Algemeen controleplan zorglevering Menzis Zorgkantoren

Transcriptie

1 Algemeen controleplan zorglevering Menzis Zorgkantoren 1

2 Algemeen controleplan zorglevering... 3 Inleiding... 3 Controledoel... 3 Kans x Impact analyse... 3 Wet- en regelgeving... 5 Proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel... 5 Planning controle... 5 Benodigde personeel/resources... 5 Objecten van materiële controle... 5 Ingezette controlemiddelen... 5 Uitvoering controleplan... 6 Algemeen onderzoek... 6 Statistische analyse... 6 Rechtmatigheidsonderzoek... 6 Uitkomsten uitgevoerde controleplan

3 Algemeen controleplan zorglevering Inleiding De Wet langdurige zorg is per 1 januari 2015 ingevoerd en vervangt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Regeling langdurige zorg artikel 1.1 definieert de specifieke risicoanalyse als: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten. Controledoel Vaststellen dat de gedeclareerde productie rechtmatig is en dat de gedeclareerde bedragen doelmatig zijn besteed, zodat er geen onterechte uitbetalingen plaatsvinden aan de zorgaanbieders. Kans x Impact analyse Alle risico s uit de risicoanalyse worden geprioriteerd aan de hand van onderstaande kans * impactanalyse. Deze controle omvat 2 risico s op het gebied van zorglevering. Gezien de impact die dit risico met zich meebrengt is deze ingeschaald in de score: hoog. Welke controlemethodiek wnr. Faalwijze (dat wat er fout kan gaan) Consequentie (gevolg van de faalwijze) Zorgleveringsonderzoek Alg15-MC-02 Jaarrekening: Rendement op zorg > 8% Minder zorg leveren dan vergoed Zorgleveringsonderzoek Alg15-MC-01 Onderaannemerschap: Transparantie omtrent onderaannemers. Mogelijk afwijkende AO/IC waardoor afwijkend administratief en declaratie gedrag bij zorg door onderaannemerschap Afwijkend registratie en declaratiegedrag. Niet correct declareren. 3

4 Alg15-MC-1 Sector: Algemeen Kans x Impact Bevinding Bron Score Weging Aantal punten Kans Elementen risico Daadwerkelijk geleverd Ja Geleverde zorg conform indicatie Nee Gedeclareerd conform indicatie Ja Passend, gebruik Nee Extra-/intramuraal Extramuraal / Intramuraal Landelijke aandacht Vermoeden Geconstateerde fouten (afgelopen 2 kalenderjaren) 1-5 instellingen Kans Totaal 8 Impact Sector V&V, GZ en GGZ Structureel/incidenteel Structureel Schadeomvang Extra-/intramuraal Extramuraal / Intramuraal Financiële omvang risico Midden Impact Totaal Laag Midden Hoog 4

5 Wet- en regelgeving Als kapstok voor het controleplan geldt de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), het Burgerlijk Wetboek (BW) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Verder zijn de Regeling langdurige zorg (Rlz), het Protocol Prestatiemeting Wlz 2015 en het Protocol Materiële Controle leidend bij de uitvoering van de (reguliere) materiële controles. Tevens moeten zorgaanbieders voldoen aan de geldende NZa beleidsregels, inkoopvoorwaarden en het declaratieprotocol WLZ. Proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel Ten tijde van de controle houdt Menzis Zorgkantoor zich te allen tijde aan het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel. Dit betekent dat géén informatie wordt opgevraagd, die verder gaat dan nodig is, om het beoogde doel van de controle te bereiken en dat er daarnaast geen minder ingrijpende controle-instrumenten mogelijk zijn om het gewenste controledoel te bereiken. Alleen wanneer de resultaten vanuit de specifieke risicoanalyse aangeven dat niet met voldoende zekerheid is vast te stellen dat het doel van de specifieke controle bereikt is, zal een detailonderzoek die zekerheid moeten verschaffen. Planning controle De controle wordt opgestart wanneer gerede twijfel bestaat over de gedeclareerde zorg. Dit kan zijn naar aanleiding van een signaal, of bij zorgaanbieders die geen goedkeurende accountantsverklaring of een accountantsverklaring met beperking of opmerking hebben tijdens de AO/IC. Benodigde personeel/resources Uitkomsten specifiek controleplan AO/IC; Signaleringsdatabase; Specifieke inkoopafspraken; Jaarrekening gegevens; Nacalculatie gegevens. Objecten van materiële controle De objecten van dit specifieke risico s zijn: Intramurale zorg en Extramurale zorg. In de Wlz sectoren V&V, GZ en GGZ. Ingezette controlemiddelen Er wordt een mix van controlemiddelen ingezet. Deze mix moet ervoor zorgen dat het zorgkantoor zo efficiënt mogelijk voldoende zekerheid kan krijgen over de recht- en doelmatigheid van de geleverde zorg. Dat betekent dat, indien mogelijk, gebruik wordt gemaakt van zekerheden die door de zorgverlener reeds geboden zijn, dan wel op minder ingrijpende wijze geboden kunnen worden. De methoden welke gebruikt worden zijn: Algemene informatie analyse; Gegevensgerichte analyse. 5

6 Uitvoering controleplan De uitvoering van het controleplan bestaat uit de volgende onderzoeks-elementen: algemeen onderzoek, statistische analyse en rechtmatigheidscontrole. Algemeen onderzoek Deze bestaat uit een algemene analyse ten aanzien van de productieafspraken, onderaanemerschap en de declaratiegegevens. Hierin wordt in hoofdlijnen weergegeven hoe groot de omvang is van het risico, weergegeven in: Het aantal zorgaanbieders; Het aantal cliënten; Financiële omvang. Statistische analyse Op basis van de bij Menzis Zorgkantoor aanwezige gegevens zullen verschillende vergelijkingen gemaakt worden, door middel van het gebruik van beschikbare informatie. De productieafspraken en de wijze van declareren van de verschillende zorgaanbieders. Verbandscontrole: o Inkoopafspraak onderaanemerschap o Rendement ten aanzien van de inkoopafspraken. Rechtmatigheidsonderzoek Een rechtmatigheidsonderzoek richt zich op de vraag of de betreffende zorgaanbieder een inkoopafspraak heeft met betrekking tot onderaanemerschap en maximale afgesproken percentage en of de zorgaanbieder een sluitende verklaring kan overleggen voor een rendement boven de stelde norm. Uitkomsten uitgevoerde controleplan Indien op basis van bovenstaande activiteiten blijkt dat de rechtmatigheid niet met voldoende zekerheid is vastgesteld, is de inzet van detailcontrole vereist om deze zekerheid wel te verkrijgen en het controledoel te behalen. De uiteindelijke uitkomst geeft aan of er naderhand wel of geen detail controle nodig is op dit specifieke risico. 6