Zorg uit de Zvw. Wijkverpleging, ELV, GRZ. Judith den Boer

Transcriptie

1 Zorg uit de Zvw Wijkverpleging, ELV, GRZ Judith den Boer

2 Voorstellen Judith den Boer Hogeschool Zeeland Wijkverpleegkundige Erasmus Universiteit Master Zorgmanagement Hogeschool Zeeland Docent opleiding verpleegkunde Zilveren Kruis Zorginhoudelijk adviseur wijkverpleging en Wlz 2

3 Index Onderwerpen Uitgangspunten zorgverzekeringswet Belangrijke documenten Zilveren Kruis

4 Wanneer valt zorg onder de Zvw? 4

5 Zorgverzekeringswet 2006 Verzekeringsplicht Acceptatieplicht Eigen risico wettelijk vastgesteld op 385 euro Eigen risico geldt niet voor huisartsenzorg, wijkverpleging, aanvullende verzekering Wijkverpleging in 2015 naar zorgverzekeringswet (daarvoor AWBZ) ELV in 2017 naar zorgverzekeringswet (daarvoor subsidieregeling Wlz) 5

6 Zorgverzekeringswet (inhoud) Artikel 2.10, eerste lid: Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop, niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12, en geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 betreft. Artikel 2.1, derde lid: Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Artikel 2.1, tweede lid: De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Artikel 2.10, tweede lid: Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging van verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. 6

7 Belangrijke documenten Wet- en regelgeving: Beleidsregels NZA, jaarlijks (wijkverpleging en ELV) Uit het veld: Normenkader voor indiceren en organiseren van Verpleging en verzorging in de eigen omgeving, 2014 Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, 2011 Van de verzekeraar: Contract zorgverzekeraar, (meer)jaarlijks Grensvlakkendocument 7

8 Prestatie Persoonlijke verzorging Uitvoeren van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening door onder andere verlichting van lijden en ongemak. Het geheel of gedeeltelijk overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging (met inbegrip van enige begeleiding die onlosmakelijk is verbonden met persoonlijke verzorging bij die activiteiten), en welke verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Ook valt hieronder de met persoonlijke verzorging vervlochten directe contacttijd bij beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg. Hetzelfde geldt voor ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de persoonlijke verzorging aan de patiënt en desgevraagd aan naasten van de patiënt. Prestatie Verpleging Uitvoeren van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening door onder andere verlichting van lijden en ongemak. Deze verpleging houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Observatie/monitoring, de met verpleging vervlochten persoonlijke verzorging en begeleiding -waaronder hulp bij chronische gezondheidszorgproblemen en/of complexe zorgvragen- vallen ook onder deze prestatie. Ook valt hieronder de met verpleging vervlochten directe contacttijd bij beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg. Hetzelfde geldt voor regie en coördinatie bij multidisciplinaire zorgverlening en ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de zorgbehoefte van de patiënt en desgevraagd aan naasten van de patiënt. 8

9 Nadere regel NZA Artikel 3.9: Een uur directe zorgverlening is de directe contacttijd in uren tussen zorgaanbieder en patiënt in de thuissituatie/werksituatie, alsmede de tijd besteed in het kader van indicatiestelling. Toelichting artikel 3.9: Onder directe zorgverlening wordt niet verstaan: activiteiten van niet-uitvoerenden (leidinggevenden, staf, administratie, management); coördinatie van zorg op kantoor of bij verwijzers; preventie en voorlichting in groepsverband, dan wel individueel op kantoor (met uitzondering van AIV); fysiotherapie, ergotherapie; reistijd, bijscholing, stage en dergelijke. Artikel 3.1: Audit-trail: Zodanige vastlegging van gegevens dat het spoor van basisgegeven naar eindgegeven en omgekeerd achteraf door een externe accountant of, afhankelijk van de aard van de gegevens door de NZa en de zorgverzekeraar, kan worden gevolgd en gecontroleerd. Artikel 4.2: De administratieve organisatie dient zodanig ingericht te zijn dat een audit-trail mogelijk is. De zorgautoriteit en de zorgverzekeraar moeten te allen tijde de mogelijkheid hebben om vastlegging van de uitgevoerde behandeltrajecten op juistheid te controleren. 9

10 Prestaties Eerstelijnsverblijf Verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden De prestatie eerstelijnsverblijf laag complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag laag complex van aard is. De verleende zorg voor de patiënt is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, verpleging, verzorging en/of paramedische zorg, voor een enkelvoudige aandoening. Hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen wordt aan de patiënt verleend. De prestatie eerstelijnsverblijf hoog complex is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat de zorglevering door de aard van de zorgvraag hoog complex is. De verleende zorg voor de patiënt is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, verpleging, verzorging en/of paramedische zorg, voor meerdere en elkaar beïnvloedende aandoeningen of beperkingen. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt overgenomen en er wordt toezicht en sturing geboden. De prestatie eerstelijnsverblijf palliatief terminale zorg (ptz) is een prestatie per verblijfsdag en heeft als kenmerk dat sprake is van zorg voor een patiënt, waarbij de levensverwachting van de patiënt volgens de behandelend arts gemiddeld drie maanden of korter zal zijn. De verleende zorg voor de patiënt is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, verpleging, verzorging en/of paramedische zorg, wegens een levensbedreigende ziekte of aandoening met een gemiddelde levensverwachting van minder dan drie maanden. Algemene dagelijkse levensverrichtingen worden van de patiënt veelal overgenomen, aansluitend bij het verloop van deze terminale levensfase 10

11 Toelichting Eerstelijnsverblijf Per 2017 valt de bekostiging van elv binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw), conform andere verblijfssituaties met een medische noodzaak. Dit verblijf kan in de eerste lijn plaatsvinden, omdat er geen noodzaak is tot medischspecialistische zorg en omdat de inschatting is dat er op korte termijn herstel te verwachten is met terugkeer naar de eigen omgeving, dan wel dat er een levensverwachting is korter dan drie maanden. Onder het elv valt ook het verblijf voor patiënten die in de terminale levensfase opgenomen moeten worden, omdat de palliatief terminale zorg (ptz) thuis niet meer afdoende kan worden gerealiseerd. Bij het vaststellen van elv maakt de huisarts, (eventueel) in samenspraak met de transferverpleegkundige/ verpleegkundige in de wijk en/of specialist ouderengeneeskunde de afweging of er een acuut en manifest risico bestaat op gezondheidsverlies (het ontstaan van lijden en blijvende schade), gegeven de kenmerken van de patiënt en zijn hulpvraag. De huisarts neemt hierbij de persoonlijke (thuis)situatie van de patiënt mee in zijn overweging. Ook moet worden vastgesteld dat opname in het ziekenhuis medisch gezien niet noodzakelijk is, dat er geen structurele behoefte is aan verblijf (in deze situatie is een Wlz-indicatie aangewezen) en dat terugkeer naar huis en herstel op (korte) termijn zorginhoudelijk mogelijk is (tenzij sprake is van een terminale fase). 11

12 Normenkader en Richtlijn verslaglegging Norm 1 Indiceren en organiseren van zorg vindt plaats op basis van professionele autonomie Professionele autonomie wil zeggen dat de verpleegkundige zich bij de indicatiestelling en organisatie van zorg laat leiden door haar professionele inzichten in relatie tot het belang van de cliënt. Zelfstandig handelen op basis van de verworven kennis impliceert dat de verpleegkundige niet alleen weet wat ze doet, maar dat ze haar handelen kan beredeneren en beargumenteren, uiteraard binnen de grenzen van haar mogelijkheden en wettelijke bevoegdheden. Autonomie is ook weten wat buiten de grenzen van de eigen professie ligt en weten wanneer, op basis van argumenten, af te wijken van richtlijnen. 12

13 Contract verzekeraar Bevat specifieke eisen die een zorgverzekeraar stelt aan zorgaanbieders Grensvlakkendocument Bevat aanknopingspunten voor het gesprek met cliënten, gemeenten, verzekeraar, zorgkantoor en andere stakeholders 13

14 Tot slot Ken de regels. Ze bieden niet altijd uitsluitsel of duidelijkheid, maar zorg dat je de regels die er zijn goed in je hoofd hebt Houd een goed dossier bij. Zorg dat je je afwegingen en acties altijd noteert. Ga uit van je eigen professionele autonomie (ken de vrijheid én verantwoordelijkheid die hierbij hoort) Zoek actief het contact met stakeholders 14

15 Bedankt voor uw aandacht