OVEREENKOMST Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg

Transcriptie

1 OVEREENKOMST Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg DEEL II: BIJZONDERE CONTRACTUELE BEPALINGEN Artikel 1 Toepasselijkheid Op alle zorg zoals beschreven in deze overeenkomst zijn te allen tijde de Zorgverzekeringswet en de vigerende beleidsregels en prestatiebeschrijvingen van toepassing zoals opgesteld door Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Zorg verleend aan Verzekerden met een Wlz-indicatie komt niet voor vergoeding in aanmerking ten laste van de Zorgverzekeringswet indien er sprake is van specifiek paramedische zorg die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de Verzekerde. Vergoeding komt in dat geval ten laste van de Wet Langdurige Zorg (conform art lid c van de Wet langdurige zorg) Artikel 2 Definities In deze overeenkomst wordt verstaan onder: a. Beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst Op de overeenkomst zijn uitdrukkelijk en integraal Deel I en de in Deel I genoemde bijlagen van toepassing. Hieronder valt ten minste één voor elke beroepsgroep specifieke bijlage met daarin voorwaarden die specifiek gelden voor de betreffende paramedische beroepsgroep. Bijvoorbeeld: Bijlage Fysiotherapie, Bijlage Ergotherapie, Bijlage Logopedie. b. Paramedicus Een zorgverlener die op grond van artikel 34 (diëtist, ergotherapeut, huidtherapeut, logopedist, oefentherapeut, podotherapeut), dan wel een fysiotherapeut die op grond van artikel 3 van de wet BIG, de praktijk uitoefent. c. Verwijzer De behandelend arts (huisarts, jeugdarts, consultatiebureauarts of medisch specialist) of tandarts die een verwijzing voor behandeling door een Paramedicus heeft afgegeven. Artikel 3 Verwijzing en Directe Toegankelijkheid 1. De Paramedicus neemt een Verzekerde alleen in behandeling wanneer hier een verwijzing aan ten grondslag ligt. Voor de Paramedicus op wie de Directe Toegankelijkheid van toepassing is, geldt dat er een screening door de Paramedicus heeft plaatsgevonden. 2. Een verwijzing heeft een geldigheidsduur en minimale inhoud zoals gesteld in de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst. 3. De zorgaanbieder op wie de Directe Toegankelijkheid van toepassing is, zoals bepaald door de Nederlandse Zorgautoriteit, heeft een door de beroepsvereniging erkende cursus of opleiding voor Directe Toegankelijkheid gevolgd. Artikel 4 Paramedische zorg op school 1. Het verlenen van paramedische zorg op school valt alleen onder deze overeenkomst indien dat blijkt uit de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst. Indien

2 van toepassing, gelden de voorwaarden zoals gesteld in de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst. Artikel 5 Waarborgen kwaliteit en de verplichtingen van de Zorgaanbieder 1. De Paramedicus die werkzaam is in een praktijk van de Zorgaanbieder is als kwaliteitsgeregistreerd ingeschreven in een door Zorg en Zekerheid voor de betreffende beroepsgroep goedgekeurd kwaliteitsregister. Deze registers staat vermeld in de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst. 2. De Zorgaanbieder ziet erop toe dat de paramedische zorg door een in de praktijk van de Zorgaanbieder werkzame Paramedicus persoonlijk wordt uitgevoerd. Een uitzondering hierop vormt een student paramedische zorg, conform artikel 9 van deze overeenkomst, en een onderaannemer in geval van podotherapie. 3. De Zorgaanbieder houdt rekening met de levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid van Verzekerden. 4. Het verlenen van verbijzonderde paramedische zorg valt alleen onder deze overeenkomst als de behandelend Paramedicus kwaliteitsgeregistreerd is in een daarvoor door Zorg en Zekerheid aangewezen register. Deze registers staan vermeld in de beroepsgroepspecifieke bijlage van deze overeenkomst. Ook moet de verbijzondering vermeld staan in Vektis. 5. In afwijking van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid kan de Zorgaanbieder, met inachtneming van de voorwaarden zoals opgenomen in de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst, groepszittingen of - behandelingen verlenen indien dit van toepassing is voor de betreffende beroepsgroep. 6. Zorg en Zekerheid hanteert selectieve zorginkoop. Hierdoor wordt vooraf aangewezen zorg alleen vergoed indien deze is geleverd door geselecteerde gecontracteerde Zorgaanbieders. Indien van toepassing, is een overzicht van de betreffende zorg en bijbehorende criteria opgenomen in de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst. 7. Daar waar richtlijnen zijn opgesteld, zijn deze leidend in de behandeling. Artikel 6 Honorering 1. De door de Paramedicus ten laste van de Zorgverzekering en, indien van toepassing, aanvullende verzekering geboden zorg is beperkt en er kunnen criteria ten aanzien van de toegang tot de zorg van toepassing zijn. Deze beperkingen en criteria zijn beschreven in de Zorgverzekeringswet, de polisvoorwaarden van de Verzekerde en/of de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst. 2. Zorg en Zekerheid en de Zorgaanbieder komen onderling overeen welke prestaties worden ingekocht respectievelijk welke prestaties worden geleverd ten laste van de Zorgverzekeringswet of aanvullende verzekering. 3. Zorg en Zekerheid verstrekt aan de Zorgaanbieder een vergoeding conform de in de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst genoemde prestaties en tarieven. Deze tarieven kunnen conform Deel I van deze overeenkomst jaarlijks wijzigen en worden uiterlijk op 15 september voor het volgende kalenderjaar gepubliceerd. 4. Voorwaarden zoals opgenomen in deze overeenkomst gaan voor op voorwaarden opgenomen in de vigerende prestatiebeschrijvingen en beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), voor zover deze laatste geen dwingend karakter hebben. Artikel 7 Declaratie en administratie 1. Bij Zorg en Zekerheid noch bij de Verzekerde mag een vergoeding voor Verzekerde zorg in rekening worden gebracht die de overeengekomen tarieven overschrijdt. Indien de Zorgaanbieder een hogere vergoeding bij de Verzekerde in rekening Overeenkomst Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg 2

3 brengt, is de Zorgaanbieder gehouden het teveel in rekening gebrachte bedrag aan de Verzekerde terug te betalen. 2. De Zorgaanbieder dient declaraties op chronologische volgorde in. 3. In afwijking van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid gaat Zorg en Zekerheid voor paramedische zorg over tot een betaalbaarstelling van de nota van de Zorgaanbieder binnen een termijn van 21 dagen na ontvangst van de nota. 4. In afwijking van de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid komen partijen overeen dat declaraties die meer dan twaalf (12) maanden na de maand waarop zij betrekking hebben binnenkomen niet meer voor betaling in aanmerking komen, tenzij de Zorgaanbieder kan aantonen dat er sprake is van overmacht. 5. Zorg en Zekerheid verstrekt aan de Zorgaanbieder een voorschot van 100% indien Zorg en Zekerheid niet in staat blijkt een ingediende declaratie betaalbaar te stellen binnen een termijn die voldoet aan de indieningstermijn die is gesteld in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid. Indien en voor zover komt vast te staan dat Zorg en Zekerheid dit voorschot ten onrechte heeft verstrekt, betaalt de Zorgaanbieder dit voorschot aan Zorg en Zekerheid terug vanaf het moment dat hij daarvan schriftelijk op de hoogte is gesteld. 6. Indien door middel van de applicatie COV het recht op zorg is bevestigd maar bij de declaratie blijkt dat de patiënt ten gevolge van onvoorziene omstandigheden niet meer verzekerd is, beperkt de vergoeding zich tot de geleverde zorg in de maand waarin het niet-verzekerd zijn is ontstaan en de eerst opvolgende maand. Dit geldt niet als Zorg en Zekerheid de Zorgaanbieder eerder van dit niet verzekerd zijn schriftelijk of digitaal via Vecozo op de hoogte heeft gebracht. In dit laatste geval komen alleen prestaties voor vergoeding in aanmerking die betrekking hebben in op de periode tot melding door Zorg en Zekerheid. De hier bedoelde vergoeding wordt niet verleend bij wijziging van zorgverzekeraar op 1 januari van het nieuwe kalenderjaar. Dit geldt als aanvulling op de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid. 7. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico van de Zorgaanbieder over voor het verplicht eigen risico van de Verzekerde. 8. Indien de Zorgaanbieder zorg verleent ten aanzien van een aandoening welke het gevolg is van een ongeval, geeft de Zorgaanbieder dit aan bij de declaratie. 9. Handelingen verricht tijdens de zitting of het consult zijn onderdeel van de overeengekomen vergoeding voor de reguliere behandeling en mogen niet apart in rekening worden gebracht bij de Verzekerde. Dit geldt ook voor hulp- en verbandmiddelen of andere materialen die onderdeel zijn van de paramedische behandeling. Dit geldt bijvoorbeeld voor shockwave therapie, dry needling, verbandmiddelen, tape en materialen voor de behandeling. Op het moment dat het hulp- en of verbandmiddel of overig materiaal geen onderdeel is van de paramedische behandeling, mag de Zorgaanbieder dit wel in rekening brengen bij de Verzekerde. 10. Indien per dag per patiënt meer dan één prestatie in rekening gebracht moet worden, anders dan voor de in de prestatiebeschrijving van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) genoemde uitzonderingen, dan moet de Paramedicus hiervoor voorafgaand aan de behandeling toestemming vragen aan Zorg en Zekerheid. Artikel 8 Praktijkadres en behandeling 1. De overeenkomst heeft betrekking op de praktijkuitoefening vanuit het praktijkadres en de hieraan gekoppelde nevenvestigingen, zoals deze geregistreerd staan in de landelijke database die wordt beheerd door Vektis. 2. De praktijk inclusief eventuele nevenvestigingen moeten voldoen aan de door de beroepsvereniging opgestelde inrichtingseisen, indien aanwezig. Deze inrichtingseisen gelden als aanvulling op de hierover reeds in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid gestelde voorwaarden. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg 3

4 3. De Zorgaanbieder verleent zorg op de woon-, werk- of verblijfplaats van de Verzekerde indien hiervoor medische noodzaak bestaat: het behandeldoel kan alleen behaald worden door middel van behandeling op deze woon-, werk- of verblijfplaats en/of de Verzekerde kan wegens medische redenen onmogelijk naar de behandellocatie komen. Zorg op de werkplek van de Verzekerde betreft nadrukkelijk geen bedrijfsgerelateerde zorg. Artikel 9 Studenten paramedische zorg 1. In aanvulling op de Algemene Voorwaarden Zorginkoop Zorg en Zekerheid geldt dat de Paramedicus die werkzaam is bij de Zorgaanbieder ten hoogste één student tegelijk mag begeleiden. Artikel 10 Governance 1. De Zorgaanbieder geeft het bestuur, het toezicht en de verantwoording vorm conform de Zorgbrede Governancecode 2010 van de Brancheorganisaties Zorgorganisatie (BoZ). Kleine zorgorganisaties, zijnde zorgorganisaties met minder dan 10 zorggerelateerde personeelsleden en een zorgomzet van minder dan euro zijn hiervoor vrijgesteld, maar worden wel geacht om waar mogelijk steeds in de geest van deze code te handelen. Artikel 11 Informeren Verzekerden bij einde overeenkomst 1. Bij het beëindigen van de overeenkomst door een van de partijen, is de Zorgaanbieder verplicht om Verzekerden van Zorg en Zekerheid adequaat te informeren over de consequenties behorend bij het niet hebben van een overeenkomst tussen Zorgaanbieder en Zorg en Zekerheid. Tevens is de Zorgaanbieder op verzoek van de Verzekerde verplicht het dossier over te dragen aan een andere praktijk of aan de Verzekerde. Artikel 12 Bepalingen uitsluitend van toepassing op diëtetiek 1. Diëtetiek omvat zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft. 2. Diëtetiek kan onderdeel uitmaken van multidisciplinair gecoördineerde ketenzorg die is ingekocht bij een zorggroep. Als de Verzekerde al multidisciplinair gecoördineerde ketenzorg ontvangt, kan er daarnaast voor dezelfde indicatie of voor aan deze indicatie gerelateerde problematiek niet ook zorg worden verleend die valt onder deze overeenkomst. Artikel 13 Bepalingen uitsluitend van toepassing op ergotherapie 1. Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden, mits deze als doel heeft de zelfzorg en de zelfredzaamheid van de Verzekerde te bevorderen en te herstellen. Artikel 14 Bepalingen uitsluitend van toepassing op fysiotherapie 1. Fysiotherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden. 2. Zorg en Zekerheid hanteert voor fysiotherapie een gedifferentieerde zorginkoop. De Zorgaanbieder is ten tijde van het aangaan van de overeenkomst ingedeeld in de in de bijlage tariefgroep fysiotherapie genoemde tariefgroep. De voorwaarden en procedures met betrekking tot de gedifferentieerde zorginkoop zijn opgenomen in de bijlage tariefgroep fysiotherapie en de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst. 3. Zorg in verband met een aandoening die voorkomt op Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering wordt uitsluitend verleend op basis van een verwijzing afkomstig van een verwijzer als bedoeld in artikel 2 lid c van deze overeenkomst Deel II. 4. Indien bij de Verzekerde een aandoening is vastgesteld als bedoeld onder lid 3 van dit artikel en Verzekerde een aanvullende verzekering heeft, neemt Zorg en Overeenkomst Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg 4

5 Zekerheid het debiteurenrisico van de Zorgaanbieder over voor behandelingen die conform het in het Besluit Zorgverzekering gestelde aantal behandelingen niet tot de te verzekeren prestaties behoren. Indien de Verzekerde geen aanvullende verzekering heeft, neemt Zorg en Zekerheid het debiteurenrisico niet over. De niet verzekerde behandelingen kunnen in dat geval aan de Verzekerde gefactureerd worden. De Zorgaanbieder dient Zorg en Zekerheid een kopie van de nota van deze behandelingen naar Zorg en Zekerheid te sturen. 5. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico over van de Zorgaanbieder in geval van het overschrijden van de dekking fysiotherapie van de aanvullende verzekering. Dit geldt voor de behandeling van alle aandoeningen. Indien de Verzekerde geen aanvullende verzekering heeft en/of indien er voor de afgesloten aanvullende verzekering een machtigingsbeleid geldt, neemt Zorg en Zekerheid het debiteurenrisico niet over. 6. De Zorgaanbieder informeert elke Verzekerde die hij behandelt voor aanvang van de behandelingen over het bestaan van het debiteurenrisico en de mogelijke kosten die aan de Verzekerde gefactureerd worden. 7. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico niet over wanneer sprake blijkt te zijn van een onrechtmatige declaratie. Artikel 15 Bepalingen uitsluitend van toepassing op huidtherapie 1. Huidtherapie omvat zorg zoals beschreven in de beroepsgroepspecifieke bijlage bij deze overeenkomst. 2. Zorg in verband met een aandoening die voorkomt op Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering wordt uitsluitend verleend op basis van een verwijzing afkomstig van een verwijzer als bedoeld in artikel 2 lid c van deze overeenkomst. 3. Indien bij de Verzekerde een aandoening is vastgesteld als bedoeld onder lid 2 van dit artikel en Verzekerde een aanvullende verzekering heeft, neemt Zorg en Zekerheid het debiteurenrisico van de Zorgaanbieder over voor behandelingen die conform het in het Besluit Zorgverzekering gestelde aantal behandelingen niet tot de te verzekeren prestaties behoren. Indien de Verzekerde geen aanvullende verzekering heeft, neemt Zorg en Zekerheid het debiteurenrisico niet over. De niet verzekerde behandelingen kunnen in dat geval aan de Verzekerde gefactureerd worden. De Zorgaanbieder dient Zorg en Zekerheid een kopie van de nota van deze behandelingen naar Zorg en Zekerheid te sturen. 4. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico over van de Zorgaanbieder in geval van het overschrijden van de dekking fysiotherapie van de aanvullende verzekering. Dit geldt voor de behandeling van alle aandoeningen die zorg behoeven zoals een fysiotherapeut die pleegt te bieden maar waarvan de zorg wordt geboden door een huidtherapeut, indien ingekocht. Indien de Verzekerde geen aanvullende verzekering heeft en/of indien er voor de afgesloten aanvullende verzekering een machtigingsbeleid geldt, neemt Zorg en Zekerheid het debiteurenrisico niet over. 5. De Zorgaanbieder informeert elke Verzekerde die hij behandelt voor aanvang van de behandelingen over het bestaan van het debiteurenrisico en de mogelijke kosten die aan de Verzekerde gefactureerd worden. 6. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico niet over wanneer sprake blijkt te zijn van een onrechtmatige declaratie of indien Zorg en Zekerheid een machtigingsbeleid voor de betreffende zorg of aanvullende verzekering hanteert. Artikel 16 Bepalingen uitsluitend van toepassing op logopedie 1. Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. Artikel 17 Bepalingen uitsluitend van toepassing op oefentherapie 1. Oefentherapie omvat zorg zoals oefentherapeuten die plegen te bieden. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg 5

6 2. Zorg in verband met een aandoening die voorkomt op Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering wordt uitsluitend verleend op basis van een verwijzing afkomstig van een verwijzer als bedoeld in artikel 2 lid c van deze overeenkomst. 3. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico van de Zorgaanbieder over voor het in het Besluit Zorgverzekering gestelde aantal behandelingen die niet tot de te verzekeren prestaties horen, indien bij de Verzekerde een aandoening is vastgesteld als bedoeld in lid 2 van dit artikel en Verzekerde een aanvullende verzekering heeft. Indien de Verzekerde geen aanvullende verzekering heeft, neemt Zorg en Zekerheid het debiteurenrisico niet over. De niet door Zorg en Zekerheid vergoede behandelingen mogen in dat geval aan de Verzekerde gefactureerd worden. De Zorgaanbieder dient Zorg en Zekerheid een kopie van de nota van deze behandelingen naar Zorg en Zekerheid te sturen. 4. De Zorgaanbieder informeert elke Verzekerde die hij behandelt voor aanvang van de behandelingen over het bestaan van het debiteurenrisico en de mogelijke kosten die aan de Verzekerde gefactureerd worden. Zorg en Zekerheid neemt het debiteurenrisico niet over wanneer sprake blijkt te zijn van een onrechtmatige declaratie. Artikel 18 Bepalingen uitsluitend van toepassing op podotherapie 1. Zorg en Zekerheid vergoedt voetzorg aan patiënten met diabetes mellitus, ter preventie of behandeling van voetulcera, conform de vigerende beleidsregels en prestatiebeschrijvingen zoals opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. De te declareren prestaties omvatten het totaalpakket aan geneeskundige zorg dat ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht en gedeclareerd dient te worden door de Zorgaanbieder. 2. Voetzorg voor de indicatie diabetes kan onderdeel uitmaken van multidisciplinair gecoördineerde ketenzorg die wordt ingekocht bij een zorggroep. Indien de Verzekerde voetzorg ontvangt via gecontracteerde ketenzorg vanuit een keten-dbc, dan kunnen de in de bijlage van de beroepsgroep genoemde tarieven niet worden gedeclareerd. Indien voetzorg geen deel uitmaakt van de gecontracteerde ketenzorg vanuit een keten-dbc, dan kunnen de in de bijlage van de beroepsgroep genoemde tarieven wel worden gedeclareerd. 3. De Zorgaanbieder mag een Verzekerde die alleen ambulant behandeld kan worden niet weigeren. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Paramedische Zorg 6