Controleplan Zorgadministratie Wlz Materiële controle ZIN 2016

Transcriptie

1 Controleplan Zorgadministratie Wlz Materiële controle ZIN 2016 CZ zorgkantoor Versie Auteur(s) Datum 1.0 Vivian Steenbruggen Vivian Steenbruggen Controleplan Materiële controle ZIN 2016 Pagina 1 van 8

2 Inhoud 1 Inleiding Wettelijk kader Doel materiële controle Werkwijze Risicobepaling Risicoselectie Cliëntselectie en plan van aanpak Aankondiging Zorgaanbieder Uitvoering Terugkoppeling materiële controle Hoor- en wederhoor Vaststellen definitieve rapportage Afrondende totaalrapportage Speerpunten Verpleging en Verzorging (VV) Gehandicapten Zorg (GZ) Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)... 8 Controleplan Materiële controle ZIN 2016 Pagina 2 van 8

3 1 Inleiding Binnen CZ zorgkantoor zijn rechtmatigheid van de zorgkosten en een doelmatige aanwending van middelen de belangrijkste targets. De verantwoordelijkheid om hieraan invulling te geven, wordt breed gedragen binnen de organisatie. Vanuit die brede verantwoordelijkheid wordt er door diverse belanghebbenden samengewerkt om de zorgkosten beheersbaar te houden. Deze samenwerking begint met zorginkoop om de zorg betaalbaar te houden, wordt gevolgd door efficiënte declaratieverwerking en eindigt met formele en materiële controles waaraan consequenties kunnen worden verbonden. Naast een controlerende rol heeft het zorgkantoor ook een dienstverlenende rol. Hierdoor zal het zorgkantoor in 2016 in haar werkzaamheden meer de nadruk leggen op de klantgerichtheid. Daarnaast wil CZ zorgkantoor in 2016 na een constatering van onrechtmatigheid of onvoldoende doelmatigheid de zorgaanbieder een plan van aanpak laten schrijven zodat er in samenspraak verbeteringen kunnen worden doorgevoerd. Dit controleplan is een dynamisch document. Gedurende het jaar kunnen wijzigingen worden aangebracht en kan dit plan op onderdelen worden aangepast. 2 Wettelijk kader CZ zorgkantoor voert materiële controles uit op basis van de: Wet langdurige zorg Regeling langdurige zorg Voor de uitvoering van de materiële controles houdt CZ zorgkantoor zich aan alle verplichtingen die zijn opgenomen in diverse wetten, regelingen en protocollen: Wet langdurige zorg Besluit langdurige zorg Regeling langdurige zorg Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders Wet Bescherming persoonsgegevens Protocol materiële controle (ZN) Regeling zorgverzekering Regeling protocol Prestatiemeting Wlz Doel materiële controle In de materiële controle wordt de rechtmatigheid en doelmatigheid van de geleverde zorg vastgesteld. De controle richt zich aldus op de volgende vraagstukken: Is de zorg daadwerkelijk geleverd en is de zorg gelijk aan de gedeclareerde zorg? Is de aard van de geleverde zorg gelijk aan die van gedeclareerde zorg? Is de zorg op een doelmatige wijze geleverd en was de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde? De materiële controle is niet specifiek gericht (maar wel ingericht) op fraudedetectie. Indien uit de materiële controle of uit signalen van andere afdelingen van het zorgkantoor blijkt dat er sprake is van fraude, dan zal Bureau Bijzonder Onderzoek worden ingeschakeld. Controleplan Materiële controle ZIN 2016 Pagina 3 van 8

4 4 Werkwijze Het proces materiële controle onderscheidt een aantal deelprocessen/stappen, welke onderstaand worden beschreven. 4.1 Risicobepaling CZ zorgkantoor heeft een algemeen controleplan 2016 vastgesteld, met daarin een algehele risicoanalyse Wlz Op basis van deze analyse zijn concrete speerpunten voor materiële controle benoemd. Op basis van de benoemde speerpunten worden data-analyses uitgevoerd, welke leiden tot zorgaanbieders waar één of meerdere van de vastgestelde risico s aanwezig is/zijn. Bij deze zorgaanbieders wordt een materiële controle uitgevoerd. Op basis van de uitkomsten van de materiële controle wordt vervolgens het specifieke risico-element her beoordeeld. Waar nodig worden extra maatregelen getroffen die nodig zijn om voldoende zekerheid te verkrijgen dat het onderliggende risico is ondervangen. Aanvullend kunnen signalen vanuit diverse kanalen binnen en buiten CZ zorgkantoor leiden tot selectie voor materiële controle. Alle inkomende signalen worden beoordeeld. Mocht een signaal daadwerkelijk een risico betreffen, dan wordt een materiële controle pas als middel ingezet op het moment dat zonder inzicht in cliëntdossiers, beheersing van het risico niet mogelijk is. Controleplan Materiële controle ZIN 2016 Pagina 4 van 8

5 4.2 Risicoselectie Data-analyse wordt gebruikt als bron voor het selecteren van zorgaanbieders voor een materiële controle. Zorgaanbieders die zorg leveren en declareren zoals genoemd in de speerpunten, kunnen worden geselecteerd voor een materiële controle. Ook kan aan de hand van een binnengekomen signaal via zorginkoop, zorgadvies of zorgcontrol een zorgaanbieder geselecteerd worden voor een materiële controle. De binnengekomen signalen worden door team materiële controle beoordeeld en geprioriteerd. Team materiële controle bepaald vervolgens welke materiële controles worden uitgevoerd. De uitkomsten van materiële controles kunnen mogelijk leiden tot nieuwe risico s of speerpunten waarvoor controle wenselijk is. 4.3 Cliëntselectie en plan van aanpak Op basis van declaratiebestanden wordt er voor geselecteerde zorgaanbieders een representatieve cliëntselectie bepaald. Per materiële controle wordt een plan van aanpak vastgesteld door de controlemedewerker dat ter informatie gedeeld wordt met de zorginkoper. In het plan van aanpak wordt een checklist opgenomen. In de checklist worden diverse items opgenomen die aansluiten bij het signaal/risico van de materiële controle. 4.4 Aankondiging zorgaanbieder De controlemedewerker van CZ zorgkantoor neemt telefonisch contact op met aanbieders die geselecteerd zijn voor een materiële controle. De datum en locatie voor de materiële controle worden afgestemd en een formele bevestiging van de gemaakte afspraak wordt per verzonden. In deze bevestiging, niet later dan twee weken voor bezoek, zal ook worden weergegeven welke cliëntdossiers op overeengekomen datum beschikbaar dienen te zijn. Vanaf medio 2015 is de functionele eenheid Wlz-uitvoerder bij CZ ingevoerd. Hiermee voldoet CZ aan de wettelijke eisen die zijn gesteld aan het zonder toestemming opvragen en inzien van medische gegevens ten behoeve van de materiële controle. Het is dan ook niet langer noodzakelijk om een toestemmingsverklaring aan de cliënt voor te leggen. 4.5 Uitvoering In het proces van materiële controles zijn een controlemedewerker en een BIG-geregistreerde betrokken. De BIG-geregistreerde wordt extern ingehuurd door het zorgkantoor. Degene heeft een medische achtergrond en is gespecialiseerd in de te controleren aandachtsgebieden. De BIGgeregistreerde heeft naast een controlerende functie ook een adviserende functie. De BIGgeregistreerde is niet betrokken geweest bij het opgestelde beleid door CZ zorgkantoor maar geeft wel vorm aan de uitvoering en evaluatie van de materiële controles. De controlemedewerker en de BIG-geregistreerde controleren de zorgadministratie en zorgplannen van de geselecteerde cliënten op locatie van de zorgaanbieder aan de hand van de opgestelde checklist. Hierbij wordt specifiek gecontroleerd op de controledoelstellingen die in het plan van aanpak benoemd zijn. Tijdens de materiële controle worden o.a. de in rekening gebrachte prestaties vergeleken met de zorg die in de zorgleefplannen en de rapportages staat beschreven. Tevens wordt er gecontroleerd of de in rekening gebrachte prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Wanneer de geïndiceerde zorg overeenkomt met de geleverde zorg zoals beschreven in de zorgleefplannen en rapportages, dan wordt de in rekening gebrachte prestatie als meest aangewezen gezien. Indien er afwijkingen worden geconstateerd is dit aanleiding tot het corrigeren van de in rekening gebrachte prestaties. Controleplan Materiële controle ZIN 2016 Pagina 5 van 8

6 4.6 Terugkoppeling materiële controle Na iedere controle wordt er een korte mondelinge terugkoppeling gegeven aan de zorgaanbieder, waarin de meest opvallende bevindingen worden besproken en de aanbieder de mogelijkheid heeft om inhoudelijk te reageren. Vervolgens stelt de controlemedewerker een gedetailleerde rapportage op welke wordt afgestemd met de BIG-geregistreerde medewerker. Er zijn meerdere uitkomsten mogelijk bij een materiële controle. Het zorgkantoor kan constateren dat alles in orde is en er kunnen eventueel aanbevelingen worden gegeven zonder dwingend karakter. In het geval van onrechtmatigheid of ondoelmatigheid kunnen er ook terugvorderingen, maatregelen, waarschuwingen en sancties worden opgelegd. De rapportage met betrekking tot de materiële controle wordt beveiligd via verstuurd naar de zorgaanbieder. De zorginkoper van de zorgaanbieder ontvangt een afschrift van de rapportage. 4.7 Hoor- en wederhoor De zorgaanbieder heeft het recht om volgens het hoor- en wederhoorprincipe respons te geven op de opgestelde rapportage. Indien gewenst of nodig, kan een persoonlijk gesprek worden gepland. Op basis van inhoudelijke argumentatie, kan de rapportage herzien worden. Indien in de hoor- en wederhoorprocedure niet tot overeenstemming kan worden gekomen, is het oordeel van de manager Zorgadministratie Wlz doorslaggevend. De zorginkoper wordt hierin geconsulteerd, maar heeft geen doorslaggevende stem. 4.8 Vaststellen definitieve rapportage Nadat eventuele wijzigingen uit het hoor-en wederhoortraject zijn aangebracht, ontvangt de zorgaanbieder de definitieve rapportage. De zorginkoper ontvangt ook de definitieve rapportage en kan de administratieve en inhoudelijke aanbevelingen tijdens de bestuurlijke overleggen met de zorgaanbieder bespreken. 4.9 Afrondende totaalrapportage Alle resultaten uit de materiële controle worden vastgelegd in een management rapportage die periodiek besproken wordt door het management van het zorgkantoor. Dit betreft informatie over de opzet, de voortgang, de resultaten en de vervolgacties van materiële controles. Controleplan Materiële controle ZIN 2016 Pagina 6 van 8

7 5. Speerpunten 2016 Voor 2016 zijn onderstaande speerpunten bepaald. 5.1 Verpleging en Verzorging (VV) Levering van Meerzorg Vanaf 1 januari 2016 wordt de regeling Meerzorg uitgebreid van de sector gehandicaptenzorg (GZ) naar de sectoren Verpleging en Verzorging (VV) en Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Dit betekent voor de sector Verpleging en Verzorging dat cliënten met een ZZP VV 7 en 8 bij aantoonbare, extreme zorgzwaarte ook een beroep kunnen doen op de inzet van Meerzorg. Indien op basis van Meerzorg wordt gedeclareerd, geldt er geen heldere relatie tussen geïndiceerde en geleverde zorg. Op basis van de door zorgverlener geconstateerde zorgzwaarte, wordt additionele zorg ingezet. De extra personeelsinzet die benodigd is, dient duidelijk terug te komen in het zorgplan. Ook de beschikking Meerzorg en ZN-formulier dienen terug te komen in het ondertekende zorgplan Inzet behandeling (zowel intramuraal als extramuraal) Indien er behandeling voor de cliënt wordt gedeclareerd, dient de te leveren/geleverde behandeling duidelijk terug te komen in het zorgplan en de verslaglegging van de geleverde zorg Modulair Pakket Thuis (MPT) en Volledig Pakket Thuis (VPT) MPT s en VPT s zijn vormen van zorglevering waarbij vastgesteld dient te worden of de zorg rechtmatig en doelmatig wordt geleverd. Hiervoor is het noodzakelijk het zorgplan en de verslaglegging van de geleverde zorg in te zien De subsidieregeling eerstelijns verblijf en de tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling Indien voor een cliënt kosten onder de subsidieregeling eerstelijns verblijf of onder de tijdelijke subsidieregeling extramurale behandeling worden gebracht, is alleen door controle op locatie na te gaan of en in welke mate dit ook terecht is toegepast. Op basis van data-analyse wordt bekeken welke aanbieders hiervoor in aanmerking komen Crisiszorg Het document Crisiszorg in de WLZ, welke te vinden is op de website van CZ, is een handboek voor en van zorgkantoren voor de inrichting en uitvoering van crisiszorg in de langdurige zorg. De aanbieder dient te voldoen aan de eisen gesteld in het document crisisprotocol indien crisiszorg wordt gedeclareerd. Op basis van data-analyse wordt bekeken welke aanbieders hiervoor in aanmerking komen Eerdere materiële controles met aandachtspunten Indien uit een materiële controle over het voorgaande jaar specifieke aandachtspunten zijn benoemd, wordt beoordeeld of de aandachtspunten aanleiding geven voor herhaalonderzoek. Controleplan Materiële controle ZIN 2016 Pagina 7 van 8

8 5.2 Gehandicapten Zorg (GZ) Levering van Meerzorg Vanaf 1 januari 2016 wordt de regeling Meerzorg GZ uitgebreid met ZZP LG 6. Dit betekent voor de sector Gehandicapten Zorg dat cliënten met een ZZP VG 5,7,8, ZZP LVG 4,5, ZZP SGLV 1 en ZZP LG 5,6,7 bij aantoonbare, extreme zorgzwaarte ook een beroep kunnen doen op de inzet van Meerzorg. Indien op basis van Meerzorg wordt gedeclareerd, geldt er geen heldere relatie tussen geïndiceerde en geleverde zorg. Op basis van de door zorgverlener geconstateerde zorgzwaarte, wordt additionele zorg ingezet. De extra personeelsinzet die benodigd is, dient duidelijk terug te komen in het zorgplan. Ook de beschikking Meerzorg en ZN-formulier dienen terug te komen in het ondertekende zorgplan Inzet behandeling (zowel intramuraal als extramuraal) Indien er behandeling voor de cliënt wordt gedeclareerd, dient de te leveren/geleverde behandeling duidelijk terug te komen in het zorgplan en de verslaglegging van de geleverde zorg Modulair Pakket Thuis (MPT) en Volledig Pakket Thuis (VPT) MPT s en VPT s zijn een nieuwe vorm van zorglevering waarbij vastgesteld dient te worden of de zorg rechtmatig en doelmatig wordt geleverd. Hiervoor is het noodzakelijk het zorgplan en de verslaglegging van de geleverde zorg in te zien. 5.3 Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Levering van Meerzorg Vanaf 1 januari 2016 wordt de regeling Meerzorg uitgebreid van de sector gehandicaptenzorg (GZ) naar de sectoren Verpleging en Verzorging (VV) en Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Dit betekent voor de sector Geestelijke Gezondheidszorg dat cliënten met een GGZ B 6 of 7 bij aantoonbare, extreme zorgzwaarte ook een beroep kunnen doen op de inzet van Meerzorg. Indien op basis van Meerzorg wordt gedeclareerd, geldt er geen heldere relatie tussen geïndiceerde en geleverde zorg. Op basis van de door zorgverlener geconstateerde zorgzwaarte, wordt additionele zorg ingezet. De extra personeelsinzet die benodigd is, dient duidelijk terug te komen in het zorgplan. Ook de beschikking Meerzorg en ZN-formulier dienen terug te komen in het ondertekende zorgplan. Controleplan Materiële controle ZIN 2016 Pagina 8 van 8