Addendum bij Handboek DOT Controleregels release 2

Transcriptie

1 Addendum bij Handboek DOT Controleregels release 2 Vanwege een eerder dan geplande releasedatum komt er een versie van de DCM AOM beschikbaar, waarin een aantal wijzigingen is opgenomen ten opzichte van de eerder opgeleverde controleregels en tabellen van release 2. zijn aangebracht. In deze memo worden de mutaties in de controleregels als wel de nieuwe controleregels beschreven. D.A (Mutatie) Een Ondersteunend product (OP)/ Overig product (OVP) met behandeldatum 2012 en een Overig Zorgproduct (OZP) met behandeldatum 2013 wordt afgekeurd indien aan onderstaande voorwaarde wordt voldaan: De aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn. of De aanvrager betreft een specialisme waarvoor de DBC-systematiek van toepassing is. Deze controleregel heeft betrekking op een Ondersteunend product (OP)/ Overig product (OVP) met een begindatum tussen en en op een Overig Zorgproduct met een begindatum vanaf D.A. DOT Afkeuring Ondersteunende producten (OP) Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie overige zorgproducten. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet-poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg (zie bijlage 4 bij beleidsregel BR/CU 2045). Overige producten (OVP) Een overig product (OVP) valt onder de categorie overige zorgproducten. Een OVP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt (zie bijlage 4 bij beleidsregel BR/CU 2045). DBC-Onderhoud: Registratieregels v NZa: BELEIDSREGEL NR/CU D Art 14.5 en 14.6 NZa: BELEIDSREGEL BR/CU-2045: Art. 13. en 14. NZa: BELEIDSREGEL BR/CU-2081 Art 12

2 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-222 Art 15.2 In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat een OP/OVP alleen in rekening wordt gebracht als er sprake is van: a) Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet leidt tot een zorgtraject, of b) Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC systematiek niet geldt, of c) Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, of orthoptie, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar. Indien het OVP leidt tot overname van de behandeling door de medisch specialist, kan er geen Overig product worden gedeclareerd. In dat geval dient het ZT41 te worden gewijzigd in ZT11, maakt de zorgactiviteit deel uit van dat zorgtraject en is er geen sprake meer van een OVP. Let op: Wanneer een poortspecialist in de rol van ondersteuner op verzoek van een specialisme van de eigen instelling een OP/OVP levert, dan zijn de zorgactiviteiten onderdeel van het zorg-profiel van het aanvragend specialisme en mogen deze niet als OVP worden gedeclareerd. De zorgactiviteiten dienen bij het zorgtraject van de aanvragende specialist te worden vastgelegd. Ten algemene wil de NZa ook opmerken dat de regelgeving omtrent het in rekening brengen van OP s/ovp s in geval van een verzoek vanuit de eerste lijn niet gewijzigd is. Ook voor 2012 gold dat indien sprake was van diagnostiek op verzoek van de eerste lijn, en dit tot overname van de behandeling leidde, er geen overig of ondersteunend product gedeclareerd mocht worden (zie ook: artikel 6.4d van NR/CU-201). Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostiek, paramedische zorg en behandeling en overige verrichtingen, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: a. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject, of b. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of c. Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg zoals beschreven in de beleidsregel Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met Medischspecialistische zorg, of d. Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar. Voor de categorie ondersteunende producten (OP) en overige producten (OVP) en Overige Zorgproducten is in het geval van directe toegang verwijzing vanuit de 1ste lijn niet noodzakelijk. Deze producten zijn opgenomen als uitzondering: Voor de ondersteunende producten fysiotherapie ( T/M , T/M , T/M , ). Voor orthoptie ( en ) Voor ergotherapie ( en )

3 Voor logopedie ( en t/m193093) Voor dieetadvisering ( en ) Voor prenatale screening (037510, , , ). Voor spermaonderzoek in het kader van een fertiliteitsspreekuur , , en Behandelingen met hyperbare zuurstof (039995). Voor MRI s (081093, , , , , , ,085090, , , ). Op basis van de NZa beleidsregel BR/CU-2079 artikel 4 geldt dat de verbijzondering van de nadere regel MSZ niet van toepassing is op de volgende instellingen: 50 Huisartsen laboratoria 34 Trombosediensten D.A (Mutatie) Deze controleregels is komen te vervallen. D.D.G (Mutatie) Indien binnen het specialisme cardiologie een zorgproduct wordt gedeclareerd dat niet conform de algemene afsluitregels gesloten is en afsluitreden 40 is gevuld dan wordt dit zorgproduct goedgekeurd. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.D.G. DOT Duur Goedkeuring Specialisme 0320 Cardiologie Afsluitreden 40: afsluiten zorgtype 11 of 21 o.b.v. uitzondering Cardiologie ( ) DBC-Onderhoud: Registratieaddendum v NZa: BELEIDSREGEL NR/CU D Art 8.1

4 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU D Art 8.2i NZa document: NR/CU-222 Art 8.2j Voor het specialisme cardiologie gelden voor subtrajecten met ZT11 en ZT21 niet de algemene afsluitregels maar wordt het subtraject als volgt afgesloten ( ): Bij opname in de kliniek of dagverpleging wordt het subtraject afgesloten: op datum van ontslag uit de kliniek of dagverpleging behalve bij vervolg subtrajecten (ZT21) op de dagverpleging in het kader van diagnostiek of cardioversie wanneer zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend bij overlijden van de patiënt. Bij een poliklinisch subtraject wordt het subtraject afgesloten: subtraject met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; tenzij zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend. In dat geval wordt het subtraject één dag voor opening van het nieuwe zorgtraject afgesloten. subtraject met ZT21: op de 365e dag na de opening van het subtraject; tenzij zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend. In dat geval wordt het subtraject één dag voor opening van het nieuwe zorgtraject afgesloten. bij overlijden van de patiënt D.P.A (Nieuw) Binnen het specialisme Revalidatiegeneeskunde dient een zorgproduct Specialistische Revalidatie Behandeling (SRB) in alle gevallen een parallelle (P1 t/m P4) looptijd te hebben met zorgproduct uit de behandelvorm Consultair (ICC), Poliklinisch (PRB) of Klinisch (KRB). Indien dit niet het geval is wordt het SRB zorgproduct afgewezen. Deze controleregel heeft betrekking op DBC zorgproducten met een begindatum tussen en D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring

5 P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT, Pagina 7-8). Tabel met zorgproducten Specialistische Revalidatie Behandeling (SRB) Tabel met zorgproducten Consultair (ICC), Poliklinisch (PRB) en Klinische Revalidatie Behandeling (KRB) DBC-Onderhoud: Specialisme specifieke toelichting Revalidatiegeneeskunde v Een SRB wordt altijd geregistreerd als een parallel zorgtraject naast een reeds lopend zorgtraject, echter nooit parallel aan een ander SRB zorgtraject. Binnen de zorgproductgroep voor revalidatiegeneeskunde zijn een aantal behandelvormen te onderscheiden: Consultair-, nazorgtraject of Intercollegiaal Consult (ICC) Specialistische Revalidatie Behandeling (SRB) Poliklinische Revalidatie Behandeling (PRB) Klinische Revalidatie Behandeling (KRB) Licht Middelzwaar Intensief Zeer intensief kortdurend D.D.G.99.81(Nieuw) Indien een zorgproduct met zorgtype 11 en afsluitreden 22 wordt gedeclareerd dat niet conform de algemene afsluitregels gesloten is, maar waarbij aansluitend (P7) een zorgproduct Medicinale Oncologische behandeling met afsluitreden 22 wordt gedeclareerd, dan wordt dit zorgproduct goedgekeurd. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.D.G. DOT Duur Goedkeuring Tabel met zorgproducten medicinale oncologische behandeling Direct aansluitend (P7) P7: Dit betreft een situatie van Zorgproducten waarbij de begindatum van het 2e Zorgproduct 1 dag na de einddatum van het 1e Zorgproduct ligt. (Zie: Codering DOT, Pagina 7-8).

6 Afsluitreden 22: afsluiten zorgtype 11 of 21 o.b.v. uitzondering Medicinale oncologische behandeling ( ) DBC-Onderhoud: Registratieaddendum v NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-222 Art 8.1 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-222 Art 8.2a Medicinale oncologische behandelingen binnen initiële (ZT11) subtrajecten Wanneer binnen een initieel (ZT11) subtraject besloten wordt tot een medicinale oncologische behandeling, dan wordt het subtraject afgesloten één dag voor de datum van de toediening per infuus of injectie en/of de begeleiding bij orale oncologische medicatie. Aansluitend wordt een nieuw subtraject geopend en gaan de regels voor medicinale oncologische behandelingen binnen vervolg (ZT21) subtrajecten gelden.