Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk Directie Toezicht en Handhaving CI-14-24c Directie Zorgmarkten Cure

Transcriptie

1 Aan het bestuur van algemene ziekenhuizen (010) categorale ziekenhuizen (011) academische ziekenhuizen (020) zelfstandige behandelcentra (291) Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I OMS, ZKN, NVZ, NFU, ZN, NBA en Coziek Zorgverzekeraars Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk Directie Toezicht en Handhaving vragencure@nza.nl CI-14-24c Directie Zorgmarkten Cure Onderwerp Datum Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg 26 juni 2014 Geachte heer, mevrouw, Met deze circulaire informeert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) u over de rol van de NZa met betrekking tot de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg en het daarbij behorende aanvullend omzetonderzoek. De Minister heeft met een brief 1 de Tweede Kamer geïnformeerd over de bestuurlijke afspraken die hiermee gemoeid zijn. Aanvullend omzetonderzoek Zorgaanbieders van medisch specialistische zorg zullen een gedegen aanvullend onderzoek uitvoeren naar de declaraties over 2012 en Zorgaanbieders en zorgverzekeraars stellen daarvoor gezamenlijk een controle- en onderzoeksprotocol op. De uitkomsten van het onderzoek zullen door de accountants worden onderzocht met als resultaat een rapport van feitelijke bevindingen. Het hiervoor benodigde accountantsprotocol zullen zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen met de NBA ontwikkelen. Aanvullend zal een externe expertgroep door zorgverzekeraars worden gevormd. De expertgroep zal zich zelfstandig een oordeel vormen over de door de zorgaanbieders uitgevoerde onderzoeken. Deze expertgroep maakt gebruik van het rapport van de zorgaanbieder en het rapport van feitelijke bevindingen van de externe accountant. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars. De al lopende controles door zorgverzekeraars over de jaren vóór 2012 worden voor 1 september 2014 afgerond. 1 Brief Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg van de Minister van VWS d.d. 22 mei 2014, kenmerk CZ, aan de Tweede Kamer.

2 Op basis van de uitkomsten van het aanvullend omzetonderzoek 2012 en 2013, het oordeel van de expertgroep daarover en de uitgevoerde controles door zorgverzekeraars over de jaren vóór 2012 maken instellingen en zorgverzekeraars afspraken over de verrekening van de gevonden foutieve declaraties. Kenmerk CI-14-24c Pagina 2 van 3 Rol NZa De NZa vindt dat de 27 controlepunten zoals genoemd in de bijlage bij de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg, een goede basis vormen voor het aanvullend omzetonderzoek. Om het onderzoek te ondersteunen zal de NZa door middel van de publicatie van verboden/toegestaan-lijst uitspraken doen over het toepassen van de regels in specifieke situaties. Deze uitspraken kunnen een extra toelichting op de bestaande regels bevatten, maar kunnen ook constateringen zijn dat de regel duidelijk is, maar de AO/IC van de zorgaanbieder niet op orde blijkt. De brancheorganisaties van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en accountants kunnen hun vragen schriftelijk indienen en daarna mondeling toelichten bij de NZa 2. Op basis van deze vragen geeft de NZa in de verboden/toegestaan-lijst aan, of deze praktijksituaties wel (categorie rood ) of niet (categorie groen ) in strijd zijn met het geldende beleid en de regelgeving van de NZa. Bij strijdigheid kan aanleiding bestaan om coulance te betrachten. Als coulance wordt betracht, wordt dit bij de betreffende praktijksituatie aangegeven in de laatste kolom van de verboden/toegestaan-lijst. De coulance geldt indien en voor zover is voldaan aan de daarbij beschreven voorwaarden, en is alleen van toepassing op de DBCzorgproducten/overige zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2012 tot 1 januari 2015 en de zorgactiviteiten uitgevoerd tot en met Het van toepassing zijn van de coulancevoorwaarden uit de verboden/toegestaan-lijst houdt niet in dat de declaratie daarmee rechtmatig is, maar wel dat deze door de NZa aanvaardbaar wordt bevonden. Dit betekent dat, indien is voldaan aan de coulancevoorwaarden, het niet voldoen aan de terzake relevante regelgeving tijdelijk, voor de duur van de hierboven aangegeven periode, wordt gedoogd: desbetreffende omzet wordt als juist beschouwd en kan in de verantwoording opgenomen blijven. Dit impliceert ook dat er geen correcties met financiële gevolgen uit voortvloeien voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars 3. Voor de accountants zijn de coulancevoorwaarden onderdeel van het bij hun controle- en onderzoekswerkzaamheden te hanteren normenkader. Vanaf 1 januari 2015 geldt de regelgeving die, voor zover mogelijk, uiterlijk 1 juli 2014 door de NZa wordt vastgesteld. 2 De procedure hiervoor vindt u op de website van de NZa. 3 Met betrekking tot correcties van het eigen risico op het niveau van de individuele verzekerde, geldt de beleidslijn van de Minister zoals verwoord in de brief van 22 mei 2014 (zie voetnoot 1) en de brief van 26 juni 2014 met kenmerk FBZ

3 Van de vaststelling van bovengenoemde verboden/toegestaan-lijst zal mededeling worden gedaan in de Staatscourant. De verboden/toegestaan-lijst liggen ook ter inzage bij de NZa. Daarnaast kunt u de lijst raadplegen via de website van de NZa: Kenmerk CI-14-24c Pagina 3 van 3 Het normenkader voor het aanvullend omzetonderzoek omvat, naast de al hierboven genoemde lijst van 27 controlepunten (waarin per controlepunt de verwijzing naar de van toepassing zijnde regelgeving specifiek is benoemd) en de verboden/toegestaan-oordelen van de NZa (die een referentie hebben naar de 27 controlepunten), de uitwerking van de aanpak van de controlepunten in een gezamenlijk door NVZ, NFU en ZN opgesteld Controleplan Correct Declareren. Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is. Om dit te bewerkstelligen, worden de zorgaanbieders verzocht schriftelijk bij de NZa te melden dat zij mee doen met de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg en het aanvullend omzetonderzoek gaan uitvoeren. Vervolgens zal de aanbieder zijn onderzoeksrapport, het rapport van feitelijke bevindingen en het oordeel van de expertgroep uiterlijk 1 september 2014 naar de NZa moeten sturen. Zowel de melding als het opsturen van de rapporten kan via info@nza.nl of per post, ter attentie van de Directie Toezicht en Handhaving, onder de vermelding Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg. Bovengenoemde aanpak laat onverlet dat als er aanwijzingen zijn voor fraude of overtredingen, de NZa en het Openbaar Ministerie hun bevoegdheden op het gebied van toezicht en strafrechtelijke vervolging kunnen inzetten. De afspraken hebben geen invloed op de afwikkeling van lopende toezichtonderzoeken van de NZa. Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit, drs. L. de Maat directeur Toezicht en Handhaving drs. M.S. Mulder directeur Zorgmarkten Cure

4 BIJLAGE bij CI-14-24c Verboden-toegestaan-lijst Aanleiding Op 22 mei 2014 heeft de Minister de Tweede Kamer per brief geïnformeerd over de bestuurlijke afspraken met betrekking tot de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg. In die brief wordt de oplossing uiteengezet voor de jaarrekeningenproblematiek zoals aangekaart door de Nederlandse Beroepsvereniging van Accountants in haar Alert van 21 maart Alle betrokken partijen hebben bijgedragen aan de gezamenlijke oplossing. In het kader van die oplossing en de bestuurlijke afspraken die hierover zijn gemaakt, acht de NZa het wenselijk dat voor een bepaalde periode op bepaalde gebieden coulance zal worden betracht. De coulance kan zien op een nadere duiding van een als onduidelijk ervaren regel en op constateringen dat de regel duidelijk is, maar dat de AO/IC van de zorgaanbieder niet op orde is. Per onderwerp zal, daar waar van toepassing, de coulance in deze verboden-toegestaanlijst worden uitgeschreven. Het controlepuntnummer verwijst naar de lijst met controlepunten zoals opgenomen in de Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg. Nr. Categorie Norm en vraag Toegestaan Verboden Coulance tot en met Dagverpleging Controlepunt: 4 Een aantal uren durende vorm van verpleging in een ziekenhuis op een voor dagverpleging ingerichte afdeling, in het algemeen voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van een onderzoek of behandeling door een Nee, dit is niet toegestaan. In de definitie van dagverpleging is opgenomen dat de dagverpleging uitgevoerd moet worden in verband met een onderzoek of behandeling door een medisch specialist op dezelfde dag. aanzien van de registratie van dagverpleging bij cytostatica toediening, onder de voorwaarde dat cytostatica door, of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist in kader van een dagverpleging is toegediend en daarbij ook 1 De NZa zal coulance betrachten voor de situaties die genoemd zijn onder deze kolom onder de daarin beschreven voorwaarden. Dit geldt voor de DBC-zorgproducten/overige zorgproducten geopend vanaf 1 januari 2012 tot 1 januari 2015 en de zorgactiviteiten uitgevoerd tot en met Het voldoen aan de coulancevoorwaarden houdt niet in dat de declaratie daarmee rechtmatig is, maar wel dat deze door de NZa aanvaardbaar wordt bevonden. Concreet betekent dit dat het niet voldoen aan de terzake relevante regelgeving tijdelijk, voor de duur van de hierboven aangegeven periode, wordt gedoogd: desbetreffende omzet wordt als juist beschouwd en kan in de verantwoording opgenomen blijven. Dit impliceert ook dat er geen correcties met financiële gevolgen uit voortvloeien voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Met betrekking tot correcties van het eigen risico op het niveau van de individuele verzekerde, geldt de beleidslijn van de Minister zoals verwoord in de brief van 22 mei 2014 (zie voetnoot 1) en de brief van 26 juni 2014 met kenmerk FBZ. Voor de accountants zijn de coulancevoorwaarden onderdeel van het bij hun controle- en onderzoekswerkzaamheden te hanteren normenkader. Vanaf 1 januari 2015 geldt de regelgeving die volgens het gebruikelijke proces in juli a.s. zal worden vastgesteld. 1

5 medisch specialist (BR/CU-2111). voldaan is aan de overige criteria voor dagverpleging. Is het toegestaan om bij cytostatica toediening door een verpleegkundige, onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist, een dagverpleging te registreren? 2 Het opknippen van een verpleegperiode (verdelen van verpleegdagen) Controlepunt: 17 Bij parallelliteit tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de specialist die verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan (NR/CU-240). Is het toegestaan om verpleegperiode op te knippen wanneer een patiënt op medische gronden wordt overgedragen aan een ander specialisme? Ja, dit mag. Bij een overname door een ander specialisme (hoofdbehandelaar) is het toegestaan om vanaf dat moment de verpleegdagen aan het overnemende specialisme toe te wijzen. Het verdelen van verpleegdagen van een verpleegperiode binnen één specialisme (parallelliteit) over de verschillende DBC s van dat specialisme is nadrukkelijk niet toegestaan. NB: subspecialismen binnen bijvoorbeeld kindergeneeskunde of chirurgie gelden niet als afzonderlijke specialismen. 3 Definitie verpleegdag 2012 Een verpleegdag is een te registreren Deze definitie was van toepassing in In 2013 zijn op verzoek van 2

6 Controlepunt: 5 kalenderdag, die deel uitmaakt van een periode van verpleging (welke minimaal één overnachting omvat) (BR/CU-2045). Over het begrip overnachting kunnen lokaal afspraken gemaakt worden. Hoe om te gaan met gaan met overnachting indien er geen lokale afspraken zijn gemaakt? partijen tijdstippen toegevoegd die het begrip overnachting volledig toetsbaar maken. Voor 2012 geldt dat indien er lokaal (tussen instelling en zorgverzekeraar) afspraken over het begrip overnachting zijn gemaakt, zijn deze afspraken leidend. Indien er géén afspraken zijn gemaakt over het begrip overnachting, dient gebruik gemaakt te worden van de tijdstippen zoals die per 2013 zijn toegevoegd of dienen er alsnog lokale afspraken te worden gemaakt over U-bocht (spiraal/materiaal) Controlepunt: 19 Het spiraaltje en andersoortig materiaal is als hulpmiddel opgenomen in het DBC-zorgproduct en mag niet afzonderlijk in rekening worden gebracht. Het is niet toegestaan dat het ziekenhuis een DBC-zorgproduct en separaat ernaast ook een spiraal/materiaal afzonderlijk declareert. 2 Is het toegestaan om materiaal dat op een 2 Het antwoord focust op dubbele declaraties door het ziekenhuis. Voor de volledigheid merken we het volgende op: Wanneer in het kader van een medisch specialistische behandeling een spiraaltje moet worden ingebracht, is het ook niet toegestaan om de patiënt dit spiraaltje zelf bij een apotheek te laten halen tegen afzonderlijke betaling, of voor dit spiraaltje anderszins een afzonderlijke rekening te laten sturen door een apotheek of door enig ander. Dit geldt ook voor ander materiaal dat al in de prestatiebeschrijving (bijvoorbeeld DBC) is inbegrepen. 3

7 datum, gelegen vóór de openingsdatum van de DBC, door een apotheek zijn verstrekt afzonderlijk te declareren? 5 Verwijzers registratie Declaratie d.m.v. een nota waarop de Bij declaratie van een zorgproduct dient de verwijstype en de AGB-code van de aanzien van het niet overeenkomen van de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens te verwijzer niet is opgenomen, is niet AGB-code van de verwijzer in het ZIS (en Controlepunt: 20 vermelden (NR/CU-240). toegestaan. Bij declaratie dient de hiermee op de nota) met de AGB-code in verwijzing op correcte wijze te zijn het dossier, onder de voorwaarde dat vastgelegd op de nota. sprake is van een geldige verwijzing Hoe te handelen als een verwijzing in het ZIS en volgens de Zvw en dit ook uit het dossier in het dossier niet met elkaar overeenkomen? Er blijkt. Het verwijstype dient wel correct op is wel sprake van een geldige verwijzer, maar de de nota vermeld te worden. betreffende persoon kon niet vastgelegd worden in het ZIS. 6 Add-ons Nee, dit is niet toegestaan. De Bij declaratie van een add-on wordt het bepaling geeft aan dat bij de aanzien van het declareren van een add-on Controlepunt: 10 subtrajectnummer van het zorgproduct waarop declaratie van een add-on het bij een uitvalproduct, onder de voorwaarde het betrekking heeft meegestuurd. nummer van het bijbehorende dat de geleverde zorg ten tijde van het Indien er sprake is van een IC met zorgtype 52 gedeclareerd product meegestuurd leveren van de add-on aangetoond kan wordt het (eigen) subtrajectnummer dient te worden. worden middels vastgelegde meegestuurd. zorgactiviteiten. Hierbij moet uiteraard voldaan worden aan de overige voorwaarden voor het declareren van een Is het toegestaan om bij een uitvalproduct een add-on. 4

8 add-on te declareren? 7 Declaratie van IVF Controlepunt: 24 In de Zvw is bepaald dat maximaal drie IVFpogingen voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking komen. Het ten laste brengen van meer dan drie IVF-pogingen in de basisverzekering is niet toegestaan. 8 Intercollegiaal consult (ICC) Controlepunt: 16 Is het toegestaan om meer dan drie IVFpogingen ten laste van de basisverzekering in te brengen? Een ICC mag alleen worden geregistreerd bij een klinische opname waarbij één of meer verpleegdagen en/of IC-behandeldagen zijn geregistreerd. Is het toegestaan om bij een klinisch DBCzorgproduct (waarbinnen verpleegdagen/icbehandeldagen zijn geregistreerd) die uitgevallen is een ICC te declareren? Ja, dit is toegestaan. Indien er verpleegdagen en/of ICbehandeldagen zijn geregistreerd mag een ICC gedeclareerd worden. Zorgverzekeraars mogen in geval van uitval (geen sprake is van een declarabel DBC-zorgproduct) alsnog een ICC goedkeuren mits het ziekenhuis heeft kunnen aantonen dat er verpleegdagen/icbehandeldagen zijn geregistreerd. 9 Intercollegiaal Nee, dit is niet toegestaan. Bij consult (ICC) Zie bovenstaand. klinische GGZ-DBC s worden aanzien van declaratie van een ICC op de verblijfsdagen geregistreerd en geen PAAZ/PUK, onder de voorwaarde dat het 5

9 Controlepunt: 16 Is het toegestaan om bij een verblijf met overnachting op de PAAZ of PUK een ICC te declareren? verpleegdagen en/of ICbehandeldagen. ziekenhuis kan aantonen dat het ICC is geleverd gedurende een verblijf met overnachting op PAAZ/PUK. 10 SEH-arts Nee, dit is niet toegestaan. Een SEH- Bij een eerste polikliniekbezoek en bij een arts is geen poortspecialist. Hiermee aanzien van de registratie van herhaal-polikliniekbezoek moet sprake zijn van: voldoet een consult met een SEH-arts polikliniekbezoeken door SEH-artsen, Controlepunt: 15 face-to-face-contact tussen patiënt en niet aan de definitie voor onder de voorwaarde dat er sprake is van poortspecialist (specialist of polikliniekbezoek. Ook kan de SEH- consulten en ook aan de overige vereisten arts-assistent), en; arts niet zelfstandig een DBC openen, voor het registreren van een hulp door of vanwege het ziekenhuis (waarbij omdat een poortspecialist de typering polikliniekbezoek wordt voldaan. de locatie (polikliniek, van de DBC dient te bepalen. buitenpolikliniek, verpleeghuis) in onderhandeling tussen aanzien van het openen van een DBC- zorgverzekeraar en zorgaanbieder zorgproduct door een SEH-arts, onder de overeengekomen kan worden). voorwaarde dat de SEH-arts het SEHtraject geheel zelfstandig heeft uitgevoerd De poortspecialist is verantwoordelijk voor de zonder betrokkenheid van een medisch juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag specialist én er geen DBC-zorgproduct en de diagnose en beperkt zich geopend is voor deze zorgvraag. daarbij tot de componenten vermeld op de voor dat specialisme of type van zorg geldende typeringslijst. 6

10 Is het toegestaan voor een SEH-arts om DBC s te openen en polikliniekbezoeken te registreren? 11 Declaratie van overige zorgproducten Controlepunt: 14 Eén van de voorwaarden om een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostiek en paramedische zorg en behandeling los te mogen declareren is dat er sprake moet zijn van een verzoek voor het uitvoeren van dit overig zorgproduct vanuit de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject. Nee, dit is niet toegestaan. De bepaling geeft aan dat een overig zorgproduct dat binnen één week na uitvoering heeft geleid tot opening van een zorgtraject, niet los declarabel is. aanzien van de declaratie van overige zorgproducten die binnen één week hebben geleid tot opening van een DBCzorgproduct, onder de voorwaarde dat dit overig zorgproduct uitgevoerd is op aanvraag van de eerstelijn door een andere instelling en dit binnen één week heeft geleid tot opening van een DBCzorgproduct binnen een andere instelling. 12 Geldigheid verwijzing bij chronische patiënten Controlepunt: 20 Is het toegestaan om een overig zorgproduct dat binnen 7 dagen heeft geleid tot opening van een DBC-zorgproduct bij een andere instelling los te declareren? Bij de declaratie van een overig zorgproduct en/of een DBC-zorgproduct dient het type verwijzer vermeld te worden. Verder is in artikel 14, lid 6 van de Zorgverzekeringwet bepaald dat een verwijzing geldt voor de periode waarvoor de verwijzing is verleend. Ja, dit mag. Een nieuwe verwijzing van een eerstelijns zorgaanbieder is niet nodig op het moment dat onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist het noodzakelijk is om de patiënt in het kader van de behandeling structureel terug te 7

11 Mag een chronische patiënt voor controle (bijv. 1-jaarlijks of 2-jaarlijks) een instelling in kader van dezelfde zorgvraag bezoeken zonder een (nieuwe) verwijzing te halen van de eerstelijn? laten komen bij de medisch specialist. De patiënt is in deze situatie nog niet uitbehandeld. Deze situatie staat los van de geldigheidsduur van een verwijzing van de eerstelijn (d.w.z. het moment waarop de behandeling aanvangt na verwijzing). 13 Declaratie van bevallingen Controlepunt: 25 Een overig zorgproduct poliklinische bevalling mag los gedeclareerd worden indien de bevalling niet door een gynaecoloog is begeleid. Is het toegestaan dat bij een overdracht van de eerstelijn naar de tweedelijn gedurende een bevalling, zowel een overig zorgproduct bevalling als een DBC-zorgproduct bevalling door het ziekenhuis gedeclareerd wordt? Nee, dit is niet toegestaan. Een ziekenhuis mag een overig zorgproduct poliklinische bevalling alleen declareren indien er geen sprake is van begeleiding door een gynaecoloog. Indien de bevalling door een gynaecoloog wordt begeleid mag het ziekenhuis alleen een DBCzorgproduct declareren. 8