC s aangeleverd dienen te worden is opgenomen in bijlage Module stuurinformatie Naast ValidatieModule2 biedt CHS ook de module stuurinformatie aan die o.a. antwoord geeft op de volgende vragen: Productie Op welke wijze is de productie samengesteld wat betreft volume kosten en opbrengsten. Kwaliteit van de registratie Hoe presteert de instelling op het terrein van: o Tijdigheid o Juistheid o Volledigheid Op alle te onderscheiden terreinen. Zorgprofielen Welke verrichtingen worden er in het kader van de betreffende DBC uitgevoerd en hoe groot is de variatie hierin, zowel wat betreft het profiel als wat betreft het moment in de tijd waarop binnen een DBC een verrichting wordt uitgevoerd. Adherentie analyse Wat is het marktaandeel in de verschillende gemeentes van waaruit patiënten afkomstig zijn en welke mogelijkheden bestaan er om dit marktaandeel te verbeteren. Pagina 5 van 10

6 Indien naast ValidatieModule2 ook gebruik gemaakt wordt van de module stuurinformatie dienen een aantal aanvullende tabellen aangeleverd te worden. Het gaat hierbij om: o Het volledige bestand van uitgevoerde verrichtingen vanaf 1 januari 2005 (bijlage 2) o De kostprijzen. (bijlage 3) o Validatie fouten eigen validatie module inclusief vertaaltabel (Bijlage 4 en 5) Pagina 6 van 10

7 3 Bijlagen Bijlage 1 gedeclareerde zorg. Naam Type Omschrijving Optioneel Specialisme code AGB String Unieke code voor het specialisme (AGB-codering) Specialisten code String Unieke code waaraan de behandelend specialist herkend kan worden DBC declaratiecode verzekerde zorg Numeriek Code waaronder de verzekerde zorgprestatie gedeclareerd mag worden. (CTG Code) DBC prestatiecode String 12 Prestatiecode: samentrekking van zorgtype, zorgvraag, diagnose en behandeling tot 12 posities. Begindatum Date Datum openen DBC, (EEJJMMDD) Einddatum Date Datum sluiten DBC, (EEJJMMDD) (indien het een open DBC betreft en gewenst is ook openstaande DBC s te controleren kan als waarde een lege string meegegeven worden) Declaratie datum Date Datum declareren DBC (EEJJMMDD) Gedeclareerd bedrag ziekenhuiskosten Gedeclareerd bedrag Honorarium Numeriek In Eurocenten Numeriek. In Eurocenten Zorgaanbiedercode String Unieke identificatiezorgaanbieder Conform AGB c code / AGB lijst Uzovi code String Unieke ZorgVerzekeraars Identificatie (UZOVI):een identificatie van de zorgverzekeraars in Nederland DBC trajectnummer Numeriek Unieke identificatie van de aangeleverde regels. Deze identificatie wordt tevens gebruikt om eventuele verrichtingen en validatie fouten uit de eigen validatie module te koppelen. Patiëntennummer Numeriek Door zorgaanbieder toegekende identificatie van de patiënt waarop de declaratie betrekking heeft Cliëntnummer Numeriek Door zorgverzekeraar toegekende identificatie van de cliënt waarop de declaratie betrekking heeft Postcode String6 Postcode van de patiënt waarop de declaratie betrekking heeft om t.b.v. adherentie analyse Pagina 7 van 10

8 Factuurdatum Date Datum waarop de DBC voor het laatst is gefactureerd Factuurnummer String Kenmerk van factuur waarin de declaratie (voor het laatst) is gefactureerd, lege string indien (nog) niet gefactureerd Pagina 8 van 10

9 Bijlage 2 verrichtingen Naam Type Omschrijving Optioneel ID uitgevoerde verrichting Numeriek Unieke identificatie van de aangeleverde regels. Patiëntennummer Numeriek Door zorgaanbieder toegekende identificatie van de patiënt waarop de declaratie betrekking heeft Verrichtingen datum Date Datum waarop de verrichting is uitgevoerd Aantal maal uitgevoerd Numeriek Datum eind tariefperiode, (EEJJMMDD) CTG code Numeriek Code waaronder de zorgprestatie gedeclareerd mag worden. (CTG Code) Producerend specialisme code AGB String Unieke code voor het producerend specialisme (AGB-codering) Producerend specialisten code String Unieke code waaraan de producerende specialist herkend kan worden Aanvragend specialisme code AGB String Unieke code voor het producerend specialisme (AGB-codering) Aanvragend specialisten code String Unieke code waaraan de producerende specialist herkend kan worden DBC trajectnummer Numeriek Identificatie waarmee de aangeleverde regels gekoppeld kunnen worden aan gedeclareerde of te declareren DBC s. Indien deze identificatie niet wordt meegeleverd wordt de betreffende verrichting als een ongekoppelde verrichting beschouwd, Bijlage 3 gehanteerd kostprijzen Naam Type Omschrijving Optioneel CTG code Numeriek Code waaronder de zorgprestatie gedeclareerd mag worden. (CTG Code) Kostprijs Numeriek In euro centen Begindatum Date Datum begin kostprijsperiode, (EEJJMMDD) Einddatum Date Datum eind kostprijsperiode, (EEJJMMDD) Pagina 9 van 10

10 Bijlage 4 validatie foutcode eigen validatie module Naam Type Omschrijving Optioneel DBC trajectnummer Numeriek Identificatie waarmee de aangeleverde regels gekoppeld kunnen worden aan gedeclareerde of te declareren DBC s. Indien deze identificatie niet wordt meegeleverd wordt de betreffende verrichting als een ongekoppelde verrichting beschouwd, Validatie fout code String Code waarmee het type de validatie fout wordt weergegeven. Begindatum Date Datum ontstaan van de validatiefout, (EEJJMMDD) Einddatum Date Datum oplossen validatiefout, (EEJJMMDD) Bijlage 5 omschrijving validatie fouten Naam Type Omschrijving Optioneel Validatie fout code String Code waarmee het type de validatie fout wordt weergegeven. Validatie fout String Tekst welke als toelichting op de validatie fout kan worden opgenomen Pagina 10 van 10