Controleplan Materiële controle ZIN 2019

Transcriptie

1 Controleplan Materiële controle ZIN 2019 CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.1 Jamy de Vaan van der Horst, Timothy van Dijk, Mike Wagtmans en Vivian Steenbruggen 1.2 Jamy de Vaan van der Horst Mike Wagtmans Vivian Steenbruggen 1.4 Jamy de Vaan van der Horst

2 Inhoud 1. Inleiding Wettelijk kader Doel materiële controle Controledoel Reikwijdte Fraude detectie Werkwijze Risicobepaling Selectie zorgaanbieder Controlemiddel Algemene controle Informatie opvragen Bureaucontrole Detailcontrole Voldoende zekerheid Specifiek controleplan en cliëntselectie Aankondiging zorgaanbieder Functionele eenheid en toestemming cliënt Uitvoering Maatregelen Rapportage materiële controle Hoor en wederhoor Vaststellen definitieve rapportage Thema s Bijlagen:

3 1. Inleiding Binnen CZ zorgkantoor zijn rechtmatigheid van de zorgkosten en doelmatige inzet van zorg belangrijke doelstellingen. De verantwoordelijkheid om hieraan invulling te geven, wordt breed gedragen binnen de organisatie. Vanuit die brede verantwoordelijkheid wordt er door diverse belanghebbenden samengewerkt om de zorgkosten beheersbaar te houden. Deze samenwerking begint met zorginkoop om de zorg betaalbaar te houden, wordt gevolgd door efficiënte declaratieverwerking en eindigt met formele en materiële controles waaraan consequenties kunnen worden verbonden. Deze mogelijke consequenties worden beschreven in het Maatregelenbeleid materiële controle Dit controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen worden aangebracht en kan dit plan op onderdelen worden aangepast. 2. Wettelijk kader CZ zorgkantoor voert materiële controles uit op basis van de: Wet langdurige zorg Regeling langdurige zorg. Voor de uitvoering van de materiële controles houdt CZ zorgkantoor zich aan alle verplichtingen die zijn opgenomen in diverse wetten, regelingen en protocollen: Wet langdurige zorg (Wlz) Besluit langdurige zorg (Blz) Regeling langdurige zorg (Rlz) Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) Wet toelating zorginstelling (WTZi) Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders Wet Bescherming persoonsgegevens respectievelijk Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) Protocol materiële controle Regeling zorgverzekering (Rzv) NZa beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder Wet gebruik burgerservice-nummer in de zorg (wbsn-z) Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 3. Doel materiële controle 3.1 Controledoel Het doel van de materiële controle is voldoende zekerheid hebben dat de gedeclareerde zorg rechten doelmatig is. De controle richt zich op de volgende vragen: Is de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk aan de cliënt geleverd? Is de zorg op een doelmatige wijze geleverd en was de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de cliënt? 3.2 Reikwijdte Dit controleplan geldt voor alle zorgaanbieders waarmee CZ zorgkantoor een overeenkomst heeft. CZ zorgkantoor voert de Wlz uit voor de zorgregio s Zuid-Hollandse Eilanden, Haaglanden, Zuidoost-Brabant, West-Brabant, Zeeland en Zuid-Limburg. 3

4 3.3 Fraude detectie De materiële controle is niet specifiek gericht (maar wel ingericht) op fraudedetectie. Indien uit de materiële controle of uit signalen van andere afdelingen van het zorgkantoor blijkt dat er sprake is van fraude, dan zal Bureau Bijzonder Onderzoek worden ingeschakeld. 4. Werkwijze Het proces materiële controle onderscheidt een aantal deelprocessen/stappen, deze worden in dit hoofdstuk beschreven. Alle deelprocessen/stappen worden in de administratie van CZ zorgkantoor toetsbaar gedocumenteerd voor de toezichthouders. 4.1 Risicobepaling CZ zorgkantoor heeft een algemeen controleplan 2019 vastgesteld, met daarin een algehele risicoanalyse Wlz Op basis van deze analyse zijn concrete thema s voor materiële controle benoemd. Op basis van de benoemde thema s worden data-analyses uitgevoerd. Deze leiden tot zorgaanbieders waar één of meerdere van de vastgestelde thema s aanwezig zijn. Op basis van de uitkomsten van de materiële controle wordt vervolgens het specifieke thema her beoordeeld. Waar nodig worden extra maatregelen getroffen om voldoende zekerheid te verkrijgen dat het onderliggende risico is ondervangen. Zo kan er extra informatie bij de zorgaanbieder worden opgevraagd zoals diploma s, urenregistraties etc. 4

5 4.2 Selectie zorgaanbieder Data-analyse wordt gebruikt als bron voor het selecteren van zorgaanbieders voor een materiële controle. Zorgaanbieders die zorg leveren en declareren zoals genoemd in de thema s, kunnen worden geselecteerd voor een materiële controle. Aanvullend kunnen signalen vanuit diverse kanalen binnen en buiten CZ zorgkantoor leiden tot een materiële controle bij de zorgaanbieder. Alle inkomende signalen worden beoordeeld door het team materiële controle. De uitkomsten van materiële controles kunnen leiden tot nieuwe risico s of thema s waarvoor controle wenselijk is of tot het uitbreiden van een controle bij een specifieke zorgaanbieder. Signaal Cijfermatige analyse Toetsing wet- en regelgeving Toetsing contracten Bespreken met de melder Risico Ja/Nee 4.3 Controlemiddel Algemene controle Wanneer een zorgaanbieder geselecteerd is voor een materiële controle voert CZ zorgkantoor een algemene controle uit. Hierbij worden de bij CZ zorgkantoor beschikbare gegevens inclusief de controleverklaring nacalculatie van de zorgaanbieder geanalyseerd, met als doel de controledoelstelling te behalen. De controledoelstelling is voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is Informatie opvragen Als deze doelstelling niet behaald is tijdens de algemene controle zet CZ zorgkantoor een specifiek controlemiddel in. Eén van deze controlemiddelen is informatie opvragen. Dit houdt in dat CZ zorgkantoor informatie opvraagt over de inrichting van het zorg- en declaratieproces Bureaucontrole Een ander specifiek controlemiddel is de bureaucontrole. Een bureaucontrole is een controle die plaatsvindt op het kantoor van CZ en dus niet bij de zorgaanbieder. Het betreft controles op data waarbij geen zorginhoudelijke gegevens noodzakelijk zijn. Eigen informatie Indien de bureaucontrole onvoldoende zekerheid heeft gegeven, kan er een extra data controle plaatsvinden. Deze controle is met de beschikbare informatie die CZ zorgkantoor heeft. Informatie opvragen Indien er onvoldoende informatie beschikbaar is vraagt CZ Zorgkantoor deze informatie bij de aanbieder aan Detailcontrole Indien de specifieke controles onvoldoende rechtmatigheid en doelmatigheid van zorg aantonen, zet CZ zorgkantoor een zwaarder controlemiddel in. De inzet van een detailcontrole is dan noodzakelijk. Dit betekent inzage in het cliëntdossier. Om het controledoel te behalen wordt het lichtste controlemiddel ingezet. Indien dit controlemiddel niet effectief is, zal overgegaan worden op zwaardere controlemiddelen. Het proportionaliteitsbeginsel zoals beschreven in het protocol materiële controle is hierbij in acht genomen. 5

6 4.4 Voldoende zekerheid Onderstaande aannames worden bij een detailcontrole als uitgangspunt gebruikt om voldoende zekerheid te verkrijgen dat de gedeclareerde zorg recht- en doelmatig is: Wanneer in het cliëntdossier is terug te lezen dat de gedeclareerde zorg is geleverd en de geleverde zorg komt overeen met de in rekening gebrachte prestatie, dan wordt deze als rechtmatig beschouwd. Wanneer de geleverde zorg past bij het geldende indicatiebesluit en de zorgbehoefte zoals beschreven in het cliëntdossier, is er voldoende zekerheid verkregen dat de geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. 4.5 Specifiek controleplan en cliëntselectie Per materiële controle wordt een specifiek controleplan vastgesteld door de controlemedewerker dat ter informatie gedeeld wordt met de zorginkoper. De zorgaanbieder ontvangt dit specifieke controleplan (het plan van aanpak). Hierin motiveert CZ zorgkantoor waarom de zorgaanbieder geselecteerd is voor een materiële controle en hoe de controle uitgevoerd gaat worden. Op basis van declaratiegegevens AW319 wordt er voor de geselecteerde zorgaanbieder een representatieve cliëntselectie bepaald. 4.6 Aankondiging zorgaanbieder De controlemedewerker van CZ zorgkantoor neemt contact op met zorgaanbieders die geselecteerd zijn voor een materiële controle. Zij worden geïnformeerd over de inhoud van de controle. Indien er een materiële controle in de vorm van een detailcontrole zal plaatsvinden, wordt ook de datum en locatie van de controle afgesproken. Uiterlijk twee weken voorafgaand aan de controle wordt de cliëntselectie verstuurd. De cliëntdossiers van deze cliënten dienen op de dag van controle inzichtelijk te zijn voor de controleurs. 4.7 Functionele eenheid en toestemming cliënt Vanaf medio 2015 is de Functionele eenheid Wlz-uitvoerder bij CZ ingevoerd. Deze eenheid werkt onder de verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerde medisch adviseur. De medewerkers die materiële controles uitvoeren vallen onder deze eenheid. Hiermee bewaakt CZ zorgkantoor de privacy van de cliënt. CZ zorgkantoor werkt volgens het Protocol materiële controle (ZN). Hierdoor is voor inzage in de cliëntdossiers geen toestemming van de cliënt noodzakelijk. 4.8 Uitvoering In het proces van materiële controles zijn een controlemedewerker en een BIG-geregistreerde medisch adviseur betrokken. De BIG-geregistreerde heeft een medische achtergrond en is gespecialiseerd in de te controleren thema s. De BIG-geregistreerde heeft naast een controlerende functie ook een adviserende functie. Een detailcontrole vindt altijd plaats op locatie van de zorgaanbieder. Tijdens deze controle wordt de zorgadministratie in het cliëntendossier gecontroleerd. De in rekening gebrachte prestaties worden vergeleken met de zorg die in het cliëntdossier beschreven staat. Tevens wordt er gecontroleerd of de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de cliënt. Dit wordt o.a. getoetst in het zorgleefplan, dagrapportages, presentielijsten en evaluatieverslagen. 6

7 4.9 Maatregelen Indien er afwijkingen worden geconstateerd is dit aanleiding tot het corrigeren van de in rekening gebrachte prestaties. Indien noodzakelijk wordt de controle uitgebreid om het risico te beheersen of uit te sluiten. CZ zorgkantoor kiest ervoor om bij de planning van de materiële controles en de omvang van de steekproef in beginsel niet uit te gaan van een noodzaak tot extrapolatie. Mocht op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde controle er aanleiding zijn om een uitspraak te kunnen doen over de hele populatie, dan kunnen twee werkwijzen worden gehanteerd: 1. we vragen de aanbieder aan te tonen dat de controle-uitkomst niet van toepassing is op de niet onderzochte cliënten die bij de aanbieder in zorg zijn; 2. we breiden de steekproef uit, zodat we verantwoord een uitspraak kunnen doen over de hele populatie. De manager Zorgadministratie Wlz neemt het besluit welke werkwijze wordt gevolgd in een specifieke casus. Als de uitkomst van de initiële controle is dat (structureel) zorg niet is geleverd, maar wel gedeclareerd, zal CZ zorgkantoor altijd een uitspraak doen over de hele populatie Rapportage materiële controle Na afloop van de materiële controle stelt de controlemedewerker een gedetailleerde rapportage op, die wordt afgestemd met de BIG-geregistreerde medisch adviseur. Er zijn meerdere uitkomsten mogelijk bij een materiële controle. CZ zorgkantoor kan constateren dat alles in orde is en er kunnen eventueel aanbevelingen worden gegeven zonder dwingend karakter. In het geval van onrechtmatigheid of ondoelmatigheid kunnen er ook terugvorderingen en andere maatregelen ingesteld worden, zoals beschreven in het Maatregelenbeleid materiële controle De rapportage met de bevindingen van de materiële controle wordt, indien deze cliëntgegevens bevat, beveiligd via verstuurd naar de zorgaanbieder. De zorginkoper van de zorgaanbieder ontvangt een kopie van de rapportage. De rapportage wordt binnen zes weken na afloop van de controle verstuurd naar de zorgaanbieder Hoor en wederhoor De zorgaanbieder heeft het recht om volgens het hoor en wederhoorprincipe reactie te geven op de opgestelde rapportage. Indien gewenst of nodig, kan een persoonlijk gesprek worden gepland. Op basis van inhoudelijke argumentatie kan de rapportage herzien worden. Indien in de hoor en wederhoorprocedure niet tot overeenstemming kan worden gekomen, is het oordeel van de manager Zorgadministratie Wlz doorslaggevend. De zorginkoper wordt hierin geconsulteerd, maar heeft geen doorslaggevende stem Vaststellen definitieve rapportage Nadat eventuele wijzigingen uit het hoor en wederhoortraject zijn aangebracht wordt de uitkomst van de controle met de zorginkoper besproken. Een eventuele maatregel wordt gezamenlijk afgestemd. De zorginkoper kan de bevindingen tijdens de bestuurlijke overleggen met de zorgaanbieder bespreken. De zorgaanbieder en zorginkoper ontvangen de definitieve rapportage. 7

8 5. Thema s 2019 Na uitvoering van de risico analyse zijn de volgende thema s voor 2019 vastgesteld: Thema Risico Sector Feitelijke levering Is de gedeclareerde zorg daadwerkelijk geleverd? V&V, GZ en GGZ Doelmatige levering Is de geleverde zorg doelmatig en van goede kwaliteit? V&V, GZ en GGZ VPT Wordt er VPT geleverd conform beleidsregels (en GZ en V&V bijvoorbeeld geen MPT). Is de dagelijkse zorg geborgd en herleidbaar in het cliëntendossier? MPT Wordt er MPT geleverd conform beleidsregels? Kloppen GZ en V&V de gedeclareerde uren met de feitelijke levering? Is dit terug te zien in het cliëntendossier? Vervoer Wordt vervoer geleverd en komt dit overeen met de GZ en GGZ gedeclareerde dagdelen? Mondzorg Wordt mondzorg geleverd en komt dit overeen met de V&V gedeclareerde prestaties? Toeslag woonzorg Wordt de toeslag woonzorg conform regelgeving GZ gedeclareerd? Mutatiedagen 2017 Worden mutatiedagen conform regelgeving V&V, GZ en GGZ gedeclareerd? Meerzorg Wordt Meerzorg in groepsverband gedeclareerd en wordt dit conform wet- en regelgeving geleverd. V&V, GZ en GGZ 8

9 Bijlagen: Maatregelenbeleid 2019 materiële controle CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.0 Vivian Steenbruggen Mike Wagtmans Jamy de Vaan van der Horst Vivian Steenbruggen

10 1. Inleiding Binnen CZ zorgkantoor zijn rechtmatigheid van de zorgkosten en een doelmatige aanwending van middelen de belangrijkste bedrijfstargets. In het Controleplan materiële controle staat beschreven wanneer een materiële controle wordt ingezet als controlemiddel op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de geleverde zorg. Dit maatregelenbeleid schetst de procedure indien er onrechtmatigheid of ondoelmatigheid tijdens een materiële controle wordt geconstateerd. 2. Wet- en regelgeving sanctioneren 2.1 Wet langdurige zorg Artikel van de Wlz verplicht de Wlz-uitvoerder zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren en de nodige maatregelen te treffen ter voorkoming van de verstrekking van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. 2.2 Protocol materiële controle ZN In het Protocol materiële controle ZN 1 is het volgende opgenomen: Indien bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de verzekerde centraal, en wordt onder meer rekening gehouden met de volgende aspecten: de omvang van de fout/afwijking; normatieve bekendheid (wist hij het bijvoorbeeld gezien de contractuele afspraken - of kon hij het weten) met zorg- en declaratievoorschriften; aard van de relatie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar (ook hier geldt dat aan de relatie een overeenkomst ten grondslag kan liggen waarin gedetailleerde bepalingen kunnen zijn opgenomen in dit kader); eventuele eerdere fouten en/of waarschuwingen; opstelling van de zorgverlener (o.a. bereidheid tot medewerking onderzoek); zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen; zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door zorgverzekeraar); belangen van verzekerden; het gevolg staat in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming; redelijkheid en billijkheid. 3. Rapporteren van resultaten door CZ zorgkantoor De zorgaanbieder wordt op de hoogte gesteld van de bevindingen die CZ zorgkantoor heeft opgedaan tijdens de materiële controle. Nadat de controle is afgerond ontvangt de zorgaanbieder binnen zes weken een rapport met hierin de conclusies, aanbevelingen en opgelegde maatregelen. De zorgaanbieder heeft het recht om volgens het hoor en wederhoor principe respons te geven op de opgestelde rapportage. Indien gewenst of nodig, kan een persoonlijk gesprek met de controlemedewerker en de zorgdeskundige worden gepland. Op basis van inhoudelijke argumentatie kan de rapportage herzien worden

11 4. Terugvorderingen en maatregelen CZ zorgkantoor maakt na een constatering van onrechtmatigheid of ondoelmatigheid tijdens een materiële controle gebruik van aanbevelingen, terugvorderingen en maatregelen. 4.1 Aanbevelingen Als CZ zorgkantoor tijdens het uitvoeren van een materiële controle verbeterpunten waarneemt, wordt er een aanbeveling gedaan. Het betreft verbeterpunten voor de organisatie met een minimale impact op de cliënt. Aanbevelingen hebben een adviserend karakter. 4.2 Terugvordering Onrechtmatige declaraties of ondoelmatige inzet van zorg kunnen op drie manieren worden gecorrigeerd dan wel teruggevorderd: via de AW319 via de nacalculatie via de bevoorschotting. Een terugvordering of correctie moet te alle tijden binnen het gestelde termijn, zoals genoemd in de rapportage van de materiële controle, worden voldaan. CZ zorgkantoor kiest ervoor om bij de planning van de materiële controles en de omvang van de steekproef in beginsel niet uit te gaan van een noodzaak tot extrapolatie. Mocht op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde controle er aanleiding zijn om een uitspraak te kunnen doen over de hele populatie, dan kunnen twee werkwijzen worden gehanteerd: We vragen de zorgaanbieder aan te tonen dat de controle-uitkomst niet van toepassing is op de niet onderzochte cliënten die bij de zorgaanbieder in zorg zijn. We breiden de steekproef uit, zodat we verantwoord een uitspraak kunnen doen over de hele populatie. De manager Zorgadministratie Wlz neemt het besluit welke werkwijze wordt gevolgd in een specifieke casus. 4.3 Maatregelen Als er onrechtmatigheden en/of ondoelmatigheden zijn geconstateerd kan CZ zorgkantoor maatregelen nemen. Een maatregel beschrijft de uit te voeren acties door de zorgaanbieder en/of CZ zorgkantoor. De zorgaanbieder is verplicht de opgelegde maatregel op te volgen. Door het opvolgen van de maatregel kan de zorgaanbieder eventuele (zwaardere) maatregelen voorkomen. Voorbeelden: Door CZ zorgkantoor: Opstellen van verplichtingen aan de zorgaanbieder binnen een redelijke tijdspanne. De tijdspanne wordt in samenspraak met de zorgaanbieder door CZ zorgkantoor bepaald. Inschakelen Bureau Bijzonder Onderzoek (BBO) in het geval er een vermoeden is van fraude. Door zorgaanbieder: Voldoen aan de verplichtingen gesteld door CZ zorgkantoor binnen een redelijke tijdspanne. Dit geschiedt door middel van een Verbeterplan. 2 2 In het Verbeterplan benoemt de zorgaanbieder welke verplichtingen CZ zorgkantoor heeft opgelegd en hoe hij binnen de daarvoor gestelde tijdspanne hieraan kan voldoen. Het Verbeterplan wordt door de zorgaanbieder binnen het door CZ zorgkantoor gestelde termijn verstuurd aan de controlemedewerker, die het zal afstemmen met de zorginkoper. 11

12 4.4 Zwaardere maatregelen Wanneer de uit wet- en regelgeving voortvloeiende en/of de door CZ zorgkantoor oplegde verplichtingen niet door de zorgaanbieder zijn nagekomen, kan CZ zorgkantoor zwaardere maatregelen opleggen, deze hebben een straffende functie. Bij het bepalen welke maatregel wordt ingezet wordt rekening gehouden met proportionaliteit en subsidiariteit. De volgende zwaardere maatregelen kunnen opgelegd worden: De toegekende tariefopslag wordt gecorrigeerd. De tentatieve of aanvullende afspraken worden niet verhoogd. De tentatieve of aanvullende afspraken worden verlaagd tot onder het niveau van de geleverde zorg (op jaarbasis). De tentatieve afspraken worden omgezet in vaste volumeafspraken (tot maximaal 12 keer de laagste maandrealisatie). De bevoorschotting voor MPT wordt niet aangepast aan een verhoging van de tentatieve afspraken. De bevoorschotting wordt aangepast naar een lager niveau, onder meer bij het niet voldoen aan de declaratieverplichtingen voor de AW319. De overeenkomst wordt beëindigd. 5. Inzet terugvorderingen en maatregelen De inzet van een maatregel of terugvordering is afhankelijk van onderstaande situaties: De financiële omvang van de onrechtmatigheid/ondoelmatigheid. Een eerdere constatering van onrechtmatigheid/ondoelmatigheid. Ziet de zorgaanbieder in dat hij onrechtmatig/ondoelmatig heeft gehandeld. Impact op het welzijn van de cliënt(en). 6. Uitzondering Omdat de omstandigheden bij elke materiële controle anders kunnen zijn, kan CZ zorgkantoor gemotiveerd afwijken van haar maatregelenbeleid. 12