Algemene risicoanalyse materiële controle ZVW 2013

Transcriptie

1 Algemene risicoanalyse materiële controle ZVW 2013 De materiële controle wordt uitgevoerd ter voldoening aan de wettelijke verplichting om de kosten van de zorg te beheersen. Van de zorgverzekeraar wordt ook maatschappelijk verwacht dat ze zich inspannen voor een verantwoorde ontwikkeling van de zorgkosten. Een van de middelen die hiervoor ter beschikking staat is de materiële controle. Acties voortvloeiend uit de materiële controle zullen hoofdzakelijk gericht zijn op het bijsturen van declaratiegedrag en/of het corrigeren van onterecht uitbetaalde declaraties. Materiële controle Bij materiële controle gaat het concreet om de controle of de levering van de betaalde zorg daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en of deze doelmatig is geweest. Daar waar bij daadwerkelijke levering wordt vastgesteld of hetgeen gedeclareerd is ook daadwerkelijk geleverd is, hanteren wij voor het beoordelen van de doelmatigheid (gepast gebruik) meerdere normen. Naast hetgeen door CVZ als verzekerde zorg is aangemerkt ( is ook bepalend wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Tenslotte kunnen er ook door zorginkoop nadere afspraken met de zorgverleners zijn gemaakt over wat verstaan wordt onder doelmatige zorg. Ook hier zal de doelmatigheid op getoetst kunnen worden. Omdat ondoelmatige zorg geen verzekerde zorg is, is betaling op basis van de zorgverzekeringswet onrechtmatig. Bij zowel controle op daadwerkelijke levering als bij ondoelmatigheid zijn wij dus op zoek naar onrechtmatigheden waardoor de doelstelling van de materiële controle als volgt verwoord kan worden: Voldoende zekerheid verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening 1. Om aan zorgverleners en verzekerden inzichtelijk te maken hoe wij elk jaar aan deze wettelijke taak invulling gaan geven, wordt de algemene risicoanalyse opgesteld. Input voor deze risico analyse wordt organisatie breed verzameld (Zorginkoop (medisch adviseurs), Financiën, declaratieverwerking en fraudebestrijding). Vanaf 2013 vindt dit meer structureel plaats binnen controlplatforms. In de algemene risico analyse wordt uiteengezet waar de materiële controle zich op richt en welke algemene controle instrumenten 2 hierbij ingezet gaan worden. Wanneer het controle doel gehaald is, dat wil zeggen wanneer er voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid van het controle onderwerp is, wordt de controle afgesloten. Werkwijze De analyse is conform de ministeriële regeling en het protocol materiële controle de basis voor materiële controle. Zonder analyse mogen en willen wij (niet efficiënt) geen materiële controle verrichten. De algemene risico analyse dient om middels het gebruik van algemene controle instrumenten te komen tot het bepalen van de controle onderwerpen. De analyse en tussentijdse controle resultaten zijn volgens de ministeriële regeling en het protocol tevens bepalend voor de keuze van het controlemiddel. Uitgangspunt is namelijk dat geen zwaardere of ingrijpender instrumenten worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is, en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is 3. 1 Bron : Protocol Materiële controle Hoofdstuk 1 pag. 1 2 Bijvoorbeeld AO/IC verklaringen, Statistische analyses en verbands / logica controles 3 Bron : Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens: Addendum Zorgverzekeraars, Hoofdstuk 3 pag. 30

2 In dit document geven wij aan welke algemene controle instrumenten bij de algemene analyse worden ingezet. De eventuele inzet van controle instrumenten voor detailcontrole kunnen wij op basis van het voorgaande pas vaststellen nadat de algemene controle instrumenten gebruikt zijn. Om toch maximaal transparant te zijn hebben wij in dit algemene controleplan tevens de instrumenten voor detailcontrole benoemd die mogelijkerwijs gebruikt zouden kunnen worden indien uit de algemene controle instrumenten nog niet voldoende zekerheid verkregen is betreffende de rechtmatigheid van de declaratie. Wanneer er onvoldoende zekerheid is betreffende de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de declaratie spreken wij van een risico. Hieronder volgt per verstrekking een motivatie voor de keuze van de te onderzoeken risico s (controle onderwerpen) en de controle instrumenten. Controle periode De gecontroleerde periode betreft altijd de periode waarover aan de hand van de analyse een uitspraak gedaan kan worden betreffende de rechtmatigheid (eventueel met behulp van detailcontrole). Indien de omstandigheden gelijk zijn gebleven kunnen de eventuele fouten uit de geanalyseerde periode (vaak gehele jaren) dan ook worden doorgetrokken tot heden. Deze fouten zullen dan administratief en financieel gecorrigeerd worden. Wijzigingen in declaratie omstandigheden worden veelal apart gemonitord. Op deze wijze wordt er altijd zo dicht mogelijk op het verslagjaar gecontroleerd. Ketenzorg Wanneer een huisarts een verzekerde met een bepaald ziektebeeld, aanmeldt bij een ketenzorginstelling wordt de zorg die gerelateerd is aan deze aandoening via de ketenzorg instelling bekostigd. Uit voorgaande controles is gebleken dat er nogal eens gelden bij de ketenzorg instellingen kunnen blijven liggen als gevolg van dubbele declaraties. Het bleek dat de ketenpartners verrichtingen betreffende een verzekerde die in de ketenzorg was opgenomen bij de zorgverzekeraar declareerden ipv bij de ketenzorg instellingen. De hiervoor gedeclareerde keten DBC s bleven dus onaangeroerd bij de ketenzorg instelling achter. In dit geval is er sprake van dubbele declaratie bij de zorgverzekeraar (door de ketenzorg instelling en door de ketenpartner). Controle vindt plaats op basis van de jaarrekening die door de diverse ketenzorg instellingen jaarlijks worden aangeleverd. Alle gelden die jaarlijks niet worden besteed ten behoeve van de ketenzorg waarvoor deze zijn ontvangen zullen aan de desbetreffende zorgverzekeraar worden terugbetaald. Met de verschillende ketenzorg instellingen is afgesproken met het oog op de continuïteit een reserve aan te houden van maximaal 15 % van de omzet van dat jaar. Dit is contractueel vastgelegd. In geval van onzekerheid kunnen tevens de onderliggende declaratie gegevens van de ketenpartners bij de ketenzorg instelling worden opgevraagd voor nader onderzoek. Uit de controleplatforms is het risico naar voren gekomen dat de zorgverlener dubbel declareert. De zorgverlener declareert dan dezelfde zorg bij zowel de zorgverzekeraar als bij de ketenzorg instelling. Dit risico wordt niet door de bovengenoemde controle afgedekt.

3 Controle vindt plaats aan de hand van de declaratie bestanden van de ketenzorg instellingen. Om te bepalen of er dubbel wordt gedeclareerd zullen deze bestanden bij de door ons uitbetaalde declaraties worden langs gehaald. Farmaceutische hulp Apothekers en Apotheek houdende huisartsen declareren rechtstreeks bij de zorgverzekeraar. De medicatie wordt afgeleverd op basis van een voorschrift van een huisarts of specialist. Materiële controle kan plaatsvinden wanneer de apotheker of de apotheekhoudende huisarts gemiddeld meer declareert dan zijn/haar collega s. Op basis van analyse zullen apothekers / apotheekhoudende huisartsen, met het meest afwijkende declaratiegedrag, naar een verklaring gevraagd worden. Dit geldt zowel voor de gedeclareerde medicatie, voor de in rekening gebrachte WMG opslagen als voor de losse prestaties. Wanneer hier geen afdoende verklaring voor gevonden kan worden kan overgegaan worden tot dossiercontrole bij de declarant en/of de voorschrijver. CVZ heeft aangegeven dat in geval een verzekerde niet voldoet aan de gestelde voorwaarden bepaalde geneesmiddelen niet voor vergoeding uit de zorgverzekeringswet in aanmerking komen. Het vermoedden bestaat dat er verschillende soorten geneesmiddelen worden gedeclareerd zonder dat de desbetreffende verzekerde voldoet aan de door CVZ gestelde eisen. Middels analyse zullen apothekers / apotheekhoudende huisartsen die veelvuldig bovenstaande middelen declareren in combinatie met insuline voor controle worden geselecteerd. Deze zorgverleners zal naar een verklaring worden gevraagd. In geval de verklaring niet afdoende is zullen de artsenverklaringen worden opgevraagd. Per zijn er diverse nieuwe verrichtingen vastgesteld welke door apothekers / apotheekhoudende huisartsen gedeclareerd mogen worden. Omdat uit ervaring is gebleken dat dit vaak leidt tot foutieve declaraties. Middels monitoring zullen de ingediende declaraties er declarant periodiek gevolgd worden. Apothekers / apotheekhoudende huisartsen, met het meest afwijkende declaratiegedrag, zal gevraagd worden hoe men de wet en regelgeving geïnterpreteerd heeft. Wanneer hier geen afdoende verklaring voor gevonden kan worden kan overgegaan worden tot dossiercontrole bij de declarant en/of de voorschrijver.

4 GGZ cure Sinds wordt de op genezing gerichte Geestelijke gezondheidszorg (GGZ cure) betaald vanuit de zorgverzekeringswet. De geleverde zorg wordt middels DBC s (Diagnose Behandeling Combinatie) bij de zorgverzekeraar gedeclareerd. 1. De DBC declaratiestructuur biedt de zorgaanbieder de mogelijkheid om door middel van het onterecht schrijven van extra tijd een duurdere DBC in rekening te brengen. Dit wordt upcoding genoemd. Daarnaast is er ook sprake van upcoding als er onterecht een (niet geleverde) duurdere DBC-variant wordt gedeclareerd. 2. Een tweede risico is het knippen in de behandelduur, waardoor onterecht seriële DBC s ontstaan. Door een langer lopende behandeling in meerdere delen op te knippen kunnen er meerdere korte DBC s gedeclareerd worden in plaats van één lange. In sommige gevallen is hier financieel voordeel uit te halen. 3. Een derde risico is dat er geen goede scheiding plaatsvindt tussen op genezing gerichte zorg (cure) en niet-op genezing gerichte zorg (care). Alleen GGZ-cure wordt vergoed uit de ZVW. Hierdoor zou onterecht GGZ-care betaald kunnen worden uit de ZVW. 4. Per 1 januari 2012 zijn verpleegdagen los declarabel. Er zijn verschillende declarabele producten naar gelang de zwaarte van de verpleging (bijv. gesloten afdeling vs. nietgesloten afdeling). Het risico bestaat dat er een duurdere variant wordt gedeclareerd dan er geleverd is. Toen de GGZ nog volledig vanuit de AWBZ werd gefinancierd was dit één van de grootste risico s, waar veelvuldig fouten mee werden gemaakt. Daarom zal de controle zich op dit punt toespitsen. 5. Daarnaast zal er gecontroleerd worden of er een samenloop in de financiering is in de overgangssituatie. In de oude situatie maakte de verblijfsdagen onderdeel uit van de verblijfs-dbc s en als de DBC voor 1 januari 2012 is geopend mogen er geen verblijfsdagen los worden gedeclareerd voor het verblijf in het kader van de bijbehorende behandeling. De regelgeving schrijft voor dat verpleegdagen alleen tegelijk met de bijbehorende behandel- DBC mogen worden gedeclareerd. Hiervoor is een systeemcontrole ingericht. Als er verblijfsdagen worden gedeclareerd zonder behandel-dbc, dan wordt de declaratie afgekeurd. Als er toch samenloop is van verblijfsdagen en verblijfs-dbc s in de overgangssituatie, dan zou de behandel-dbc van 2012 dus tevens onjuist kunnen zijn. Deze zal dan mogelijk samengevoegd moeten worden met de in 2011 gestarte verblijfs-dbc. 6. Naar aanleiding van signalen uit de media van ondoelmatige / niet verzekerde zorg in het kader van de ZVW (Europsyche), worden nota s van niet gecontracteerde zorgverleners/zorgaanbieders vooraf gescreend bij de declaratieverwerking. Hieruit voortvloeiende signalen worden getoetst aan de stand van de wetenschap en praktijk. 7. In 2012 mogen de declaraties geanonimiseerd worden aangeleverd als de verzekerde dit aangeeft. Hierdoor zijn een aantal systeemcontroles zoals bijvoorbeeld de controle op het juiste tarief niet mogelijk. Als dit op grote schaal voorkomt, wordt hierop extra risico gelopen. De omvang van de anonieme declaraties zal bepalend zijn voor een eventuele controle. 8. Er zal een analyse gedaan worden op samenloop van verblijf in combinatie met behandeling van zowel de ouder als het kind. Er zal worden getoetst of de zorg daadwerkelijk en terecht is geleverd. De vorm van de eventuele controle is afhankelijk van de gesteldheid en de mate van kwetsbaarheid van de groep verzekerden betreffende wiens declaratie er onduidelijkheid bestaat en de controlemogelijkheden van de declaratie. Zo is het bijvoorbeeld niet altijd wenselijk om verzekerden te enquêteren. Sommige verzekerden willen namelijk absoluut geen post met betrekking tot de verleende zorg op het huisadres ontvangen, omdat een medebewoner bijvoorbeeld onderdeel van de zorgvraag kan zijn (privacy).

5 Betreffende controle onderwerpen 1 t/m 3: Uit voorgaande controles is gebleken dat gevallen van knippen niet hebben geleid tot extra schadelast. Daarnaast is uit voorgaande analyses/controles niet gebleken dat er sprake is van upcoding. Van een onjuiste scheiding tussen AWBZ en ZVW is tevens in de accountantsverklaringen over de afgelopen jaren geen melding meer gemaakt. Op deze risico s zal daarom alleen gecontroleerd worden als wij hiervoor signalen ontvangen. De controle op risico 4 zal plaatsvinden middels een aselecte steekproef uit de duurdere varianten. Hierbij zal dossieronderzoek plaatsvinden door de medisch adviseur. Deze zal toetsen of aan de criteria van de zwaardere verpleging is voldaan. Hier wordt gekozen voor het zwaarste controle middel, omdat in het verleden is gebleken dat niet op een andere manier voldoende zekerheid kan worden verkregen over de juistheid van de declaratie. Risico 5 zal middels analyse van eigen declaratiegegevens worden gecontroleerd. Bij een afwijkend declaratiepatroon zullen de betreffende zorgaanbieders worden gevraagd naar een verklaring. Indien hiermee onvoldoende zekerheid wordt verkregen, zal in het uiterste geval middels dossieronderzoek de benodigde zekerheid worden verkregen. Signalen betreffende risico 6 worden onderzocht. Hierbij indien mogelijk vooraf wordt getoetst of er sprake is van verzekerde zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk zoals beschreven in bijlage 1 en 2 van het CVZ advies-rapport GGZ deel 2. Op basis van de volgende informatie zal hiervan een beeld worden gevormd: -nota; -internet/website zorgaanbieder; -telefonische enquêtes met verzekerden; -hoor en wederhoor met de zorgaanbieder. Betreffende risico 7 zal gemonitord worden of er sprake is van een substantieel risico (voldoende schademassa) om controle te rechtvaardigen. Bij voldoende schademassa zal controle middels dossieronderzoek plaatsvinden, wegens het ontbreken van voor een analyse benodigde gegevens. Huisartsenhulp Als beloning voor de geleverde zorg ontvangen de huisartsen een inschrijftarief en modulaire vergoeddingen. Daarnaast zijn er een aantal los declarabele prestaties zoals consulten visites enz. Bij de controle van vorig jaar is gebleken dat er nog steeds verschillende interpretaties van de declaratie regels betreffende deze los declarabele verrichtingen zijn. Daarom gaan wij dit jaar verder met het benaderen van huisartsen die verhoudingsgewijs meer los declarabele verrichtingen dan gemiddeld declareren. Hierbij zal eveneens aandacht zijn voor de gedeclareerde M&I verrichtingen. Selectie van de huisartsen zal plaatsvinden op basis van analyse met behulp van een monitor. Schriftelijk wordt aan ver boven gemiddeld declarerende huisartsen gevraagd hoe men de geldende declaratieregels betreffende de gevonden afwijking heeft geïnterpreteerd en wat de mogelijke reden voor de afwijking kan zijn. Indien een afdoende antwoord niet gevonden kan

6 worden kan er tot dossiercontrole overgegaan worden. Daarnaast zal er ook gecontroleerd worden op doelmatigheid. Selectie zal plaatsvinden op basis van analyse. De praktijken waarbij relatief veel verzekerden worden verwezen tegen relatief lage kosten zullen worden geselecteerd voor nadere controle. Daarnaast kunnen ook praktijken geselecteerd worden die weinig verwijzen tegen relatief hoge kosten. De controle zal dan ook gericht zijn op huisartsen die in ruime mate afwijkend verwijzen. Selectie geschiedt op basis van analyse. Indien uit nadere analyse van de gedeclareerde voorschriften een sterk vermoedden blijkt dat ondoelmatig verwezen wordt zullen wij de desbetreffende huisarts om een verklaring vragen. Wanneer deze niet gevonden kan worden zal de adviserend geneeskundige met de huisarts in gesprek gaan om te kijken of eventueel ondoelmatig verwijsgedrag bijgestuurd kan worden. Hulpmiddelen Een hulpmiddelen leverancier declareert op basis van een aanvraag van een huisarts of specialist rechtstreeks bij de zorgverzekeraar. Afhankelijk van het geleverde hulpmiddel legt deze een dossier aan om daarmee inzichtelijk te maken dat het geleverde hulpmiddel daadwerkelijk geleverd is en dat het meest doelmatige is voor de verzekerde. Om het risico van het declareren van niet geleverde en/of ondoelmatige hulpmiddelen af te dekken zal op basis van statistisch materiaal ( ) het declaratiegedrag van hulpmiddelenleveranciers worden geanalyseerd. Hulpmiddelen leveranciers die ruim boven het gemiddelde uitsteken kunnen in de controle worden opgenomen. Deze controle kan, indien de analyse hier aanleiding toe geeft, vorm krijgen middels het beoordelen van voorschriften, enquêtes richting verzekerden, gesprekken met leverancier en/of voorschrijver en (als we er dan nog niet uitkomen) kan er overgegaan worden tot controle van de patiëntenstatussen bij de leverancier. Daarnaast is er aandacht voor de U-bocht hulpmiddelen. In het budget van het ziekenhuis zijn de kosten voor de betreffende hulpmiddelen opgenomen. Wanneer de verzekerde de hulpmiddelen bij de hulpmiddelen leverancier ophaalt declareert deze ze vervolgens bij de zorgverzekeraar. Op die manier betaalt DFZ dus tweemaal. Deze dubbel betaalde vergoedding vorderen wij terug bij de ziekenhuizen. Voor de controle van de U-bocht zullen de verzekerden voor wie door hulpmiddelen geneesmiddelen gedeclareerd worden welke vaak onderdeel uitmaken van een DBC, worden geënquêteerd. De resultaten worden met de desbetreffende ziekenhuizen besproken. Tenslotte is er een nieuwe vergoedingsstructuur voor gehoorhulpmiddelen. Omdat wijzigingen in vergoeddingstructuur altijd risico s met zich meebrengen (bewust of onbewust) gaan we hier op monitoren/ controleren.

7 De declaraties op de nieuwe vergoeddingstructuur voor gehoorhulpmiddelen zal zoveel mogelijk gemonitord worden. Dit zal gebeuren middels het vergelijken van de declaraties van de verschillende leveranciers van gehoorhulpmiddelen. Wanneer een hulpmiddelen leverancier afwijkt van zijn/haar collega s zal er om een verklaring worden gevraagd. Indien deze niet afdoende blijkt kan er overgegaan worden tot dossiercontrole. Verloskundige hulp Landelijk wordt de kans op onrechtmatige declaraties bij verloskunde als klein bestempeld. Om dit verkleinde risico vast te stellen heeft er over meerdere jaren reeds materiële controle plaatsgevonden. Daarnaast zijn er in het verleden verschillende verbandscontroles gedaan. De uitkomsten van deze controles hebben weinig / geen afwijkingen laten zien. Hierin is een bevestiging te zien van het landelijke standpunt. Op grond van deze constatering is ervoor gekozen verloskundige hulp alleen te controleren wanneer wij signalen krijgen van onrechtmatig declareren. Controle op verloskundige hulp kan dan plaats vinden middels het controleren van de gedeclareerde codes. Hiertoe kan de verzekerde bevraagd worden. De uit de vergelijking met de declaratie gevonden afwijkingen worden met de zorgverlener besproken. Indien hieruit niet voldoende zekerheid wordt verkregen betreffende de rechtmatigheid, kan er overgegaan worden tot dossiercontrole. Kraamzorg Per 1 januari 2011 is de financiering van Kraamzorg gewijzigd van bekostiging op basis van lumpsum naar een bekostiging op basis van daadwerkelijke levering. Dit houdt in dat de kraamzorgcentra de verrichtingen nu rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening kunnen brengen. Landelijk wordt de kans op onrechtmatige declaraties bij kraamzorg als klein bestempeld. Om dit verkleinde risico vast te stellen is er de afgelopen jaren verschillende monitoringsmomenten geweest. De uitkomsten van deze controles hebben weinig / geen afwijkingen laten zien. Hierin is een bevestiging te zien van het landelijke standpunt. Aangezien er uit de monitor geen signalen van onrechtmatig of ondoelmatig declareren zijn gebleken, is besloten alleen controle te laten plaatsvinden op basis van signalen. Indien uit een signaal het vermoeden ontstaat dat er onrechtmatig gedeclareerd wordt kan de verzekerde hier middels een enquête naar gevraagd worden. Gevonden afwijkingen worden met de zorgverlener besproken. Indien hieruit niet voldoende zekerheid wordt verkregen betreffende de rechtmatigheid kan er overgegaan worden tot dossiercontrole.

8 Paramedische hulp Paramedische hulpverleners declareren rechtstreeks bij de zorgverzekeraar. Fysiotherapeuten en oefentherapeuten zijn voor de verzekerde direct toegankelijk. Voor overige Paramedici heeft de verzekerde een verwijzing van de huisarts of de specialist nodig. Fysiotherapie / Oefentherapie Controle van de paramedische zorg richt zich met name op paramedische hulpverleners die ruim boven het gemiddelde uitsteken. Hierbij wordt met bijvoorbeeld gekeken naar het meer dan gemiddeld declareren van toeslagen en lange zittingen, het declareren van no show, het knippen in handel data, het declareren van groepsbehandelingen, het declareren van extreem veel zittingen per verzekerde of het declareren in strijd met CVZ standpunten. De te controleren praktijken worden geselecteerd op basis van cijfermatige analyse, signalen of steekproefsgewijs (aselect). Het steekproefsgewijs selecteren van een praktijk dient om het declareren van no show te onderzoeken. Dit kan niet middels een statistische analyse of een ander, lichter controle-instrument dan de enquête worden onderzocht. Bij alle overige controle onderwerpen zal middels cijfermatige analyse gekeken worden naar statistische afwijkingen. Daadwerkelijke levering en doelmatigheid wordt middels de materiële controle hoofdzakelijk onderzocht in de vorm van een enquête. De declaraties van een fysiotherapeut / oefentherapeut over een bepaalde periode worden daarna vergeleken met de antwoorden van de geënquêteerde verzekerden. Eventueel gevonden afwijkingen worden aan de gecontroleerde fysiotherapeut overlegd voor een verklaring. Mocht deze hiervoor geen afdoende verklaring hebben dan kan er worden overgegaan tot dossiercontrole. In gevallen waarin een enquête geen toegevoegde waarde heeft of indien de fout op voorhand vaststaat wordt eerst de fysiotherapeut / oefentherapeut rechtstreeks benaderd. Logopedie / Dieetadvisering / Ergotherapie Over voorgaande jaren zijn deze paramedische verstrekkingen gecontroleerd. Hierbij zijn geen onrechtmatigheden geconstateerd. Op grond van deze constatering is ervoor gekozen deze verstrekking dit jaar alleen op basis van eventuele signalen te controleren. Wanneer wij een serieus signaal ontvangen zal controle plaatsvinden in de vorm van een enquête. De declaraties van desbetreffende zorgverlener over een bepaalde periode worden daarna vergeleken met de antwoorden van de geënquêteerde verzekerden. Eventueel gevonden afwijkingen worden aan de gecontroleerde paramedicus overlegd voor een verklaring. Mocht deze hiervoor geen afdoende verklaring hebben dan kan er worden overgegaan tot dossiercontrole. In gevallen waarin een verklaring van de desbetreffende paramedicus vooraf voldoende zekerheid zou kunnen bieden of indien de fout op voorhand vaststaat wordt eerst de paramedicus rechtstreeks benaderd.

9 Mondzorg Bij mondzorg loopt de betaling vaak via de verzekerde. De verzekerde betaalt eerst de nota aan de tandarts en krijgt vervolgens, wanneer hij/zij de nota bij De Friesland indient % vergoed. Allereerst worden foutieve combinaties door het systeem tegengehouden. Vervolgens vinden er periodiek formele controles plaats op basis van steekproeven en/of query s. Met ingang van 1 januari 2013 zijn de tarieven opnieuw landelijk bepaald door de NZa. Ten behoeve van controle op de daadwerkelijke levering van het gedeclareerde wordt jaarlijks een analyse uitgevoerd. De controles zijn onder andere gericht op upcoding (het onterecht declareren van een duurdere verstrekking) en het declareren van niet toegestane code combinaties (in hetzelfde element). Verder wordt er gecontroleerd of tandarts volgens de richtlijnen behandelen en declareren. Als dit niet het geval is lopen wij het risico dat er ondoelmatig wordt behandeld en gedeclareerd. De analyse heeft als basis de cijfermatige analyses, de mondzorgspiegelinformatie en aanvullende statistische informatie. Opvallende ontwikkelingen, signalen en uitkomsten van query s kunnen aanleiding zijn voor nader onderzoek ter plaatse in de vorm van een gesprek met de betreffende tandarts en/of (wanneer het gesprek niet voldoende zekerheid oplevert betreffende de rechtmatigheid) het lichten van dossiers. In het geval dat de controle leidt tot een terugvordering van de onterecht gedeclareerde verrichtingen, dan compenseren wij voor zo ver mogelijk onze verzekerden voor de 20% eigen bijdrage die zij hebben betaald. Vervoer Ten behoeve van de controle van vervoer onderscheiden wij twee groepen, namelijk: liggend ziekenvervoer en zittend ziekenvervoer. Liggend ziekenvervoer (Ambulance vervoer) Het ambulancevervoer is een gebudgetteerde verstrekking. Een vervoerder heeft geen direct voordeel als hij meer declareert. Uiteindelijk ontvangt de vervoerder altijd het afgesproken budget. Ondanks het lage risico vindt er één controle plaats, want juist declareren is wel van groot belang voor het maken van productieafspraken. Aangezien er uit de controles van voorgaande jaren is gebleken dat het financiele risico op onrechtmatige of ondoelmatige declaraties zeer klein is, is besloten alleen controle te laten plaatsvinden op basis van signalen. Allereerst kan de zorgverlener gevraagd worden naar een verklaring voor de gevonden afwijkingen. Wanneer op basis hiervan de rechtmatigheid niet kan worden vastgesteld kan controle vervolgens plaatsvinden middels het bevragen van de verzekerde. Wanneer dit niet voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid biedt kan er tot dossiercontrole worden overgegaan.

10 Zittend ziekenvervoer (Taxivervoer) De meeste taxicentrales (99%) declareren via Buitengewoon Personenvervoer Nederland (BPN) op basis van een goedkeurende verklaring (machtiging) van De Friesland zorgverzekeraar (DFZ) betreffende het vervoer van de verzekerde. Deze machtiging is afgegeven op basis van een verklaring van de arts. Met BPN zijn afspraken gemaakt over het in de overeenkomst vastleggen van de door hen uitgevoerde controles. De accountant controleert deze controles. Wij kunnen hier, wanneer er een goedkeurende verklaring is afgegeven, op steunen. Materiële controle vindt daarom alleen plaats op basis van signalen. In geval van afwijkend declaratiegedrag wordt de vervoerder door een medewerker van BPN benaderd met de vraag waarom de declaratie afwijkt. In geval er twijfel blijft over de juistheid van de declaratie wordt er contact opgenomen met DFZ. Op basis van dit signaal kan besloten worden om contact op te nemen met de vervoerder. Zolang dit niet voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid van de declaratie oplevert, kan besloten worden achtereenvolgens over te gaan tot een verbandscontrole, een enquête en in het uiterste geval tot dossiercontrole. Zittend vervoer (Eigen vervoer / Openbaar vervoer) Voor de vergoeding van eigen of openbaar vervoer dient de verzekerde vooraf een aanvraag tot machtiging bij de zorgverzekeraar in te dienen. Wanneer deze wordt gehonoreerd zal de declaratie rechtstreeks aan de verzekerde uitbetaald worden. Het risico op meer en/of onjuist declareren wordt bij ook bij deze vervoerssoort door de formele controle afgedekt. Dit gebeurt middels een controle op het aanwezig zijn van een verklaring van de behandelend arts vooraf (machtiging) en afsprakenkaartjes achteraf (betaling). Omdat ook uit eerder verbandcontroles bleek dat het risico hier nihil is, vindt controle alleen plaats op basis van signalen. Op basis van dit signaal kan besloten worden contact op te nemen met de vervoerder. Zolang dit niet voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid van de declaratie oplevert kan besloten worden achtereenvolgens over te gaan tot een verbandscontrole, een enquête en in het uiterste geval tot dossiercontrole. Medisch-specialistische zorg Medisch-specialistische zorg wordt gedeclareerd middels diagnose behandel combinaties (DBC s). Een DBC(-zorgproduct) is een declarabele eenheid voor de gehele behandeling van een patiënt in het ziekenhuis gedurende de looptijd van de DBC. De DBC wordt door de (landelijke) Grouper samengesteld uit de diagnose en uitgevoerde zorgactiviteiten en kent vaste afsluitmomenten. Een zorgtraject bevat de totale behandeling van de patiënt in een instelling en kan uit meerdere DBC-zorgproducten bestaan. Het ziekenhuis brengt de declaraties rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening. De controles MSZ zijn gericht op onrechtmatige en ondoelmatige declaraties. Controle vindt plaats op basis van verschillende bestandsanalyses uit onze eigen declaratiegegevens. Hierbij

11 wordt tevens gebruik gemaakt van bestaande onderzoeken als bijvoorbeeld de Rapportage Praktijkvariatie van Plexus / Vektis. Ziekenhuizen die significant boven het gemiddelde uitsteken zonder dat daar een directe verklaring voor gevonden wordt en waar wij op basis van de schadelast een reëel risico lopen, zullen in de controle worden opgenomen. Bij de verschillende analyses zal bij een verklaring voor een afwijking onder meer gekeken worden naar gepast gebruik, daadwerkelijke levering, stand van de wetenschap en onbedoelde prikkels van de systematiek. Daarnaast zal er worden gekeken naar onterechte parallelliteit, serialiteit, juistheid afsluitmomenten en samenloop met overige producten en add-ons en de zogenaamde U-bocht. Voor de analyse wordt gebruik gemaakt van de eigen declaratiegegevens eventueel aangevuld met de Rapportage Praktijkvariatie van Plexus / Vektis. Zorgaanbieders die het sterkst afwijken worden gevraagd om een reactie op de bevindingen. Hierbij toetst de zorgaanbieder de praktijk aan de registratie en declaratieregels en geeft aan of de geleverde zorg overeenkomt met de declaratie. Indien uit de reactie onvoldoende zekerheid wordt verkregen, kan eventueel worden overgegaan tot zwaardere controlemiddelen (in het uiterste geval dossieronderzoek). Betreffende de parallelliteit, serialiteit, juistheid van de afsluitmomenten en samenloop met overige producten en add-ons zal gebruik worden gemaakt van de Dot Controle Module (DCM) van CHS/Vektis. Declaraties met een startdatum die ligt voor zullen worden gecontroleerd met de voorloper van de DCM (DubDec) of middels eigen query s. Betreffende de U-bocht zullen de verzekerden voor wie door apothekers geneesmiddelen worden gedeclareerd welke vaak in het ziekenhuis worden toegediend, worden geënquêteerd. De resultaten worden met de desbetreffende ziekenhuizen besproken. Indien uit de reactie onvoldoende zekerheid wordt verkregen, kan eventueel worden overgegaan tot dossieronderzoek.