Zichtbaar maken van rechtmatig en doelmatig declareren. Gebaseerd op zelf assessment ziekenhuizen 2013

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Zichtbaar maken van rechtmatig en doelmatig declareren. Gebaseerd op zelf assessment ziekenhuizen 2013"

Pepijn Smeets
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 1

2 plus Zichtbaar maken van rechtmatig en doelmatig declareren Gebaseerd op zelf assessment ziekenhuizen 2013 Aanvulling op Financiering door instelling op basis van abonnement met maandtarief 2

3 plus Systematisch en regelmatig controleren van alle ingediende en/of in te dienen declaraties gericht op: - Verbeteren van het declaratieproces. - Verantwoording conform model zelf assessment ziekenhuizen

4 plus plus benchmarkcontrole steekproefcontrole systeemcontrole 4

5 plus Benchmark op diagnosecode t.b.v. controle juiste registratie diagnosecode plus benchmarkcontrole Controle via dossieronderzoek b.v. op terecht declareren microscopisch oor toilet bij verwijderen oorsmeer steekproefcontrole systeemcontrole Controle van systemen en procedure, b.v. op het juist registreren van een verpleegdag d.w.z. Is het ZIS goed ingericht Is een procedure aanwezig Wordt deze gevolgd Data analyse b.v. op parallel declareren verpleegdag en IC-behandeldag 5

6 plus plus benchmarkcontrole Data analyse b.v. op parallel declareren steekproefcontrole systeemcontrole Data analyse op bestandsniveau (bestand instelling) Analyse op: DBC s; Combinaties van DBC s; Zorgactiviteiten; Combinaties van zorgactiviteiten; Combinaties van zorgactiviteiten en DBC s. 6

7 plus plus benchmarkcontrole Controle via dossieronderzoek b.v. op terecht declareren microscopisch oor toilet bij verwijderen oorsmeer steekproefcontrole systeemcontrole Bepalen risicogroep: Declaratie van een zorgproduct waarbinnen ZA is geregistreerd. Bepalen omvang steekproef: Trekken steekproef: uit zorgproducten met gulden rang methode. Dossiercontrole: Bepalen juistheid declaratie. Extrapolatie: uitkomsten naar totale risicogroep. Alle stappen en uitkomsten worden vastgelegd in de applicatie

8 Steekpoefomvang Afhankelijk van: N (d.w.z. aantal declaraties in risicogroep) Gewenste betrouwbaarheid (norm die op dit moment van toepassing is, is 95/97). 8

9 Steekpoefomvang Norm afhankelijk van type controle: Accountant t.b.v. goedkeurende verklaring (95/97). Controles t.b.v. zelf assessment (?/?). 9

10 Steekpoefomvang Hoe vorm te geven in de applicatie Accountantsverklaring Totale declaratiebestand 350 dossiers controleren Op alle controlepunten gebaseerd op 95/97 10

11 Steekpoefomvang Hoe vorm te geven in de applicatie Zelf assessment x Aantal dossiers afhankelijk van afspraken die gemaakt worden. Op dit moment 25 dossiers per risicogebied. Uitbreiden indien fouten worden gevonden. 11

12 plus plus benchmarkcontrole steekproefcontrole Controle van systemen en procedure, b.v. op het juist registreren van een verpleegdag d.w.z. Is het ZIS goed ingericht Is een procedure aanwezig Wordt deze gevolgd systeemcontrole Bepalen risicogroep: Alle klinische declaraties. Voer systeemcontrole uit: Bepalen risicogroep 2: Declaratie van een zorgproduct waarbinnen 1 verpleegdag is geregistreerd. Trekken steekproef: uit zorgproducten met gulden rang methode. Dossiercontrole: Bepalen juistheid declaratie. Extrapolatie: uitkomsten naar totale risicogroep. Alle stappen en uitkomsten worden vastgelegd in de applicatie. 12

13 plus Benchmark op diagnosecode t.b.v. controle juiste registratie diagnosecode plus benchmarkcontrole steekproefcontrole Bepalen omvang steekproef: Trekken steekproef: uit zorgproducten met gulden rang methode. systeemcontrole Bepalen risicogroep: Top 5 meest afwijkende diagnoses per specialisme in aantal ten opzichte van: Vorig jaar; Landelijk gemiddelde. Bepalen relevantie: op basis van: Absolute aantal; Afwijking t.o.v. referentie in procenten. Dossiercontrole: Bepalen juistheid declaratie. Extrapolatie: uitkomsten naar totale risicogroep. Alle stappen en uitkomsten worden vastgelegd in de applicatie. 13

14 plus plus benchmarkcontrole steekproefcontrole Financiering door zorginstellingen op basis van abonnementstarief systeemcontrole Financiering door zorgverzekeraars 14

Vergelijkbare documenten

Proactieve Materiële Controle

Proactieve Materiële Controle Onderwerpen Aanleiding Voorbeeld Aanleiding PMC MSZ Controleplan Correct Declareren (NVZ NFU ZN) Uitgangspunt is zelfonderzoek Upcoding Onjuiste diagnose Voorgestelde uitvoering