Zorginkoopproces Uitwerking voor VGVK-leden

Transcriptie

1 Zorginkoopproces 2016 Uitwerking voor VGVK-leden november

2 Inhoud De aanspraken Aanspraak Verpleging en Verzorging Aanspraak Zittend Vervoer... 4 Leveringsvormen... 5 Indiceren en organiseren van Zorg, opstellen Zorgplan Kind en Gezin... 5 NZa Beleidsregels Het Persoonsgebonden Budget (PGB)... 8 De zorginkoopsystematiek 2016 Verpleging en Verzorging in de Zvw... 8 Nadere afspraken... 9 Bijlagen Zorgverzekeringswet Besluit Zorgverzekering NZa Beleidsregels en Nadere Regelingen PGB Links naar inkoopdocumenten van de verzekeraars

3 Utrecht, november 2015 Beste VGVK-leden, Als vervolg op onze informatie over de zorginkoop 2016 die wij in juli 2015 verstrekten, hierbij een update over de regelgeving en beleidsregels die bij de Zorginkoop 2016 aan de orde zijn voor de (Intensieve) Kindzorg. We gaan achtereenvolgens in op: De Aanspraken voor de verzekerden Het Indiceren en Organiseren van de zorg, en het opstellen van het Zorgplan. De NZa-Beleidsregels; prestaties en tarieven Het PGB De Zorginkoopsystematiek De (Intensieve) Kindzorg valt ook in 2016 onder de aanspraak Verpleging en Verzorging van de Zorgverzekeringswet (Zvw). - Voor de Kinderthuiszorg is de aanspraak en de vergoeding op dezelfde wijze geregeld als in 2015, met echter een mogelijkheid om een aanvullende prestatieafspraak te maken ( Beloning op Maat ). - Voor het Verpleegkundig Kinderdagverblijf (VKDV) zal in 2016 dezelfde bekostigingssystematiek gelden als in 2015: Het VKDV (de verpleging, verzorging, enige pedagogische begeleiding en de verblijfskosten overdag) wordt bekostigd door middel van uren Verpleging. Het vervoer naar en van een VKDV wordt in 2016 echter anders geregeld: vervoer gaat uit het zorgaanbod van het VKDV en valt onder de aanspraak zittend zieken vervoer Zvw. - Voor het Kinderhospice (voortaan Verpleegkundig Kinderzorghuis, VKZ geheten) zal in 2016 dezelfde bekostigingssystematiek gelden als in Omdat het onder de VKZ-en ingestelde kostenonderzoek niet per begin oktober 2015 kon worden afgerond zal pas per 2017 de bekostiging daarvan worden gewijzigd. In 2016 wordt dus de huidige regeling voortgezet. Het VKZ (de verpleging, verzorging, enige pedagogische begeleiding en de verblijfskosten) wordt bekostigd door middel van uren Verpleging. De aanspraken 1. Aanspraak Verpleging en Verzorging (artikel 2.10 Besluit Zorgverzekering). De Intensieve Kindzorg is geregeld in het Besluit Zorgverzekering van de Zorgverzekeringswet. De Verpleging én de Verzorging die wordt geleverd aan kinderen die aan bepaalde voorwaarden 1 voldoen, vallen onder de aanspraak Verpleging en Verzorging van de Zorgverzekeringswet. Indien sprake is van Intensieve Kindzorg kan de zorg worden geboden in de vorm van Kinderthuiszorg en/of een Verpleegkundig Kinderdagverblijf (VKDV) en/of een Verpleegkundig Kinderzorghuis (VKZ). Voor kinderen die niet aan de voorwaarden voor het verkrijgen van Intensieve Kindzorg voldoen, geldt dat de Verpleging valt onder de ZvW, maar niet als Intensieve Kindzorg (IKZ). De Verzorging valt voor kinderen zonder een indicatie voor IKZ onder de Jeugdwet en wordt via de gemeente geregeld. VWS deelde ons recent over de Persoonlijke Verzorging mee: In de nota van toelichting op het Besluit zorgverzekeringen staat het volgende: Verzorging aan verzekerden tot achttien jaar valt onder de Jeugdwet. Ook als de verzekerde verpleging uit de Zvw krijgt. Daarop is één uitzondering, namelijk de verzorging die onderdeel is van de zogenoemde intensieve kindzorg. Dit lijkt ons een heldere afbakening. Ook indien er sprake is van Verzorging in het kader van een geneeskundige behoefte valt dit dus onder de Jeugdwet (indien er geen sprake is van IKZ). De persoonlijke verzorging speciaal die we in de Awbz kenden, is voor kinderen tot 18 jaar wel in de Zvw terecht gekomen. De PV-speciaal valt nu alleen onder de prestatie verpleging en wordt dus niet 1 Verzekerden tot achttien jaar, bij wie sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. 3

4 meer als zodanig benoemd in bijvoorbeeld de nota van toelichting. In de prestatieomschrijving van VP staat hierover het volgende: De met verpleging vervlochten persoonlijke verzorging en begeleiding - waaronder hulp bij chronische gezondheidszorgproblemen en/of complexe zorgvragen vallen ook onder deze prestatie. Er kan onduidelijkheid ontstaan als gemeenten zeggen dat er een stuk van de PV (namelijk de voorbehoudende handelingen) onder de Zvw valt terwijl wij vanuit de Zvw deze zorg niet als PV zien maar als VP. De kinderverpleegkundige moet goed kunnen beoordelen of er sprake is van wat we voorheen PV speciaal noemde of dat de PV onder de Jeugdwet thuis hoort. Palliatief terminale zorg (PTZ) voor kinderen In 2015 kent PTZ drie leveringsvormen, namelijk: - PTZ vanuit de aanspraak wijkverpleging uit de Zorgverzekeringswet (Zvw); - PTZ vanuit de Wlz subsidieregeling eerstelijns verblijf; - PTZ vanuit de Wlz. De leveringsvorm van PTZ hangt af van de situatie van de cliënt. Hierbij is van belang waar de cliënt de zorg wil ontvangen en of de cliënt al een Wlz-indicatie heeft. PTZ vanuit de aanspraak wijkverpleging uit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deze leveringsvorm van PTZ is bedoeld voor: - cliënten die geen Wlz-indicatie hebben (ook cliënten met een laag ZZP met terugkeergarantie thuis wonen met zorg van de gemeente en/of de zorgverzekeraar en die PTZ thuis willen ontvangen); en - die de zorg in de thuissituatie willen ontvangen; of - die de zorg in een hospice (zonder Wtzi-toelating voor verblijf) willen ontvangen. - De behandelend arts van de cliënt stelt vast dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan drie maanden. Een wijkverpleegkundige indiceert vervolgens de omvang van de PTZ en beschrijft dit in het zorgplan. De geldigheidsduur van de indicatie is afhankelijk van de afspraken die zorgverzekeraars met aanbieders hebben gemaakt. - Begeleiding die in samenhang wordt gegeven met de palliatief terminale zorg valt ook onder aanspraak wijkverpleging en kan worden gedeclareerd met uren verpleging en verzorging. - In de Zvw is het mogelijk om PTZ met een persoonsgebonden budget (pgb) in te kopen. PTZ vanuit de Wlz subsidieregeling eerstelijns verblijf; Deze subsidieregeling geldt voor het jaar Vanaf 2016 zal het eerstelijns verblijf onderdeel uitmaken van de Zvw. Deze leveringsvorm van PTZ is bedoeld voor: - cliënten zonder Wlz-indicatie (ook cliënten met een laag ZZP met terugkeergarantie thuis wonen met zorg van de gemeente en/of de zorgverzekeraar en die PTZ in een instelling willen ontvangen) - die de zorg in een instelling (met Wtzi toelating voor verblijf) willen ontvangen. Cliënten nemen de zorg af bij de aanbieder met een Wtzi-toelating(externe link) voor verblijf. Binnen de subsidieregeling eerstelijns verblijf is het niet mogelijk om PTZ via een PGB, VPT of MPT te ontvangen. De behandelend arts van de patiënt stelt vast dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan drie maanden. De indicatiestelling voor de subsidieregeling eerstelijns verblijf verloopt vervolgens via het CIZ PTZ vanuit de Wlz; Deze leveringsvorm van PTZ is bedoeld voor: 1.cliënten die al een Wlz-indicatie hebben (ZZP of ZP) en deze niet verzilveren in een Wlz-instelling maar thuis verblijven. 2.cliënten die al een Wlz-indicatie hebben (ZZP of ZP) en deze wel verzilveren in een instelling. 2. Aanspraak Zittend Vervoer (artikel 2.14 Besluit Zorgverzekering). Kinderen die onder de definitie voor Intensieve Kindzorg vallen hebben per 2016 ook recht op zittend vervoer naar en van een VKDV. Daartoe is een categorie toegevoegd. De eigen bijdrage kan per verzekeraar verschillen, maar er is een maximale eigen Bijdrage van 98 per jaar (in 2016). In 2015 wordt het vervoer geleverd door het VKDV en bekostigd met uren Verpleging. In 2016 wordt dat gewijzigd: dan heeft de verzekerde aanspraak op zittend vervoer indien de verzekerde jonger is dan achttien jaar en is aangewezen op verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel 2.10 (Verpleging en Verzorging). Zie de bijlage met de Nota van Toelichting bij de wijziging van het Besluit Zorgverzekering. Verzekeraars zijn op de hoogte gesteld van de voorwaarden die VKDV-en in 2015 stelden aan vervoerders ten aanzien van de kwaliteit van het vervoer. Aan de verzekeraars is aangeboden dat zij in overleg met de VKDV-en kunnen treden om te bezien hoe zij het zittend taxivervoer willen regelen en òf en zo ja met welke vervoerders zij onder welke voorwaarden daarvoor een contract willen afsluiten. 4

5 Leveringsvormen De verzekerde kan de Intensieve Kindzorg op basis van de aanspraak Verpleging en Verzorging geleverd krijgen in de vorm van Zorg in Natura (ZIN) of in de vorm van een Persoonsgebonden Budget (PGB). De kosten voor zittend vervoer wordt door de verzekeraar vergoed op basis van de restitutieregeling. Voor vergoeding voor vervoer naar en van het VKDV zal een indicatie moeten zijn gesteld en door of namens de verzekerde een machtiging zijn aangevraagd bij de verzekeraar. Per verzekeraar kan het verschillen of de afspraken met vervoerders en de indiening van de declaratie rechtstreeks door/via de verzekeraar worden afgehandeld, dan wel via het VKDV (in overleg met de verzekeraar). Indiceren en organiseren van Zorg, opstellen Zorgplan Kind en Gezin Zowel voor de ZIN als het PGB moet een verpleegkundige niveau 5 een indicatie stellen. Conform het rapport Samen op weg naar een gezonde zorg voor ernstig zieke kinderen menen wij dat een kinderverpleegkundige na verwijzing door de kinderarts en het opnemen van een hulpbehoeftescan in het ziekenhuis de indicatie moet stellen, de zorg moet organiseren (tenzij bij een PGB de ouders dat uitdrukkelijk niet wensen) en samen met ouders/verzorgers/kind het Zorgplan voor Kind en Gezin moet opstellen. De (kinder)arts wordt gevraagd het Zorgplan mede te ondertekenen. De Kinderarts blijft medisch eindverantwoordelijk. In polisvoorwaarden van verzekeraars wordt opgenomen dat een kinderverpleegkundige niveau 5 de indicatie moet stellen. De VGVK adviseert om zonodig een overgangsregeling proberen af te spreken, gezien het tekort aan kinderverpleegkundigen, in het bijzonder aan kinderverpleegkundigen niveau 5. De zorgaanbieder zou met de verzekeraar kunnen bespreken of ook een kinderverpleegkundige niveau 4 kan indiceren, zeker indien die kinderverpleegkundige de in het najaar 2015 te starten opleidingsmodule(s) Werken met MKS en Indiceren en organiseren van zorg aan het zieke kind heeft gevolgd. Deze opleidingsmodules zijn een initiatief van de V&VN en de VGVK. De V&VN voert daarover de projectleiding. Wij willen uitgaan van een Integraal Zorgplan: dus ook bij het opstellen ervan is het goed zonodig andere instellingen te betrekken die een andere vorm van intensieve kindzorg aan de cliënt leveren en die daarbij van hetzelfde zorgplan uit kunnen gaan. Het kind kan in een bepaalde periode geïndiceerd voor zowel Kinderthuiszorg, en/of een VKDV en/of een VKZ. Het uitgangspunt is dat die zorgaanbieder die de meeste zorg levert, het Zorgplan opstelt. In het Zorgplan wordt ook opgegeven welke prestaties door welke zorgaanbieder geleverd moeten worden. NZa Beleidsregels 2016 Het NZa-advies over een nieuwe inrichting van de bekostiging van de Verpleging en Verzorging in 2016 in de ZvW is niet door VWS overgenomen. Er wordt doorgegaan met de methodiek zoals de in 2015 geldt, maar wel komen er in het derde segment extra prestaties, waaronder de Beloning op Maat. Deze prestatie biedt ruimte om op maat afspraken te maken over de beloning van resultaten met als doel de kwaliteit van de geleverde verpleging en verzorging te verhogen of de kosten te verlagen.. Deze prestatie kan vrij tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden afgesproken. De VGVK heeft bepleit om deze prestatie te kunnen gebruiken voor de extra inspanning (en daarmee gepaard gaande kosten) die de kinderthuiszorg heeft te leveren voor deze specifieke doelgroep. Daarbij kan worden gedacht aan de extra reiskosten door de grotere geografische spreiding van de patiënten, de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen en het extra overleg (waaronder MDO) met de vele zorgverleners/organisaties die bij de zorg aan het kind en gezin betrokken zijn. De NZa onderschrijft dat een zorgaanbieder in de Intensieve Kindzorg een afspraak met de verzekeraar kan maken over de prestatie Beloning op Maat. ZN heeft er daarbij op gewezen dat het een zaak blijft tussen de individuele verzekeraar en de zorgaanbieder om uiteindelijk tot afspraken hierover te komen. Als VGVK kunnen wij hierover geen centrale afspraak maken omdat in 2016 het representatiemodel voor de verzekeraars niet meer functioneert. In de Bijlage zijn uit de Beleidsregels voor de (Intensieve) Kindzorg relevante stukken opgenomen. De NZa Beleidsregels reguleren de Zorg in Natura (ZIN). 5

6 Hieronder is voor de verschillende vormen van (Intensieve) kindzorg beschreven welke prestaties bij de ZIN van toepassing zijn. Tevens zijn uitgangspunten beschreven over het aantal prestaties dat per uur, dagdeel of dag kan worden gehanteerd in het overleg met de verzekeraars. 1. Het stellen van een indicatie, het organiseren van de zorg en het opstellen van het Zorgplan: hiervoor geldt de prestatie Verpleging (aantal directe uren). Verzekeraars hanteren aparte tariefcodes indien Verpleging wordt gedeclareerd in het kader van het indiceren voor een PGB (in 2015 op de prestatiecodelijst met de waarde 1008 voor Indicatiestelling en evaluatie voor PGB Verpleging en Verzorging ). Het indicatiestellen voor een PGB is als ZIN te declareren indien daar een afspraak voor is gemaakt met de verzekeraar. Is er geen afspraak, dan zal de declaratie op basis restitutie worden verwerkt. 2. Kinderthuiszorg. a. IKZ. Er is een indicatie voor Intensieve Kindzorg: Alle vormen van Verpleging kunnen worden afgesproken (behalve wijkgericht werken). Wij adviseren om afspraken te maken voor de prestaties Verpleging en Gespecialiseerde Verpleging in combinatie met de prestatie Beloning op Maat. b. Er is een indicatie voor Verpleging, waarbij echter geen sprake is van Intensieve Kindzorg. Deze zorg wordt thuis geleverd, op school, in een dagverblijf of in een VKDV: Alle vormen van Verpleging kunnen met de verzekeraar worden afgesproken. Wij adviseren om afspraken te maken voor de prestaties Verpleging en Gespecialiseerde Verpleging. c. MSVT. Indien de verpleging wordt geleverd in opdracht van de medisch specialist en niet valt onder de Intensieve Kindzorg, is er sprake van Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT). De prestatie heet: Verpleging in de thuissituatie noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg. Met de verzekeraar dient daarvoor een apart contract te worden aangegaan. d. Er is een indicatie voor Verzorging, waarbij echter geen sprake is van Intensieve Kindzorg en evenmin van aan verpleging vervlochten persoonlijke verzorging (die als Verpleging kan worden geïndiceerd). Deze zorg wordt thuis geleverd, op school, in een dagverblijf of in een VKDV: Deze Persoonlijke Verzorging voor kinderen onder de 18 jaar valt onder de Jeugdwet en daarvoor moeten met de gemeente(n) afspraken worden gemaakt. 3. Verpleegkundig kinderdagverblijf a. IKZ. Er is een indicatie voor Intensieve Kindzorg: Voor de Verpleging en Verzorging, maar ook voor andere kosten in het kader van Intensieve Kindzorg voor zover vallend onder de aanspraak in de Zvw kunnen de prestaties Verpleging en Verzorging in rekening worden gebracht. Hierbij moet gedacht worden aan kosten in het kader van pedagogische ondersteuning en verblijf, zoals kosten voor voeding, schoonhouden van ruimtes, linnengoed en huisvesting. In 2015 was daarover een centrale afspraak tussen de VGVK en ZN: 59x5minuten per dag. Dat was echter inclusief vervoer. Op grond van het feit dat vervoer in 2016 geen deel meer uitmaakt van het zorgaanbod van het VKDV, lijkt een uitgangspunt van 54x5 minuten VP (H104) een redelijk uitgangspunt. Echter per individuele instelling zal aan de verzekeraar een onderbouwing van het benodigde tarief nodig (kunnen) zijn, ter dekking van de kosten voor de Verpleging, Verzorging, pedagogische ondersteuning en verblijf/huisvesting. Daarop dient u zich dus goed voor te bereiden. b. Vervoer is per 2016 niet meer opgenomen in het pakket dat door het VKDV wordt geboden. Voor het zittend vervoer naar en van een VKDV kunnen de ouders/het kind aanspraak doen op zittend vervoer (artikel 2.14 van het Besluit Zorgverzekering). Recht op vervoer bestaat indien: e. de verzekerde jonger is dan achttien jaar en is aangewezen op verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel Dat laatste verwijst naar een indicatie voor IKZ. De NZa reguleert niet de tarieven voor vervoer: daartoe zal tussen vervoerder en verzekeraar zelf een afspraak dienen te worden gemaakt ( vrij tarief ). Het VKDV kan wel advies geven aan de verzekeraar over de vervoerder, de aan het vervoer te stellen voorwaarden van deze doelgroep en de mogelijkheden voor doelmatig vervoer, gelet op de in 2015 bestaande afspraken tussen het VKDV en vervoerders. 6

7 De ouders dienen het vervoer zelf te declareren bij de verzekeraar. Zij zullen tijdig een machtiging moeten aanvragen voor dit vervoer. Advies: vóór medio december 2015 machtiging aanvragen voor vervoer dat per januari 2016 plaatsvindt. c. Begeleiding tijdens vervoer. Indien er een indicatie bestaat voor begeleiding door een verpleegkundige tijdens het vervoer naar en van het VKDV, dan kan de prestatie Verpleging in rekening worden gebracht. Dit gebeurt vaak door een andere instelling dan het VKDV, maar zou ook door VKDV kunnen worden geleverd. Wij adviseren om in het Integrale Zorgplan voor Kind en Gezin de indicatie voor deze begeleiding tijdens vervoer op te nemen en daarover af te stemmen met de instelling die de Begeleiding door de verpleegkundige levert. 4. Verpleegkundig Kinderzorghuis (VKZ, voorheen Kinderhospice) a. IKZ. Er is een indicatie voor Intensieve Kindzorg: Voor de Verpleging en Verzorging, maar ook voor andere kosten in het kader van Intensieve Kindzorg voor zover vallend onder de aanspraak in de Zvw kunnen de prestaties Verpleging en Verzorging in rekening worden gebracht. Hierbij moet gedacht worden aan kosten in het kader van pedagogische ondersteuning en verblijf, zoals kosten voor voeding, schoonhouden van ruimtes, linnengoed en huisvesting. In 2015 was daarover een centrale afspraak tussen de VGVK en ZN: 59x5minuten voor overdag en 50x5 minuten voor avond/nacht. Per vol etmaal dus 109x5 minuten. In 2016 zal per instelling met de verzekeraar tot overeenstemming voor een tarief worden gekomen. Daarop dient u zich dus goed voor te bereiden. Als uitgangspunt adviseren wij u voor 2016 voor verblijf in het Kinderhospice overdag 59x5 minuten Verpleging en voor verblijf in avond/nacht/vroege morgen 50x5 minuten Verpleging als te declareren bedrag voor te stellen. b. Palliatief terminale zorg. Er is een indicatie voor Palliatief terminale zorg Wij adviseren met de verzekeraar te overleggen om voor de prestaties en het aantal eenheden daarvan ter dekking van de Zorgkosten met Verblijf uit te gaan van dezelfde afspraken als die voor de IKZ worden gemaakt. Toelichting bij de prestatie Beloning op maat. Deze prestatie Beloning op Maat biedt ruimte om op maat afspraken te maken over de beloning van resultaten met als doel de kwaliteit van de geleverde verpleging en verzorging te verhogen of de kosten te verlagen. De NZa onderschrijft de mogelijkheid om in het kader van de Intensieve kindzorg te leveren kinderthuiszorg, gezien de specifieke doelgroep, er een mogelijkheid bestaat om naast de Verpleging-prestaties in het tweede segment, tegelijk afspraken te maken om tevens de prestatie Beloning op Maat de declareren. Dit zou betekenen dat met de prestatie Beloning op Maat een aanvullende vergoeding op basis van populatiekenmerken zou kunnen worden afgesproken. Daarbij valt te denken aan de voor de doelgroep benodigde inzet van hoger opgeleide professionals (kinderverpleegkundigen e.a.), het extra overleg met diverse zorgverleners (waaronder ook MDO s) en meer reistijd wegens de groter dan gemiddelde geografische spreiding van de doelgroep. De zorgaanbieders moeten zelf deze wens om tot een extra prestatie Beloning op Maat te komen, bij de verzekeraars als wens inbrengen. Het verlangt een goede financiële onderbouwing waarom extra kosten aan de orde zijn. Wet Langdurige Zorg Indien een kind dat Intensieve Kindzorg behoeft deze zorg in het kader van de Wlz ontvangt [wegens een indicatie voor (ook) VG], dan kan Verpleging en Verzorging worden gedeclareerd in het kader van modulaire zorg, dan wel een VG-ZZP (met eventueel Meerzorg). CA-BR-1610 (Wlz) 5.10 Intensieve kindzorg Voor de bekostiging van intensieve kindzorg kunnen de prestatiebeschrijvingen verpleging, verzorging en begeleiding worden ingezet. 7

8 Tarieven Maximum tarieven voor de ZIN in de Zvw en in de Wlz Declaratiecode Tariefcode Functie rekeneenheid Naam prestatie Max tarief 2016 Bron: Max tarief Bron: in AW319 modulaire zorg Wlz 2016 ZvW 1000 H126 PV uur Persoonlijke verzorging 51,61 CA-BR ,84 TB/CU H127 PV uur PV incl. beschikbaarheid 55,28 CA-BR ,45 TB/CU H136 PV uur PV zorg op afstand aanvullend 51,61 CA-BR1610 H137 PV uur Farmaceutische telezorg 51,61 CA-BR1610 H120 PV uur PV-Speciaal 77,11 CA-BR H104 VP uur Verpleging 76,40 CA-BR ,25 TB/CU H128 VP uur Verpleging incl. beschikbaarheid 81,83 CA-BR ,61 TB/CU H106 VP uur VP-Speciaal; Gespecialiseerde verpleging 81,49 TB/CU H114 VP Advies, instructie en voorlichting 75,25 TB/CU H300 BG uur Begeleiding 55,63 CA-BR1610 H812 Dagactiviteit (begeleiding) VG midden 49,18 CA-BR1611 H894 Vervoer dagbesteding/dagbehandeling GHZ extramuraal 8,24 CA-BR H104 VP uur Indicatiestelling en evaluatie voor PGB Verpleging en Verzorging 75,25 Door een verschillende wijze van indexering in de Wlz en in de Zvw lopen deze tarieven uiteen. Het Persoonsgebonden Budget (PGB) Voor het PGB zijn nog geen wetsteksten beschikbaar, omdat het wetsvoorstel Zvw-pgb nog in de Tweede Kamer ligt en niet dit kalenderjaar in werking zal treden. De polissen van de verzekeraars zijn dus leidende (in lijn met het bestuurlijk akkoord van ZN met Per Saldo en VWS). In het voorgestelde artikel 13a van de Zvw 2 wordt bepaald dat deze zorg vergoed kan worden in de vorm van een Zvw-pgb en dat de zorgverzekeraar nadere voorwaarden kan stellen voor de toegang tot het Zvw-pgb. In reglementen stellen de verzekeraars (elk apart) voorwaarden vast. Het Zvw-pgb is er (onder voorwaarden) voor mensen die zijn geïndiceerd voor verpleging en verzorging. Dat zijn dan inderdaad niet alleen volwassen maar ook kinderen, omdat kinderen op grond van art. 2.10, tweede lid, Besluit zorgverzekering zelfs deze aanspraak kunnen hebben als ze zijn aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Deze zwaarste groep noemen we de groep die intensieve kindzorg krijgt. De benodigde verpleging en verzorging is daarmee slechts een onderdeel van wat we IKZ noemen. Verblijf in een VKZ kan er bijvoorbeeld ook onder vallen. Het budget kan men gebruiken voor verpleging en verzorging aan huis of op een andere locatie, bijvoorbeeld op school of op het werk. De kosten voor indicatiestelling en het opstellen van een zorgplan worden niet uit het PGB betaald (valt onder de ZIN). Het Zvw-pgb kent geen vaste tarieven. Zorgverzekeraars bepalen deze tarieven zelf. Ze staan in de polisvoorwaarden en meestal op de website van de zorgverzekeraar. De zorginkoopsystematiek 2016 Verpleging en Verzorging in de Zvw In 2016 wordt het zogenaamde representatiemodel losgelaten, waarin per regio een verzekeraar namens alle andere verzekeraars afspraken met een instelling maakte die voor alle verzekeraars van toepassing waren. Er zullen voor 2016 per verzekeraar afspraken moeten worden gemaakt/contracten worden gesloten voor de levering van zorg. In die afspraak wordt vastgelegd welke prestaties kunnen worden gedeclareerd, hoe hoog het in rekening te brengen tarief is (tariefpercentage van NZa maximum tarief) en welk (initieel) budget wordt vastgelegd. Drie tarieven zijn, gezien vanuit de VGVK van toepassing voor VKZ en VKDV. Deze sluiten aan op de tarieven in 2015, met een neerwaartse correctie voor het aantal voor een VKDV te hanteren minuten wegens het vervallen van het vervoer: - Avond/nacht in VKZ: 50x5 minuten VP - Dag in VKZ: 59x5 minuten VP - Dag in VKDV: 54x5 minuten VP (was in x5minuten) 2 Wetsvoorstel met Kamerstuk II 2015/16, , nr. 2 Artikel 13a van de Zorgverzekeringswet, zie ook de bijlage 8

9 Voor het VKZ en het VKDV zou geen tariefkorting wegens geclusterd zorg verlenen (ook wel doelmatigheid genoemd) aan de orde mogen zijn, omdat bij het calculeren van het aantal uren dat voor VKZ of VKDV kan worden gedeclareerd reeds rekening is gehouden met deze geclusterde vorm van zorg bieden. Wij adviseren om indien een afspraak/overeenkomst met de voor de instelling dominante verzekeraar tot stand is gekomen, het contract met die grootste verzekeraar actief aan andere verzekeraars voor te leggen en die andere verzekeraars te verzoeken dit contract (inzake de IKZ) te willen volgen. Wij hebben aandacht gevraagd voor de problemen die de zorginkoop per individuele verzekeraar kan opleveren bij kleinschalige organisaties. Bij hen kan sprake zijn van een wisselend bestand qua verzekeraars. Indien een zorgaanbieder geen contract heeft met een verzekeraar en aan een verzekerde van die verzekeraar zorg levert, dan geldt dat zij aangewezen zijn op levering van zorg in restitutie. Heeft een verzekerde een restitutiepolis dan volgt volledige vergoeding. Wanneer een verzekerde die een Zorg in Natura polis heeft, zorg afneemt van een niet gecontracteerde aanbieder, gelden de vergoedingen zoals in zijn/ haar polis opgenomen voor restitutie. Over het algemeen is dit een percentage van het maximum NZa tarief (50% of 80% van maximum NZa-tarief wordt vergoed). PGB Indien een PGB-houder zorg van een VKZ/kinderhospice of een VKDV of kinderthuiszorg wil, dan kan de zorg alleen in ZIN worden afgenomen (indien met het VKZ/VKDV/de kinderthuiszorgorganisatie een ZIN overeenkomst bestaat). De verzekeraars zullen één pakket voor PGB én ZIN voor het complete pakket Verpleging en Verzorging met de verzekerde afspreken. In polisvoorwaarden wordt dit opgenomen, almede in de PGB regelgeving van de verzekeraar. Met deze benadering worden problemen die dit jaar ontstonden door de lage PGB-tarieven van de verzekeraars opgelost. Maar alleen voor zorgaanbieders die een ZIN-overeenkomst hebben met de verzekeraar van de PGB-houder. Als VGVK vinden wij dat alle kindzorgorganisaties een overeenkomst zouden moeten kunnen krijgen met alle verzekeraars. De verzekeraars hebben hierin vooralsnog echter hun eigen keuze. De verzekeraar zal ons inziens in de volumeafspraak ook de cliënten moeten betrekken die eerder van de zorgaanbieder zorg ontvingen in het kader van een PGB. Anders zou er te weinig budget beschikbaar komen. Bij het overleg met de verzekeraar dient men hiervoor dus expliciet aandacht te vragen. Nadere afspraken Registratie VKDV en VKZ zullen door de verzekeraars worden verzocht om vanaf de tijd van aankomst en vertrek van de kinderen te registreren. 9

10 Bijlagen Zorgverzekeringswet: Artikel 10 Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan: a. geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden; b. mondzorg; c. farmaceutische zorg; d. hulpmiddelenzorg; e. verpleging; f. verzorging, waaronder de kraamzorg; g. verblijf in verband met geneeskundige zorg; h. vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten als bedoeld in de onderdelen a tot en met g, dan wel in verband met een recht op zorg op grond van de Wet langdurige zorg. Artikel Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. 2. De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst op. 3. Indien bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, is bepaald dat een deel van de kosten van een bepaalde vorm van zorg of van een bepaalde andere dienst voor rekening van de verzekerde komt, verwerkt de zorgverzekeraar dit in de wijze waarop hij de vergoeding voor de desbetreffende vorm van zorg of dienst berekent. 4. De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk. 5. Indien een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder als bedoeld in het eerste lid wordt beëindigd, houdt een verzekerde die op het moment van beëindiging van de overeenkomst zorg ontvangt van deze aanbieder, recht op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraar. Besluit Zorgverzekering Artikel Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: Artikel Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg: a. verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop, b. niet gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12, en c. geen kraamzorg als bedoeld in artikel 2.11 betreft. 2. Onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, valt niet verzorging van verzekerden tot achttien jaar, tenzij er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij: a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of b. vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. 10

11 Artikel Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg. 2. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de dagen. 3. In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de dagen. Artikel Vervoer omvat ziekenvervoer per motorvoertuig als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, van de Tijdelijke wet ambulancezorg, van de verzekerde over een afstand van maximaal 200 kilometer: a. naar een persoon bij wie of een instelling waarin hij zorg zal ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van de zorgverzekering komen; b. naar een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de verzekering als bedoeld in de Wet langdurige zorg zal gaan verblijven; c. vanuit een instelling, bedoeld in onderdeel b, naar: 1. een persoon bij wie of een instelling waarin hij geheel of gedeeltelijk ten laste van de verzekering als bedoeld in de Wet langdurige zorg een onderzoek of een behandeling zal ondergaan; 2. een persoon of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de verzekering als bedoeld in de Wet langdurige zorg wordt verstrekt; d. naar zijn woning of een andere woning, indien hij in zijn woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kan krijgen, indien hij komt van een van de personen of instellingen, bedoeld in de onderdelen a, b of c. Artikel Het vervoer omvat tevens ziekenvervoer per auto, anders dan per motorvoertuig als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel b, van de Tijdelijke wet ambulancezorg, dan wel uit vervoer in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer van en naar een persoon, instelling of woning als bedoeld in artikel 2.13, eerste lid, over een enkele reisafstand van maximaal 200 kilometer voor zover: a. de verzekerde nierdialyses moet ondergaan; b. de verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan; c. de verzekerde zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen; d. het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen; e. de verzekerde jonger is dan achttien jaar en is aangewezen op verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel Indien het vervoer, bedoeld in het eerste lid, vervoer met een particuliere auto betreft, bedraagt de vergoeding een bij ministeriële regeling te bepalen bedrag per kilometer. 3. In afwijking van het eerste lid, onderdelen a tot en met e, omvat vervoer ook vervoer in andere gevallen, indien de verzekerde in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard. 4. Indien de zorgverzekeraar een verzekerde toestemming zich te wenden tot een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking van 200 kilometer niet. Nota van Toelichting bij de wijziging van het Besluit Zorgverzekering in verband met het zorgpakket Zvw 2016: 2.3. Zittend ziekenvervoer bij intensieve kindzorg Wijziging van de aanspraak Vanaf 1 januari 2015 is de intensieve kindzorg vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten overgeheveld naar de Zvw. Onder de prestatie «wijkverpleging» van artikel 2.10 van het Bzv valt ook een deel van de intensieve kindzorg. Het gaat hierbij om zorg aan minderjarigen met ernstige medische problematiek die onder de verantwoordelijkheid staan van een medisch specialist of 11

12 kinderarts. De verzekerde zorg kan bij intensieve kindzorg naast de benodigde verpleging en verzorging ook bestaan uit het vervoer van en naar het verpleegkundig kinderdagverblijf. In het Bzv wordt in beginsel limitatief aangegeven in welke gevalleen een recht op zittend ziekenvervoer bestaat. Het gaat daarbij om verzekerden die nierdialyses moeten ondergaan, oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan, verzekerden die zich uitsluitend met een rolstoel kunnen verplaatsen of van wie het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt dat zij zich niet zonder begeleiding kunnen verplaatsen. Het vervoer voor intensieve kindzorg is echter gebaseerd op de hardheidsclausule van artikel 2.14, derde lid, van het Bzv. Op grond van deze hardheidsclausule geldt, in afwijking van de genoemde opsomming, ook een recht op vervoer indien de verzekerde in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op vervoer en het niet verstrekken of vergoeden van dat vervoer voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard. De hardheidsclausule is bedoeld voor uitzonderingsgevallen en wordt strikt uitgevoerd door middel van een voorgeschreven kader. In de praktijk kan het gebruik van de hardheidsclausule er dan ook voor zorgen dat kinderen geen recht hebben op vervoer. Bij de overheveling van de intensieve kindzorg is echter beoogd om het vervoer voor alle kinderen die dat nodig hebben in de Zvw onder te brengen. Met de voorgestelde wijziging van artikel 2.14 Bzv wordt daarom aan de limitatieve opsomming een nieuwe categorie toegevoegd, zodat duidelijk is dat kinderen die zorg ontvangen vanuit de aanspraak wijkverpleging (als onderdeel van de intensieve kindzorg, artikel 2.10, tweede lid, Bzv) recht hebben op het vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf, indien medisch noodzakelijk. Door deze toevoeging wordt duidelijk en op structurele manier geregeld dat het vervoer bij intensieve kindzorg tot het op grond van de zorgverzekering te verzekeren pakket behoort. Ook in de bekostiging van het vervoer bij intensieve kindzorg vindt vanaf 2016 een verandering plaats. In 2015 wordt dit zittend ziekenvervoer namelijk nog bekostigd vanuit de aanspraak wijkverpleging. Om te voorkomen dat het vervoer van ernstig zieke kinderen buiten de tarief- en prestatieregulering van de zorgautoriteit zou vallen, is artikel 3 van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG aangepast zodat per 2015 ook zittend ziekenvervoer van ernstig zieke kinderen die verzorging en verpleging ontvangen onder de tarief- en prestatieregulering van de zorgautoriteit valt (Stb. 2015, 139). Met de wijziging van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG (artikel II) zal de bekostiging van het vervoer van deze groep vanaf 1 januari 2016 plaatsvinden vanuit de aanspraak zittend ziekenvervoer, waarvoor aanbieders en verzekeraars vrij zijn om afspraken te maken binnen het kader voor zittend ziekenvervoer. In het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer WMG is geregeld dat de Nederlandse Zorgautoriteit geen tarieven en prestaties vaststelt voor zittend ziekenvervoer, zodat die prestatie niet onder de tarief- en prestatieregulering valt. Anders dan bij vervoer naar een verpleegkundig kinderdagverblijf is bij een kinderhospice sprake van verblijf. Vervoer van en naar een kinder-hospice valt daarom niet onder het zittend ziekenvervoer in verband met verpleging en verzorging. Bij wijkverpleging in de vorm van intensieve kindzorg gaat het namelijk om verpleging en verzorging zonder verblijf. Indien vervoer naar een kinderhospice desondanks medisch noodzakelijk is, kan sprake zijn van ambulancevervoer in de zin van artikel 2.13 Bzv. Het is niet nodig om de prestatie ambulancevervoer aan te passen vanwege de intensieve kindzorg. De afbakening tussen het ambulancevervoer en het zittend ziekenvervoer in het Bzv is bovendien helder. Eigen bijdrage Voor het zittend ziekenvervoer bij intensieve kindzorg geldt een bijdrageplicht voor de ouders van het kind dat het vervoer ontvangt. Deze eigen bijdrage bedraagt in 2015 maximaal 97, per kalenderjaar. In 2015 wordt deze bijdrage voor vervoer bij intensieve kindzorg, wegens de huidige discrepantie tussen de aanspraak en de bekostiging, nog niet opgelegd. Zittend ziekenvervoer bij intensieve kindzorg Het Zorginstituut heeft in april 2014 een advies uitgebracht over de prestatie zittend ziekenvervoer in het Bzv3. In dat advies, dat in juni 2014 aan uw Kamer is toegezonden, adviseert het Zorginstituut om het zittend ziekenvervoer in de Zvw te beperken tot dialyse-, radiotherapie- en chemotherapiepatiënten, aangevuld met de toepassing van de hardheidsclausule van artikel 2.14, derde lid, Bzv. Het Zorginstituut adviseert om het vervoer voor rolstoelafhankelijke personen en blinden en slechtzienden uit de Wmo 2015 te bekostigen, waardoor een scherpere afbakening zou komen tussen het domein van gezondheidszorg en andere domeinen en de gemeente een samenhangend beleid kan voeren op het gebied van vervoer, begeleiding, participatie en overige 12

13 ondersteuning. In de brief van 10 april 2015 is de Tweede Kamer hierover geïnformeerd. Daarin heeft de regering aangegeven dat het advies van het Zorginstituut op dit moment niet wordt opgevolgd. De aanspraak op zittend ziekenvervoer voor de situaties die momenteel reeds worden genoemd in artikel 2.14 van het Bzv wijzigt dan ook niet per De limitatieve opsomming wordt bovendien, zoals onder 2.2 beschreven, uitgebreid met het vervoer in verband met intensieve kindzorg. Artikel 1 Onderdeel D Onderdeel D Het zittend ziekenvervoer voor intensieve kindzorg wordt met dit onderdeel nadrukkelijk onder de verzekerde prestatie zittend ziekenvervoer gebracht. Het gaat hierbij om het zittend ziekenvervoer dat nodig is in verband met de zorg voor minderjarige verzekerden die zijn aangewezen op verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap en daardoor behoefte hebben aan permanent toezicht of vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid. Doordat intensieve kindzorg met het tweede lid van artikel 2.10 Bzv nadrukkelijk is geregeld als onderdeel van de prestatie wijkverpleging, kan in het nieuw te voegen onderdeel in artikel 2.14 Bzv worden volstaan naar een verwijzing naar dat artikel 2.10, tweede lid, van het Bzv. NZa Beleidsregels en Nadere Regelingen Verpleging en verzorging BR/CU Intensieve kindzorg Intensieve kindzorg is zorg aan verzekerden tot 18 jaar met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap waarbij: a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of; b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Het betreft niet alleen zorg als bedoeld in artikel 2.10 Bzv, maar ook pedagogische ondersteuning en verblijf die aan genoemde verzekerden wordt verleend op basis van andere bepalingen bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Prestatiebeschrijvingen verpleging en verzorging die in de IKZ kunnen worden afgesproken Persoonlijke Verzorging Uitvoeren van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening door onder andere verlichting van lijden en ongemak. Het geheel of gedeeltelijk overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging (met inbegrip van enige begeleiding die onlosmakelijk is verbonden met persoonlijke verzorging bij die activiteiten), en welke verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Ook valt hieronder de met persoonlijke verzorging vervlochten directe contacttijd bij beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg. Hetzelfde geldt voor ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de persoonlijke verzorging aan de patiënt en desgevraagd aan naasten van de patiënt. Oproepbare verzorging De persoonlijke verzorging, in combinatie met de beschikbaarheid van persoonlijke verzorging welke verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Het oproepbaar zijn van de betreffende zorgaanbieder buiten de afgesproken vaste tijden om verzorging te kunnen leveren. Verpleging Uitvoeren van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening door onder andere verlichting van lijden en ongemak. Deze verpleging houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Observatie, de met verpleging vervlochten persoonlijke verzorging en begeleiding -waaronder hulp bij chronische gezondheidszorgproblemen en/of complexe zorgvragen- vallen ook onder deze prestatie. Ook valt hieronder de met verpleging vervlochten directe contacttijd bij beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg. Hetzelfde geldt voor regie en coördinatie bij multidisciplinaire zorgverlening en ondersteuning en instructie rondom zaken die in 13

14 directe relatie staan met de zorgbehoefte van de patiënt en desgevraagd aan naasten van de patiënt. Oproepbare verpleging De verpleging, in combinatie met de beschikbaarheid van verpleging welke verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Het oproepbaar zijn van de betreffende zorgaanbieder buiten de afgesproken vaste tijden om verpleging te kunnen leveren. Gespecialiseerde verpleging Uitvoeren van gespecialiseerde zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening door onder andere verlichting van lijden en ongemak. Deze verpleging houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Observatie, de met verpleging vervlochten persoonlijke verzorging en begeleiding waaronder hulp bij chronische gezondheidszorgproblemen en/of complexe zorgvragen- vallen ook onder deze prestatie. Ook valt hieronder de met gespecialiseerde verpleging vervlochten directe contacttijd bij beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg. Hetzelfde geldt voor regie en coördinatie bij multidisciplinaire zorgverlening en ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de zorgbehoefte van de patiënt en desgevraagd aan naasten van de patiënt. De gespecialiseerde verpleegkundige handelingen voldoen aan de specifieke eisen die de beroepsgroep stelt aan het kennis- en vaardigheden niveau. Advies, instructie en voorlichting (AIV) Bij advies, instructie en voorlichting gaat het om verpleegkundige zorg ten behoeve van een patiënt met een chronische aandoening of beperking met als doel het verbeteren van kennis, attitude, vaardigheden en gedrag van de patiënt, zodat hij/zij de nadelige gevolgen van ziekte beter kan hanteren en/of de algemene gezondheid kan verbeteren. Hiermee wordt het bevorderen van zelfmanagement bij de patiënt nagestreefd. De zorgverlening is kortdurend en niet direct gekoppeld aan andere verzorgende en verplegende handelingen bij diezelfde patiënt. Onder advies, instructie en voorlichting wordt niet verstaan de activiteiten op het vlak van advies of voorlichting die een inherent onderdeel zijn van de prestaties verpleging, oproepbare verpleging en gespecialiseerde verpleging. Beloning op maat Deze prestatie biedt ruimte om op maat afspraken te maken over de beloning van innovatie, kwaliteit, uitkomsten van zorg of naar de bediende populatie van de zorgaanbieder. Voor de volgende prestaties gelden maximumtarieven per uur: persoonlijke verzorging oproepbare verzorging verpleging oproepbare verpleging gespecialiseerde verpleging advies, instructie en voorlichting. Voor de volgende prestatie geldt een vrij tarief: beloning op maat Uit de Toelichting: De verpleging en verzorging heeft geen betrekking op zorg waarbij sprake is van verblijf in een instelling in verband met medisch noodzakelijke geneeskundige zorg. Hierop wordt een uitzondering gemaakt waar het intensieve kindzorg betreft. Zie voor meer informatie artikel 3.3 van deze beleidsregel. Artikel 3.3 Intensieve kindzorg In de regeling Verpleging en verzorging (NR/CU-733) is een declaratiebepaling opgenomen specifiek voor aanbieders van verblijf of dagopvang aan intensieve kindzorg kinderen. Deze bepaling maakt het 14

15 mogelijk om naast de zorg vallend onder de prestaties verpleging en verzorging, ook andere kosten in het kader van intensieve kindzorg voor zover vallend onder de aanspraak in de Zvw in rekening te brengen met de prestaties verpleging en verzorging. Hierbij moet gedacht worden aan kosten in het kader van pedagogische ondersteuning. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor verblijf in kinderhospices, zoals kosten voor voeding, schoonhouden van ruimtes, linnengoed en huisvesting. Partijen zijn vrij om te bepalen welke prestatie van de prestaties verpleging en verzorging zij in rekening brengen ter dekking van de gemaakte kosten bij het leveren van intensieve kindzorg. Uitzondering hierop zijn de prestaties wijkgericht werken en regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg. Deze zijn niet bedoeld voor intensieve kindzorg. Deze bepaling gold ook in 2015, maar is aangepast ten aanzien van vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf. In 2015 was het ook mogelijk om vervoer van en naar het verpleegkundig kinderdagverblijf in rekening te brengen met de prestaties voor verpleging en verzorging. Vanaf 2016 is dit niet langer mogelijk omdat dit vervoer zal worden bekostigd op basis van artikel 2.14 Bzv, zittend ziekenvervoer. Zittend ziekenvervoer valt niet onder de tarief- en prestatieregulering van de NZa. Prestatie beloning op maat De prestatie beloning op maat is per 1 januari 2016 een nieuwe prestatie en kent een vrij tarief. Deze prestatie heeft een generieke prestatiebeschrijving, omdat hiermee zorgverzekeraars en zorgaanbieders een grote mate van ruimte hebben om de aanvullende afspraken zelf vorm te geven. Het biedt ruimte om onderling op lokaal niveau afspraken te maken over het belonen van innovatie, kwaliteit en uitkomsten van zorg of naar de bediende populatie van de zorgaanbieder. Daarmee kan maatwerk worden verricht wanneer in bepaalde regio s bijzondere aandacht aan een thema gegeven wordt dat voortvloeit uit de kenmerken van die regio. Met de prestatie kunnen zorgaanbieders bijvoorbeeld naar hun bediende populatie, mogelijke innovatie en kwaliteit gewaardeerd worden. Ook het implementeren en gebruik van een geautomatiseerd registratiesysteem kan bijvoorbeeld tot beloning leiden. Nadere regeling Verpleging en verzorging REGELING NR/CU-733 (over registratie en declaratie) 3.7 Intensieve kindzorg Intensieve kindzorg is zorg aan verzekerden tot 18 jaar met complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap waarbij: a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht of; b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Het betreft niet alleen zorg als bedoeld in artikel 2.10 Bzv, maar ook pedagogische ondersteuning en verblijf die aan genoemde verzekerden wordt verleend op basis van andere bepalingen bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Declareren 5. Declaratiebepalingen 5.3 De declaratie van de prestaties verpleging en verzorging vindt plaats op patiëntniveau. Dat houdt in dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het per patiënt geleverde aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Het aantal te declareren eenheden bestaat uit het aantal uren directe zorgverlening. 5.4 In afwijking van artikel 5.3 bestaat de declaratie van geleverde zorg in het kader van intensieve kindzorg door een aanbieder van verblijf of dagopvang uit het aantal eenheden van de prestaties verpleging en verzorging dat in rekening wordt gebracht ter dekking van de kosten gemaakt voor geleverde intensieve kindzorg voor zover vallend onder de aanspraken in de Zvw. De declaratie bestaat uit een aantal eenheden verpleging en verzorging, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per declaratieperiode dat in rekening wordt gebracht. 5.6 De declaratie van de prestatie beloning op maat vindt plaats op patiëntniveau. De declaratie bestaat uit een overzicht van het aantal eenheden, het daarbij gehanteerde tarief en het totaalbedrag per prestatie per declaratieperiode. Zowel de eenheid als het gehanteerde tarief is vrij. 15

16 Voor deze prestatie geldt dat zij enkel in rekening gebracht mag worden indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt. De prestatie beloning op maat mag bovendien alleen gedeclareerd worden als de zorgaanbieder tevens individueel toewijsbare verpleging en/of verzorging levert en declareert Voor de prestaties vermeld onder artikel 4.1 van de Beleidsregel Verpleging en verzorging waarvoor maximumtarieven zijn vastgesteld, geldt een tariefeenheid van een uur. Indien sprake is van prestaties gedurende een deel van een uur, wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Afronding vindt plaats per declaratieperiode. Indien er tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder geen schriftelijke overeenkomst bestaat over de te hanteren werkwijze bij het afronden van de tijd van de geleverde prestaties, wordt de tijd afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Voor de prestatie Advies, instructie en voorlichting (AIV) geldt daarnaast dat voor zover deze prestatie niet individueel aan een patiënt wordt geleverd maar aan een groep, de werkelijke behandeltijd naar evenredigheid wordt toegerekend aan de patiënten die deel uitmaken van de groep. Toelichting: Artikel 5.4 Intensieve kindzorg Artikel 5.4 betreft een declaratiebepaling specifiek voor aanbieders van verblijf of dagopvang aan intensieve kindzorg kinderen. Deze bepaling maakt het mogelijk om naast de zorg vallend onder de prestaties verpleging en verzorging, ook andere kosten in het kader van intensieve kindzorg voor zover vallend onder de aanspraak in de Zvw in rekening te brengen met de prestaties verpleging en verzorging. Hierbij moet gedacht worden aan kosten in het kader van pedagogische ondersteuning. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor verblijf in kinderhospices, zoals kosten voor voeding, schoonhouden van ruimtes, linnengoed en huisvesting. Partijen zijn vrij om te bepalen welke prestatie van de prestaties verpleging en verzorging zij in rekening brengen ter dekking van de gemaakte kosten bij het leveren van intensieve kindzorg. Uitzondering hierop zijn de prestaties wijkgericht werken en regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg. Deze zijn niet bedoeld voor intensieve kindzorg. Deze bepaling gold ook in 2015, maar is aangepast ten aanzien van vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf. In 2015 was het ook mogelijk om vervoer van en naar het verpleegkundig kinderdagverblijf in rekening te brengen met de prestaties voor verpleging en verzorging. Vanaf 2016 is dit niet langer mogelijk omdat dit vervoer zal worden bekostigd op basis van artikel 2.14 Bzv, zittend ziekenvervoer. Zittend ziekenvervoer valt niet onder de tarief- en prestatieregulering van de NZa. Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg (MSVT). BELEIDSREGEL AL/BR Prestatiebeschrijving Voor zorgaanbieders die verpleging leveren zoals verpleegkundigen die plegen te bieden is per 1 januari 2010 de volgende prestatie in werking getreden: Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg. Er is sprake van verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg, indien wordt voldaan aan elk van de volgende voorwaarden: a. Het gaat om verpleegkundige handelingen, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg, met het oog op herstel van gezondheid, of voorkomen van verergering van ziekte of aandoening zonder dat die handelingen geleverd worden aan een patiënt die verblijft in een zorginstelling op een bed waarvoor een toelating voor de zorgvorm behandeling, zoals bedoeld in artikel eerste lid onderdeel c van de Wet langdurige zorg (Wlz) is afgegeven; b. Er is een indicatiestelling aanwezig voor verpleging, noodzakelijk in de thuissituatie in verband met medisch specialistische zorg, van de medisch specialist. 3 3 Bedoeld wordt met indicatiestelling door de medisch specialist dat deze als eindverantwoordelijke voor de door hem ingezette zorgverlening bepaalt of de betreffende patiënt in aanmerking kan komen voor de betreffende behandeling in de thuissituatie. De medisch specialist heeft in deze situatie de eindverantwoordelijkheid van de zorg niet overgedragen aan de huisarts. De huisarts kan in voorkomende gevallen slechts in overleg met de betreffende medisch specialist een indicatie stellen voor 16

17 De beleidsregel betreft de verpleging in de thuissituatie noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg. Onder thuissituatie wordt verstaan: - Een woonhuis; - Een zorginstelling zonder toelating voor behandeling zoals bedoeld in het eerste lid zoals omschreven in artikel eerste lid Wlz. De verpleging geboden in een zorginstelling zonder toelating voor behandeling kan alleen als verpleging in de zin van deze beleidsregel worden aangemerkt, voor zover deze noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg en buiten het zorgzwaartepakket van de betreffende patiënt valt (beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten ). De verpleging die noodzakelijk is in verband met thuisbeademing, palliatieve terminale zorg of intensieve kindzorg valt niet onder deze beleidsregel. 4. Tarieven Voor de prestatie Verpleging in de thuissituatie noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg is een maximumtarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder c, Wmg vastgesteld. Er geldt een tariefeenheid van een uur. Indien sprake is van een prestatie gedurende een deel van een uur wordt het in rekening te brengen tarief naar evenredigheid berekend. Indien er tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder geen schriftelijke overeenkomst bestaat over de te hanteren werkwijze bij het afronden van de tijd van de geleverde prestaties, wordt de tijd afgerond op het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Zie voor het maximumtarief de tariefbeschikking op de website van de NZa onder Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg. De hoogte van het tarief is afgeleid van het maximum uurtarief voor de prestatie Gespecialiseerde verpleging. PGB Wijziging van de Zorgverzekeringswet met het oog op het opnemen van regels betreffende een Zvwpgb VOORSTEL VAN WET Artikel 13a 1. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat de verzekerde die behoefte heeft aan verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met geneeskundige zorg, desgevraagd in aanmerking komt voor een vergoeding in de vorm van een Zvw-pgb. 2. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst de voorwaarden op waaronder de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb. 3. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald: a. onder welke voorwaarden de verzekerde in aanmerking komt voor een Zvw-pgb; b. dat vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van het Zvw-pgb; c. dat andere vormen van zorg of overige diensten die onmiddellijk samenhangen met verpleging en verzorging die niet gepaard gaat met verblijf in verband met geneeskundige zorg, met een Zvw-pgb vergoed kunnen worden; d. de mate van vergoeding die de zorgverzekeraar de verzekerde ten minste moet of ten hoogste mag bieden. Afspraken over invulling Zvw-pgb Met de afspraken die door ZN, Per Saldo en de minister en staatssecretaris van VWS zijn gemaakt is verdere invulling gegeven aan de wijze waarop zorgverzekeraars vorm gaan geven aan het Zvw-pgb en wat daarbij van verzekerden wordt verwacht. De afspraken zijn met de brief van 25 maart 2014 aan de Tweede Kamer gestuurd. Het betreft afspraken over de doelgroep van het Zvw-pgb, de toegang tot het Zvw-pgb, het proces van aanvraag en verlening, het bepalen van de omvang, de verwerking van declaraties, het toezicht door de zorgverzekeraar, het overgangsrecht, weigerings- herzienings- en intrekkingsgronden en enige slotbepalingen. verpleging, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg, met inachtneming van de in de beroepsgroep gebruikelijke normen. 17

18 Doelgroep De doelgroep van het Zvw-pgb betreft verzekerden met een aanspraak op verpleging en verzorging die intensieve kindzorg ontvangen of die langdurig op verpleging en verzorging zijn aangewezen. Bij die laatste groep is in de afspraken tussen partijen bovendien aangegeven dat het niet gaat om functiebeperkingen die worden veroorzaakt door normale verouderingsprocessen. Dat wil niet zeggen dat ouderen per definitie niet in aanmerking komen voor een Zvw-pgb. Als deze mensen voldoen aan de inhoudelijke criteria, komen ze in aanmerking voor een Zvw-pgb. Verder is voor de doelgroep expliciet afgesproken dat de verzekerde zelf, of zijn wettelijk vertegenwoordiger, in staat moet zijn de verantwoordelijkheden die bij het Zvw-pgb horen uit te voeren én in staat moet zijn te zorgen voor verantwoorde zorg. Daarvoor is gekozen in lijn met alle andere domeinen. De reden daarvoor is dat het instrument bedoeld is voor eigen regie, terwijl het in de praktijk ook vaak terecht kwam bij personen die gezien hun problematiek die eigen regie helemaal niet konden voeren en daarbij kwetsbaar waren. Memorie van Toelichting Verzekerden die behoefte hebben aan wijkverpleging kunnen gebruik maken van het Zvw-pgb. Bij of krachtens amvb kunnen echter vormen van zorg of andere diensten, die ingevolge artikel 10, onderdelen e en f, van de Zvw wel onder verpleging en verzorging vallen, worden uitgesloten van het Zvw-pgb. In het onderliggende Besluit zorgverzekering zal de zorgvorm kraamzorg worden uitgesloten, omdat het Zvw-pgb niet voor die zorg is bedoeld. Het Zvw-pgb is immers geïntroduceerd omdat daar in het kader van de overheveling van verpleging en verzorging vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) behoefte aan was. Daarbij is het niet de wens geweest om het Zvwpgb ook voor kraamzorg mogelijk te maken. Aan de andere kant laat het wetsvoorstel de ruimte om te bepalen dat vormen van zorg of andere diensten (niet zijnde verpleging en verzorging) die onmiddellijk samenhangen met de verkregen wijkverpleging, vanuit het Zvw-pgb kunnen worden vergoed. Hierdoor wordt het bijvoorbeeld mogelijk dat kortdurend verblijf voor kinderen die wijkverpleging als onderdeel van de intensieve kindzorg ontvangen, met het Zvw-pgb kunnen bekostigen. Met de afspraken die door ZN, Per Saldo en de Minister en Staatssecretaris van VWS zijn gemaakt is verdere invulling gegeven aan de wijze waarop zorgverzekeraars vorm gaan geven aan het Zvw-pgb en wat daarbij van verzekerden wordt verwacht. Zoals hiervoor al is opgemerkt, zijn de afspraken met de brief van 25 maart 2014 aan de Tweede Kamer gestuurd. Het betreft afspraken over de doelgroep van het Zvwpgb, de toegang tot het Zvw-pgb, het proces van aanvraag en verlening, het bepalen van de omvang, de verwerking van declaraties, het toezicht door de zorgverzekeraar, het overgangsrecht, weigeringsherzienings- en intrekkingsgronden en enige slotbepalingen (zie paragraaf 3). Links naar inkoopdocumenten van de verzekeraars - Zilveren Kruis: en - CZ: - De Friesland: - DSW: - Eno: - Menzis: 016.htm - Multizorg: Bij sommige browser/antivirusprogramma combinaties wordt deze website geblokkeerd. Dan mailen naar contractbeheer@multizorgvrz.nl met het verzoek per mail toe te zenden. - VGZ: - Z&Z: 18