CORRECTIEBRIEF NO-CLAIM EIGEN RISICO

Transcriptie

1 CORRECTIEBRIEF Waarom heb ik deze brief ontvangen? Hoe is de correctie tot stand gekomen, ik vind deze onterecht Ik wil duidelijkheid over die gecorrigeerde nota, kan ik een kopie ontvangen? Wat is een DBC nota? Clearing House Apothekers staat op de afrekening, maar deze apotheek ken ik niet? Wat is een servicebureau? Is het mogelijk een betalingsregeling te treffen... 3 NO-CLAIM Wat is no-claim? Welke kosten hebben geen invloed op uw no-claim? Recht op no-claim vanaf 18 jaar Vrijwillig eigen risico Wordt de no-claim in deze correctie meegenomen?... 4 EIGEN RISICO Wat betekent het wettelijk (verplichte) eigen risico? Verrekening eigen risico 2008 en Verrekening eigen risico Welke kosten vallen niet onder het eigen risico? Vrijwillig eigen risico Eigen risico vanaf 18 jaar Wat als de zorgverlener de nota indient?

2 WETTELIJKE EIGEN BIJDRAGE Wat betekent de wettelijk eigen bijdrage? CORRECTIEBRIEF 1. Waarom heb ik deze brief ontvangen? De correctiebrief hebt u ontvangen omdat uit onze administratie is gebleken dat er één of meerdere declaraties ten behoeve van uw zorgverzekering niet op de juiste manier zijn verwerkt. Wij hebben de betreffende nota's in onze administratie gecorrigeerd. Uit deze correctie is de correctiebrief gevormd die u heeft ontvangen. In de brief treft u alleen correcties aan die betrekking hebben op uw verrekeningen. Mocht een correctie ontstaan zijn bij een nota ten behoeve van uw zorgverlener, dan verrekenen wij deze rechtstreeks met de zorgverlener. Mocht u specifieke vragen hebben met betrekking tot de correctiebrief dan verzoeken wij u om uw vragen te stellen per welke genoemd is in uw correctiebrief. Voor een spoedige afwikkeling verzoeken wij u het polis- en notanummer in de te vermelden. 2. Hoe is de correctie tot stand gekomen, ik vind deze onterecht Er is gebleken dat er nota's ten onrechte zijn ingehouden of onterecht aan u of uw zorgverlener zijn uitgekeerd. Deze nota's hebben wij gecorrigeerd. Deze correcties zijn uitgevoerd conform de polisvoorwaarden. Het is mogelijk dat uit deze correcties een openstaand bedrag komt, dit bedrag zal voldaan moeten worden. Een eerlijke afhandeling van in het verleden foutief afgehandelde zaken is het resultaat van deze correcties. 3. Ik wil duidelijkheid over die gecorrigeerde nota, kan ik een kopie ontvangen? U wilt graag een verduidelijking van de betreffende nota's ontvangen. Helaas kunnen wij u geen kopie van de nota's op het verrekeningsoverzicht sturen. Wanneer op de correctiespecificatie onder de kolom "ingediend door" de zorgverlener wordt gemeld, zijn dit voornamelijk elektronische declaraties. Hiervan hebben wij geen fysieke kopie. Op het verrekeningsoverzicht staan de belangrijkste gegevens van de nota. U kunt deze controleren met behulp van uw originele nota's en/of afrekenspecificaties. Onduidelijkheden van specifieke nota's worden hieronder nader toegelicht. Bent u het niet eens met deze nota's dan raden wij u aan om dit verder te verifiëren bij uw zorgverlener. 4. Wat is een DBC nota? Op het moment dat u een (telefonische) afspraak maakt bij een ziekenhuis, starten zij een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). Deze DBC heeft een openingsdatum en een einddatum. Deze einddatum is de dag waarop u uit behandeling bent. Als u na het maken van een afspraak nooit (fysiek) op behandeling bent geweest zal de DBC automatisch een jaar later worden gesloten. Meer informatie over tarieven vindt u op de website en voor meer informatie over DBC's. 2

3 Kosten die niet onder een DBC nota vallen: de kosten en het honorarium voor laboratorium onderzoeken en radiologieverrichtingen op verzoek van de huisarts en/of andere 1e lijns zorgverlener; de kosten van het honorarium ten behoeve van keuringen; de kosten van overige producten zoals verblijf van gezonde zuigelingen enz.; de kosten van een revalidatiebehandeling. 5. Clearing House Apothekers staat op de afrekening, maar deze apotheek ken ik niet? Clearing House Apothekers (CHA) is een organisatie die de administratie voor apotheekhoudenden en zorgverzekeraars verzorgt. Een apotheekhoudende kan een apotheek maar kan ook een apotheekhoudende huisarts zijn. Het is mogelijk dat uw apotheek hun declaratieverwerking door CHA heeft laten afhandelen, want CHA declareert voor 90% van de apotheekhoudenden. Via CHA wordt de nota rechtstreeks aan uw zorgverlener voldaan. U kunt CHA daarom zien als een doorgeef luik en uw zorgverlener blijft ten alle tijde verantwoordelijk voor zijn declaraties. Voor vragen over de afwijzing van uw nota kunt u zich rechtstreeks tot uw zorgverlener wenden. Voorbeeld van een vordering van een nota ingediend door CHA: Uw zorgverlener heeft onterecht een medicijn gedeclareerd. Uw zorgverlener is aangesloten bij CHA en die heeft de nota van uw zorgverlener bij ons ingediend. Wij hebben een correctie uitgevoerd omdat wij de nota, via Clearing House Apothekers, aan uw zorgverlener hebben voldaan. Deze vordering heeft u dus ontvangen omdat u geen recht had op vergoeding en de nota anders aan de balie bij uw apotheek had moeten betalen. In de correctiebrief worden nota's ten laste van het eigen risico gebracht. Dit betreft het eigen risico van 2008 tot Het is goed mogelijk dat de nota van de apotheker onder het eigen risico valt. 6. Wat is een servicebureau? Een servicebureau is een organisatie die de administratie voor uw zorgverlener afhandelt. De declaratieverwerking wordt via dit servicebureau afgehandeld. Voorbeelden van servicebureaus zijn Famed BV, NMT Fencs, Clearing House Apothekers en Kesteren Medical Factoring BV. Wanneer u een bezoek brengt aan uw tandarts, en deze de declaratieverwerking via Famed BV laat verlopen, dan krijgt u geen nota te zien. Maar het kan voorkomen dat een nota ingediend door het servicebureau ten laste komt van uw verzekering. 7. Is het mogelijk een betalingsregeling te treffen Indien u graag een betalingsregeling wilt treffen om het openstaande bedrag te voldoen, kunt u contact opnemen met onze Debiteurenadministratie of per e- mail aan administratie@turien.nl. 3

4 NO-CLAIM Wat is no-claim? De no-claim is tussen 1 januari 2006 en 1 januari 2008 een wettelijke regeling. De regeling houdt in dat u maximaal 255,- terugkrijgt van uw zorgverzekeraar na afloop van het verzekeringsjaar. U hebt recht op deze teruggave als u geen beroep heeft gedaan op vergoeding van zorgkosten vanuit de Basisverzekering. Ontvangt u wel een vergoeding voor zorgkosten, maar minder dan 255,-, dan krijgt u na afloop van het verzekeringsjaar het verschil betaald. De no-claim regeling is op 1 januari 2008 vervangen door het verplicht eigen risico. 2. Welke kosten hebben geen invloed op uw no-claim? Reguliere huisartsenzorg (onder de no-claim valt wel de zorg die hij voorschrijft, bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek en geneesmiddelen); Zorg i.v.m. zwangerschap en bevalling; Zorg voor kinderen onder de 18 jaar; Hulpmiddelen in bruikleen; Zorg vanuit de aanvullende- en tandartsverzekeringen; Gratis bevolkingsonderzoeken (bijvoorbeeld op borstkanker en baarmoederhalskanker); Een vaccinatie als de griepprik voor risicogroepen. 3. Recht op no-claim vanaf 18 jaar Verzekerden jonger dan 18 jaar hebben geen recht op no-claim teruggave, omdat zij geen premie betalen. Dit recht ontstaat per de 1e van de maand na de 18e verjaardag. Indien verzekerden in deze periode 18 zijn geworden, wordt de no-claim na rato berekend. 4. Vrijwillig eigen risico In 2006 en 2007 bestond de mogelijkheid om te kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Hebt u gekozen voor dit eigen risico dan hebt u premiekorting gekregen. Dit houdt in dat alle zorg eerst ten laste komt van de no-claim (hierbij rekening houdend met de uitsluitingen) en daarna van het vrijwillig eigen risico. 5. Wordt de no-claim in deze correctie meegenomen? Het kan voorkomen dat na 1 april 2008 nog kosten gedeclareerd worden. Bijvoorbeeld door het ziekenhuis, waar in 2007 een behandeling heeft plaatsgevonden. In april 2009 is het bedrag van de no-claim 2007 definitief. 4

5 N0-claim 2006 Meneer X heeft een ontsteking aan zijn oog en gaat naar zijn huisarts. De huisarts verwijst hem vervolgens door naar het ziekenhuis. Overzicht zorgverzekering meneer X 2006 No-claim 255,00 Vrijwillig eigen risico 100,00 Rekenvoorbeeld van de huisarts- en ziekenhuisnota Gedeclareerde kosten huisarts 20,00 Gedeclareerde kosten ziekenhuis 155,00 Huisarts: Ten laste van de no-claim 0,00 Ten laste van het vrijwillig eigen risico 1 20,00 Ziekenhuisnota Ten laste van de no-claim 155,00 Ten laste van het vrijwillig eigen risico 2 0,00 Bovenstaande kosten voldoet meneer X 20,00 Vóór behandeling is meneer X zijn no-claim en eigen risico: No-claim 255,00 Meneer X heeft nog geen declaraties ingediend in 2006 die Vrijwillig eigen risico 100,00 ten laste kwamen van zijn no-claim of eigen risico. 1 Het huisartsenbezoek heeft geen invloed op de no-claim Resterende no-claim en eigen risico 2006 van meneer X: No-claim 100,00 Vrijwillig eigen risico 80,00 wel op het vrijwillig eigen risico. Het ziekenhuisbezoek heeft invloed op de no-claim. 2 De nota is volledig voldaan, waardoor het vrijwillig eigen risico niet wordt belast * Het rekenvoorbeeld heeft fictieve bedragen en namen van verzekerden 5

6 EIGEN RISICO 1. Wat betekent het wettelijk (verplichte) eigen risico? Met ingang van 1 januari 2008 is de zorgverzekeringswet gewijzigd. De no-claimregeling is vervangen door een verplicht eigen risico per kalenderjaar. Wanneer u geen aanspraak maakt op uw zorgverzekering, wordt het eigen risico niet in rekening gebracht. Het eigen risico wordt in rekening gebracht voor bijna alle onderdelen van de Basisverzekering. Het verplicht eigen risico wordt voldaan aan uw zorgverzekeraar. Het bedrag dat bij verzekerden in rekening wordt gebracht, wanneer zij medische kosten maken, verschilt per kalenderjaar: , , ,00 2. Verrekening eigen risico 2008 en 2009 Een deel van de verrekening van het eigen risico over de jaren 2008 en 2009 heeft vertraging opgelopen bij Turien & Co. Assuradeuren. De reden hiervoor is dat declaraties die vóór december 2009 door zorgverleners zijn ingediend, niet direct met het eigen risico konden worden verrekend in het digitale declaratiesysteem voor zorgverleners. Dit kan wel als verzekerden zelf een declaratie indienen. Daarnaast bepaalt het moment van indienen door de zorgverlener wanneer het eigen risico verrekend mag worden. Zij declareren soms later omdat bijvoorbeeld een behandeling nog niet volledig is afgerond. Hierdoor is het mogelijk dat de verrekening van het eigen risico over de jaren 2008 en 2009 nog kan komen. 3. Verrekening eigen risico 2010 Declaraties die zijn ingediend vanaf december 2009 worden wel direct verrekend met het eigen risico. De verrekening van het eigen risico 2010 kan dus over meerdere declaraties verrekend worden. Het is daarom mogelijk dat u de verrekening over 2010 eerder ontvangt dan een eventuele verrekening over 2008 en/of Welke kosten vallen niet onder het eigen risico? Er zijn zorgkosten die in de basisverzekering van het eigen risico zijn vrijgesteld. Hierop wordt zowel het verplichte als vrijwillige het eigen risico niet in rekening gebracht. Het gaat daarbij om de volgende zorgsoorten: Huisartsenzorg: onder het eigen risico valt wel de zorg die hij voorschrijft, bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek en geneesmiddelen; Verloskundige zorg en kraamzorg: de vrijstelling geldt alleen voor de behandeling door verloskundige of medisch specialist; Hulpmiddelen in bruikleen; Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 22 jaar 1 ; ; Eigen bijdragen; Gratis bevolkingsonderzoeken (bijvoorbeeld op borstkanker en baarmoederhalskanker); Een vaccinatie als de griepprik voor risicogroepen. Vanzelfsprekend staan de bepalingen van de eventuele aanvullende verzekering hier los van. 1 Met uitzondering van de chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderzoek en de uitneembare volledige prothetische voorzieningen. 6

7 5. Vrijwillig eigen risico Er bestaat de mogelijkheid om te kiezen voor een vrijwillig eigen risico van 100,-, 200,-, 300,-, 400,- of 500,-. Deze komt bovenop het verplichte eigen risico. Hebt u gekozen voor het vrijwillig eigen risico dan heeft u, afhankelijk van de hoogte, premiekorting ontvangen. Het vrijwillig eigen risico uit 2006 en 2007 is een uitzondering. Wanneer medische kosten worden gemaakt dan wordt eerst het verplicht eigen risico ingehouden, daarna eventueel voor het gekozen vrijwillige eigen risico. Een uitzondering geldt voor kosten die niet onder het verplichte eigen risico vallen, want deze tellen direct mee met het eventuele vrijwillige eigen risico. Daarnaast blijft een eventuele wettelijke eigen bijdrage ook voor eigen rekening. 6. Eigen risico vanaf 18 jaar Iedereen van 18 jaar en ouder heeft een verplicht eigen risico in de zorgverzekering. Deze plicht ontstaat per de 1e van de maand na de 18e verjaardag. Indien verzekerden in deze periode 18 zijn geworden, wordt het verplicht eigen risico na rato berekend. 7. Wat als de zorgverlener de nota indient? Wanneer de nota direct bij de zorgverzekeraar wordt ingediend door uw zorgverlener, wordt geen rekening gehouden met een eigen risico of eigen bijdrage. Deze bedragen worden daarom bij u in rekening gebracht. Wanneer de zorgverlener de nota later indient, kan het op een later tijdstip het eigen risico of de eigen bijdrage worden verrekend. 7

8 Verplicht en vrijwillig eigen risico 2009 Meneer X breekt tijdens een voetbalwedstrijd zijn enkel. Daarvoor wordt hij in het ziekenhuis behandeld. Overzicht zorgverzekering meneer X 2009 Verplicht eigen risico 155,00 Vrijwillig eigen risico 100,00 Rekenvoorbeeld van de ziekenhuisnota Gedeclareerde kosten ziekenhuis 350,00 Ten laste van het verplicht eigen risico 155,00 Ten laste van het vrijwillig eigen risico 100,00 Bovenstaande kosten voldoet meneer X 1 255,00 Als uw zorgverlener de nota indient bij de zorgverzekeraar wordt het eigen risico achteraf aan u Kosten door Turien & Co. te voldoen 95,00 doorberekend. Wanneer u zelf de nota indient wordt, het eigen risico direct ingehouden. Vóór de behandeling is meneer X zijn eigen risico 2009: Verplicht eigen risico 155,00 Meneer X heeft nog geen declaraties ingediend in Vrijwillig eigen risico 100, die ten laste kwamen van zijn eigen risico. Resterend eigen risico 2009 van meneer X: Verplicht eigen risico 0,00 In dit voorbeeld is het hele eigen risico voor 2009 Vrijwillig eigen risico 0,00 voldaan. Er komen niet meer kosten ten laste van het eigen risico. * Het rekenvoorbeeld heeft fictieve bedragen en namen van verzekerden 1 8

9 Verplicht en vrijwillig eigen risico 2010 Mevrouw X breekt tijdens een voetbalwedstrijd haar voet. Daarvoor wordt zij met de taxi naar het ziekenhuis vervoerd en vervolgens behandeld. Overzicht zorgverzekering mevrouw X 2010 Verplicht eigen risico 165,00 Vrijwillig eigen risico 100,00 Rekenvoorbeeld van de vervoer- en ziekenhuisnota Gedeclareerde kosten vervoer 175,53 Gedeclareerde kosten ziekenhuis 700,00 Vervoersnota: Ten laste van de wettelijke eigen bijdrage 91,00 Ten laste van het verplicht eigen risico 84,53 Ten laste van het vrijwillig eigen risico 1 0,00 Ziekenhuisnota Ten laste van de wettelijke eigen bijdrage n.v.t. Ten laste van het verplicht eigen risico 80,47 Ten laste van het vrijwillig eigen risico 100,00 Bovenstaande kosten voldoet mevrouw X 2 Kosten door Turien & Co. te voldoen 356,00 180,47 1 De nota is volledig voldaan, waardoor het vrijwillig eigen risico niet wordt belast De wettelijke eigen bijdrage voor vervoer is in 2010 gesteld op 91,00. Deze bijdrage staat altijd los van het eigen risico. Als uw zorgverlener de nota indient bij de Vóór de behandeling is mevrouw X haar eigen risico 2010: zorgverzekeraar wordt het eigen risico achteraf aan u doorberekend. Wanneer u zelf de nota indient, wordt het eigen risico direct ingehouden. Verplicht eigen risico 165,00 Mevrouw X heeft nog geen declaraties ingediend in 2010 Vrijwillig eigen risico 100,00 die ten laste kwamen van het eigen risico. 9

10 Resterend eigen risico 2010 van mevrouw X : Verplicht eigen risico 0,00 In dit voorbeeld is het hele eigen risico voor 2010 voldaan. Vrijwillig eigen risico 0,00 Er komen niet meer kosten ten laste van het eigen risico. * Het rekenvoorbeeld heeft fictieve bedragen en namen van verzekerden WETTELIJKE EIGEN BIJDRAGE 1. Wat betekent de wettelijk eigen bijdrage? De wettelijke eigen bijdrage betekent dat bij bepaalde zorgsoorten een deel van de kosten door verzekerden betaald dient te worden. Dit bedrag verschilt per jaar. Soms wordt de eigen bijdrage vergoed vanuit de aanvullende (tandarts)verzekering. De zorgsoorten waarbij de eigen bijdrage van toepassing is: Eerstelijnspsychologische zorg; Klinische bevalling en kraambed niet medisch noodzakelijk; Kraamzorg; Farmacie; Hulpmiddelen; Zittend ziekenvervoer; Bijzondere tandheelkunde. 10

11 Eigen bijdrage en risico 2008 Mevrouw X heeft een operatie in het ziekenhuis ondergaan en moet met een taxi naar huis worden gebracht. Overzicht zorgverzekering mevrouw X 2008 Verplicht eigen risico 150,00 Rekenvoorbeeld van de taxinota Gedeclareerde kosten vervoer 97,00 Ten laste van de verplichte eigen 86,00 bijdrage 1 Ten laste van het verplichte eigen risico 11,00 Bovenstaande kosten voldoet mevrouw X 1 97,00 Kosten door Turien & Co. te voldoen 0,00 1 De wettelijke eigen bijdrage voor vervoer is in 2008 gesteld op 86,00. Als uw zorgverlener de nota indient bij de zorgverzekeraar wordt het eigen risico achteraf aan u doorberekend. Wanneer u zelf de nota indient, wordt het eigen risico direct ingehouden. Vóór de taxirit is mevrouw X haar eigen risico 2008: Verplicht eigen risico 150,00 Mevrouw X heeft nog geen declaraties ingediend in 2008 die ten laste kwamen van zijn eigen risico. Resterend eigen risico 2008 van mevrouw X: Verplicht eigen risico 139,00 * Het rekenvoorbeeld heeft fictieve bedragen en namen van verzekerden 11