Luluk van de Water- Astro. Sandra Dahmen

Transcriptie

1 Luluk van de Water- Astro Sandra Dahmen 32

2 Roos van Veen De AO/IC in het DOT-tijdperk De afgelopen tijd hebben de ziekenhuizen DOT geïmplementeerd. Gelijktijdig heeft de NZa besloten dat DOT een voldoende stabiele productstructuur biedt om de regeling AO/IC af te schaffen. U krijgt dus enerzijds meer vrijheid om de AO/IC in te richten, en anderzijds loopt u meer risico s door de komst van DOT. Hiervoor zal de AO/IC mee moeten groeien met de ontwikkelingen. Wat zijn de consequenties van DOT voor de AO/IC? En hoe zit het met het afschaffen van de regeling AO/IC? We nemen u mee langs de stappen om de AO/IC optimaal in te richten in het DOT-tijdperk. 33

3 Medewerkers hebben de afgelopen maanden gewerkt aan het op orde brengen van de bronregistratie, het opleiden van de betrokkenen en het aanpassen van de financiële bedrijfsvoering. Van essentieel belang hierbij is een juiste, tijdige en volledige registratie. De basis hiervan is een goed werkende AO/IC. Met het afschaffen van de regeling AO/IC geeft de NZa het veld een stuk vrijheid om de AO/IC aan een herinrichting te onderwerpen. Ter ondersteuning is een convenant gesloten tussen de NFU, NVZ en ZN 1, dit convenant geldt als richtlijn bij deze herinrichting. In overeenstemming met accountant en zorgverzekeraar gaan ziekenhuizen hun eigen AO/IC inrichten. Wat verandert er voor de AO/IC? Dit jaar anticiperen ziekenhuizen op de effecten van DOT. Voor de AO/IC blijft een aantal basiselementen onveranderd, waaronder de functiescheiding tussen beslissen, registreren en controleren en de beheersing van risico s. Belangrijke verandering is natuurlijk de afschaffing van de regeling AO/IC, de overstap van het RVD-model naar het RSAD-model en alle veranderingen in registratie en inrichting die daarmee samenhangen. Hoe dan ook geldt dat een goed ingerichte en juist werkende AO/IC belangrijk is om in control te blijven in het DOT-tijdperk. Laten we de verschillende thema s langsgaan; wat is de rol van de AO/IC hierin? - Verdwijnen van de behandelas Met het verdwijnen van de behandelas, verdwijnt een controlemechanisme op de verwachte behandeling. Ziekenhuizen willen op een andere manier controle hebben om te voorkomen dat ze inkomsten mislopen door onvolledige registratie. - Grouper afleiding De Grouper leidt, op basis van de aangeleverde diagnose en zorgactiviteiten, een zorgproduct af. Zaak dus om de aanlevering zo volledig mogelijk te doen. - Registratieregels DOT vraagt om zeer specifieke zorgactiviteiten- en diagnoseregistratie en brengt nieuwe registratieregels. De registratie bepaalt het uiteindelijke zorgproduct. - Inzet medewerkers De juiste registratie voor DOT vraagt van registrerende medewerkers een grote(re) inzet voor de bronregistratie - Procedures Het RSAD-model en de nieuwe registratieregels leiden tot nieuwe procedures en het aanpassen van bestaande procedures. - Informatiebehoefte DOT vraagt om andere informatie over registratie en productie; met DOT is informatie over subtrajecten, zorgproducten, zorgactiviteiten en zorgprofielen nodig. - Intern Controleplan De ontwikkelingen van DOT geven aanleiding om het IC-plan aan te passen aan DOT, met nieuwe en gewijzigde controles en instrumenten. Ziekenhuizen willen de gegeven vrijheid benutten en een IC-plan opstellen dat op maat gemaakt is voor de eigen organisatie. Deze ontwikkelingen geven aanleiding om uw AO/IC aan een herinrichting te onderwerpen. U wilt uw AO/IC zo inrichten dat deze tegemoet komt aan de risico s en u wilt gebruik maken van de nieuw verkregen ruimte. Kortom een AO/IC die DOT-Proof is. De AO/IC DOT-Proof; welke stappen gaat u zetten? Om de AO/IC DOT-proof te maken, kunnen we een aantal stappen onderscheiden. We nemen u mee langs deze stappen en benoemen de keuzemogelijkheden. 1 Aanpassen risicomatrix: de risicoanalyse en beheersmaatregelen. De bestaande risicomatrix wordt herzien in het licht van DOT. De IC-functionaris pakt de volgende onderdelen op: - Benoemen risico s De eerste stap die gezet wordt, is het herkennen en benoemen van risico s in RSAD. Denk hierbij aan risico s in de registratie van de (typerende) zorgactiviteiten, diagnose en patiënt- en verwijsgegevens, maar ook de koppeling van deelsystemen en de DBC zorg- en subtrajecten. Let bij deze stap goed op nieuwe en complexe werkzaamheden, zoals de Grouper-uitval. - Beoordelen risico s op aanvaardbaarheid. Niet alle risico s behoeven beheersmaatregelen. Een onderverdeling in risico s op basis van de kans dat het risico zich voordoet en de impact ervan, helpt bij het prioriteren en keuzes maken. Hiermee kunt u vaststellen op welke risico s u beheersmaatregelen gaat formuleren en welke prioriteiten u stelt. - Bepalen beheersmaatregelen Er zijn vele beheersmaatregelen denkbaar, bekende voorbeelden zijn: - handmatige beheersmaatregelen (een medewerker controleert handmatig de registratie); - automatiseerbare beheersmaatregelen (het ZIS-systeem geeft een signaal of er zijn blokkades ingebouwd); - signaallijsten en controles (medewerkers ontvangen rapportages of lijsten waar een extra beoordeling op de registratie nodig is of welke registraties aangepast moeten worden). 2 Opstellen eerste versie IC-plan In het Interne Controleplan legt het ziekenhuis de controlewerkzaamheden vast. Om ook de komende jaren de werking van de AO te borgen en verantwoording af te leggen, moet de inhoud van het IC-plan afgestemd worden op DOT. In het IC-plan zijn de risicomatrix en beheersmaatregelen opgenomen. Het convenant AO/IC geeft de ruimte om zelf te bepalen welke IC-instrumenten u inzet, zoals de controles, de steekproef en de interne audit. De IC-functionaris kiest samen met de het management de instrumenten die ingezet worden. Vragen hierbij zijn: Wilt u nog gebruikmaken van een uitgebreide steekproef? Gaat u gebruik maken van Post- en Pre-Grouper controles, en welke? Verder zijn er vragen van 35

4 externe partijen, om deel te nemen aan de DOTcontrolemodule of horizontaal toezicht 2. Wat doet u daarmee? Belangrijke overwegingen bij het maken van keuzes zijn: - welke nadelen kent het instrument (bijvoorbeeld de grote tijdsinvestering); - welke voordelen levert het op (bijvoorbeeld nauwkeurige informatie); - welke goede alternatieven zijn er (bijvoorbeeld andersoortige controles, mengvormen van steekproef en procedures, borging van risico in aantoonbaar werkende processen). Bovenstaande punten zijn de basis van een DOT-proof IC-plan waarin u oude en nieuwe mogelijkheden (her-)overweegt. Een goede onderbouwing in het IC-plan vormt de basis voor gesprekken met zorgverzekeraars en accountant. Houd rekening met de voorschriften van de zorgverzekeraar en accountant, maar schroom niet om met een eigen plan de discussie aan te gaan. onderdeel zijn de evaluatiemomenten. We benoemen deze expliciet omdat, om verzekerd te zijn van een effectieve en preventieve AO/IC, deze stap extra aandacht krijgt. Een evaluatie geeft inzicht in de ervaringen en de praktijk van de betrokken medewerkers in de procedures. Een evaluatie is het moment om goede en verbeterpunten betreffende de AO/IC beheersmaatregelen te verzamelen en betrokkenheid van de medewerkers te behouden en draagt zo bij aan een continu verbeterproces. Aandachtspunten bij de herinrichting van uw AO/IC De bovenstaande stappen zijn de basis voor de herinrichting van uw AO/IC. We benoemen nog een paar aandachtspunten bij de praktische uitvoering. Preventieve acties Met DOT is er behoefte aan preventieve acties en goede registratie aan de bron. De inrichting 36 3 Aanpassen AO Op basis van de risicoanalyse en het daaruit voortgekomen IC-plan gaat het ziekenhuis aan de slag met het aanpassen van de AO. De basisstappen zijn: - Procesbeschrijvingen Het is belangrijk om eerst te bepalen wie voor welke processen verantwoordelijk is. Daarna kunnen bestaande processen aan DOT aangepast worden en nieuwe processen vastgelegd. Betrokken medewerkers en het management beleggen gezamenlijk de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (TVB s) in het proces. Met het vaststellen van het proces stellen zij een uniforme werkwijze vast. De gezamenlijke bepaling van de procedures zijn de eerste stappen naar de betrokkenheid op de werkvloer. Voorbeelden van processen die aandacht verdienen zijn de nieuwe registratieprocessen zoals dure geneesmiddelen, Grouperaanlevering en uitvalverwerking. - Werkinstructies en instructies op locatie De verantwoordelijk manager, ondersteund door de AO-medewerkers, instrueren over de wijzigingen in de AO, het ICT systeem en de vastgestelde controles. Tijdens de instructies geven medewerkers feedback en daarmee wordt de aanpassingen op de AO verfijnd. Acties voortgekomen uit eigen gemaakte keuzes vullen de basiselementen aan. 4 Vaststellen definitieve IC-plan Gedurende het aanpassen van de AO/IC geven de betrokken medewerkers hun input. Deze input krijgt een plek in de eerste versie van het IC-plan. Uiteindelijk leidt dit tot het definitieve IC-plan; een IC-plan gemaakt met en gedragen door betrokken medewerkers. Een belangrijk van de AO/IC richt zich daarom op registratie aan de bron, haalbaarheid in de praktijk en betrokkenheid van de medewerkers. Het is wenselijk om zo min mogelijk te corrigeren en niet alleen te signaleren, maar juist continu te verbeteren. Dit betekent dat preventieve beheersmaatregelen aan de basis liggen van de nieuwe AO/IC. Veranderende rollen Tijdens de aanpassing gaat de aandacht uit naar de veranderende rollen en werkzaamheden van registrerende medewerkers, zij moeten daar voldoende in ondersteund worden. Met de komst van DOT veranderen niet alleen de werkzaamheden van medewerkers die registreren. De rol van de IC-functie wordt belangrijker. De IC-functionaris heeft een grote rol in het adviseren over te maken keuzes, het herkennen van de risico s, de vertaling naar haalbare, nuttige, nieuwe (of aangepaste) beheersmaatregelen en het informeren van het management over de bij het management belegde TVB s. Dit vraagt om een proactieve rol van de IC-functionaris, als trekker van de AO/IC-aanpassing aan DOT. De ervaring leert dat Interne Controle in het verleden vooral correctief van aard was. De preventieve werking stond minder op de voorgrond. De IC-functionaris zal steeds meer naar de voorgrond gaan, om de verbinding te zoeken met de bron en structurele, preventieve maatregelen te kunnen treffen. Dit is in veel gevallen een grote omslag. In het volgende artikel in NTMA 148 gaan we dieper in op deze veranderende rol van de IC-functionaris. Tot slot DOT vraagt om een effectieve risicobeheersing en een adequate en juiste registratie,

5 zodat de declaratie volledig, juist en tijdig is en zekerheid bestaat over de productie. De AO/ IC vormt hiervoor de basis. De wijzigingen van DOT, met enerzijds meer vrijheid en anderzijds meer risico s, stelt u voor keuzes in de inrichting van de AO/IC. Keuzes waarop u antwoorden formuleert die u ondersteunen in het op orde hebben en houden van de registratie om zo een juiste declaratie te borgen en sturing mogelijk te maken. Met behulp van uw op maat gemaakte, optimaal werkende AO/IC is voortdurend controle op de juistheid, tijdigheid en volledigheid en wordt deze controle aantoonbaar gemaakt. Dat geeft zekerheid. Een belangrijke stap, met name in het DOT tijdperk, is de stap van signaleren en corrigeren naar signaleren en verbeteren. Uw IC-functionaris heeft in alle stappen van de herinrichting een belangrijke rol en zal de organisatie begeleiden en adviseren in de herinrichting van de AO/IC. Voetnoten 1 NFU - Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra; NVZ - vereniging van ziekenhuizen; ZN - Zorgverzekeraars Nederland 2 Horizontaal toezicht is een term uit de belastingwereld. Bij deze vorm van toezicht gaat het om op basis van vertrouwen, begrip en transparantie, afspraken te maken over kwaliteit en daarop de mate van toezicht en controle af te stemmen. Bij horizontaal toezicht tussen zorginstelling en zorgverzekeraar wordt gezamenlijk een situatie wordt gecreëerd waarbij de zorginstelling inzicht geeft in de inrichting van de AO en de interne controles die worden uitgevoerd. De zorgverzekeraar en zorginstelling maken afspraken over de inrichting en de verzekeraar past haar toezicht en controles hierop aan (Convenant AO/IC, pagina 4). Het idee achter deze vorm van toezicht is het terugbrengen van de last van achterafcontroles door vooraf meer af te stemmen, 37 17th IFHIMA Congress Health Information Management Making A World of Difference 2013 May 13-15, 2013 Montréal, Quebéc Canada International Federation of Health Information Management Associations 17th Annual Congress of International Federation of Health Information Management Associations