Wat splitst Klink ons in de maag?

Transcriptie

1 Wat splitst Klink ons in de maag?

2 Materiaal om over na te denken

3 Stelling Huisartsen hebben koudwatervrees, want na de vorige herziening zijn ze ook meer gaan verdienen 3

4 Overheidsbeleid Zorg Nieuwe Bekostiging, Structuur en Organisatie Wil Bosch november 2009 Woerden

5 Onderwerpen Vraag en Antwoord Zorgverzekeringen Zorgrelaties Beleid Overheid Praktijk Conclusies 5

6 Vraag Waar is de aanspraak op zorg geregeld? 1. AWBZ : Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 2. Zvw : Zorgverzekeringswet 3. WGBO: Wettelijke regeling inzake de Geneeskundige Behandel Overeenkomst 4. Combinatie 6

7 Vraag Waar is de aanspraak op zorg geregeld? 1. AWBZ : Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten 2. Zvw : Zorgverzekeringswet 3. WGBO: Wettelijke regeling inzake de Geneeskundige Behandel Overeenkomst 4. Combinatie 7

8 Zorgverzekeringen Compartiment I - Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) (GGZ, V&V, TZ, gehandicaptenzorg 7 functies) Compartiment II - Zorgverzekeringswet (Zvw) (acute zorg) Compartiment III - Aanvullende Verzekering / Eigen Betaling 8

9 Zorgverzekeringen Budget Kader Zorg (BKZ) - Compartiment I + II Compartiment I - Zorgkantooor (Regionaal betaalkantoor) Compartiment II - Zorgverzekeraar (Landelijk / concurrerend) 9

10 Budget Kader Zorg Compartiment II Zorgverzekeraar Ziekenhuis : Budget Eerstelijn : Tarief 10

11 Budget Kader Zorg Compartiment II Zorgverzekeraar Ziekenhuis : Budget Eerstelijn : Tarief Zorgverzekeraar Ziekenhuis : DBC + overig ZBC : DBC Eerstelijn : DBC + overig 11

12 Vraag Op welke relatie heeft het preferentiebeleid medicijnen van zorgverzekeraars betrekking? 1. Patiënt Apotheker 2. Apotheker Verzekeraar 3. Patiënt Verzekeraar 12

13 Vraag Op welke relatie heeft het preferentiebeleid medicijnen van zorgverzekeraars betrekking? 1. Patiënt Apotheker 2. Apotheker Verzekeraar 3. Patiënt Verzekeraar 13

14 Zorgrelaties Patiënt Zorgverlener (zorgverleningsmarkt) Verzekerde Zorgverzekeraar (zorgverzekeringsmarkt) Zorgverlener Zorgverzekeraar (zorginkoopmarkt) 14

15 Zorgrelaties Patiënt Zorgverlener (Zorgverleningsmarkt) - Aanspraak op zorg - WGBO (Wettelijke regeling Geneeskundige Behandelovereenkomst) 15

16 WGBO Burgerlijk wetboek Overeenkomst: hulpverlener (ZH) patiënt Vanaf 16 jaar Toestemmingsvereiste Goed hulpverlener : HR protocol/richtlijn Aansprakelijkheid: niet beperkt / uitgesloten Redelijk bekwaam / handelend 16

17 Vraag Welke functie heeft een richtlijn/protocol? 1. Juridisch document 2. Vergoedingscriterium 3. Kwaliteitsinstrument 4. Vrijblijvend 5. Alle vier 17

18 Vraag Welke functie heeft een richtlijn/protocol? 1. Juridisch document 2. Vergoedingscriterium 3. Kwaliteitsinstrument 4. Vrijblijvend 5. Alle vier 18

19 WGBO Richtlijn / protocol Consensus (beroepsgroep) Juridisch (protocolarrest) Vergoeding (simvastatine, pravastatine) Kwaliteit (veldnorm - IGZ) Reikwijdte Europees/nationaal/regionaal/instelling/maatschap Benaming Protocol, richtlijn, afspraak etc. 19

20 Zorgrelaties Verzekerde Zorgverzekeraar (zorgverzekeringsmarkt) - Aanspraak op vergoeding van zorg - Zorgverzekeringswet (Zvw) 20

21 Vraag De Zorgverzekeringswet (basisverzekering) is? 1. Verplicht 2. Particulier 3. Voor iedereen gelijke aanspraken 4. Combinatie 21

22 Vraag De Zorgverzekeringswet (basisverzekering) is? 1. Verplicht 2. Particulier 3. Voor iedereen gelijke aanspraken 4. Combinatie 22

23 Vraag Wat betekent functionele aanspraak? 1. Aanspraak functie zorgverlener 2. Aanspraak functie zorg 3. Beide 23

24 Vraag Wat betekent functionele aanspraak? 1. Aanspraak functie zorgverlener 2. Aanspraak functie zorg 3. Beide 24

25 Zorgverzekeringswet Verplichte particuliere verzekering Functionele aanspraken Acceptatieplicht / verevening Concurrentie: - verzekeraars om gunst verzekerden - zorgverleners om gunst verzekeraars Informatie kwaliteit aanbod Verschillende polissen 25

26 Vraag Welke polis heeft de laagste premie? 1. Natura 2. Restitutie 3. Zekur 26

27 Vraag Welke polis heeft de laagste premie? 1. Natura 2. Restitutie 3. Zekur 27

28 Zorgverzekeringswet Patiënt Zorgverzekeraar Gecontracteerde zorg gecontracteerde zorgaanbieder volledig vergoed (natura + zekur) niet gecontracteerde zorgaanbieder deel bijbetalen (restitutie) Vrije keuze volledig vergoed (restitutie) 28

29 Zorgrelaties Zorgverlener Zorgverzekeraar (zorginkoopmarkt) - Contracten - Budgetten - Diagnose Behandel Combinaties - Preferente Zorgaanbieders, etc. 29

30 Vraag Welk percentage van de kosten voor zorg (Zvw) wordt uit belastinggeld betaald? 1. 5% 2. 25% 3. 60% 30

31 Vraag Welk percentage van de kosten voor zorg (Zvw) wordt uit belastinggeld betaald? 1. 5% 2. 25% 3. 60% 31

32 Zorgverzekeringswet Zorgverzekeringsfonds (verevening) Werkgeversbijdrage - inkomensafhankelijk (6,9% - maximaal inkomstenbelasting) Rijksbijdrage (<18 jaar) 45% (CVZ) 5% (CVZ) Zorgverzekeraar Nominale premie (>18 jaar) 50% (ZV) 32

33 Zorgverzekeraar Zorginkoopmarkt Zorgverzekeringsmarkt Zorg Zorgaanbieder Zorgverleningsmarkt Verzekerde/patiënt VWS - BKZ Toezicht

34 Beleid Overheid Budget Kader Zorg (BKZ) Zorgverzekeringswet Bekostiging Huisartsenzorg ~ Eerstelijnszorg Bekostiging Medisch Specialistische Zorg Bekostiging Farmacie 34

35 Huisarts - bekostiging Inschrijftarief (BKH) Consulttarief (BKH) POH Contract (open einde) Populatiegebonden Van 2e naar 1e lijn 35

36 Bekostiging huisarts Monodisciplinaire samenwerking M&I-modules ( verrichtingen / bedrag per patiënt ) Multidisciplinaire samenwerking Zorgstandaard Van..M&I-modules, via..ketenzorg, naar..eerstelijns DBC s Taakdifferentiatie / taakdelegatie Concurrentie / samenwerking eerste- en tweedelijn 36

37 Vraag Ketenzorg bestrijkt? 1. Eerstelijn 2. Tweedelijn 3. Beide 37

38 Vraag Ketenzorg bestrijkt? 1. Eerstelijn 2. Tweedelijn 3. Beide 38

39 Het positieve effect van Ketenzorg is twijfelachtig 39

40 Programma s s in Duitsland Diabetesprogramma: sterfte 11,3 % Zonder diabetesprogramma 14,4 % Kosten met programma 5-9 procent lager Kosten ziekenhuisprogramma 14,2 % resp 9.2 % 40

41 Bekostiging Eerstelijn 15 januari 2008: langetermijn visie (Klink) 22 december 2008: functionele bekostiging (Klink) 31 maart 2009: ketenzorg, M&I en DBC (Klink) 17 april 2009: functionele bekostiging (NZa) 13 juli 2009: bekostiging huisarts 2010 (Klink) 30 september 2009: eerstelijn (Tweede Kamer) 1 oktober 2009: langetermijnvisie (Klink) 8 oktober 2009: medicijnen (Tweede Kamer) 41

42 Bekostiging Eerstelijn Apotheekhoudenden flexibele beloning / afschaffen tarieven Prijsvorming medicijnen prijsconcurrentie Doelmatigheid doelmatigheid inbedden in richtlijnen Aanspraak vergoeding op basis richtlijn Functionele aanspraak integrale bekostiging 42

43 Bekostiging Eerstelijn Zorgstandaarden - prestatie-indicatoren - in-/exclusiecriteria 1e / 2e lijn Voorkómen dubbele bekostiging Functies (kwaliteit) worden bekostigd niet zorgverlener ZonMw - 10 diabetes zorgprojecten NZa-beleidsregel innovatie - 86 experimenten diabetes Zorgverleners - richtlijnen zorgstandaard / DBC Hoofdaannemer - naleving 43

44 Bekostiging Eerstelijn Zvw wat ; ZV wie en waar Verlaging toetredingsdrempels - andere regisseur dan HA Invulling prestatie - Grenzen Zvw / AV - Grenzen 1e- en 2e-lijn - Afgrenzing basis 1e-lijn en comorbiditeit Accent van acuut naar chronisch Doelmatig via betere kwaliteit Doelmatig voorschrijven via LHV 44

45 Bekostiging Eerstelijn DBC DM en CVRM vanaf 1 januari 2010 Niet deelnemen aan keten overgang 2011 farmacie, diagnostiek, hulpmiddelen onderdeel 1e lijn DBC Toekomstige structuur partijen zelf APO specialisatie / taakdifferentiatie 45

46 Vraag Mag bij samenwerking van huisarts met openbare apotheker de apotheker aan de huisarts daarvoor een vergoeding betalen? 1. Nee, nooit 2. Ja, altijd 3. Ja, onder voorwaarden 46

47 Vraag Mag bij samenwerking van huisarts met openbare apotheker de apotheker aan de huisarts daarvoor een vergoeding betalen? 1. Nee, nooit 2. Ja, altijd 3. Ja, onder voorwaarden 47

48 Bekostiging Eerstelijn Samenwerking HA en APO Geen financieel-economische band Casuïstiek: - Boxmeer (HA-BV) - Epe (HOED) - Nieuwegein (De Centrale Apotheek) 48

49 Bekostiging Eerstelijn Openbare Farmacie Tot begin jaren 90 Receptregelvergoeding Geen kortingen Vanaf begin jaren 90 Geen aanpassing receptregelvergoeding Kortingen toegestaan 49

50 Bekostiging Eerstelijn Openbare Farmacie Convenanten Vrijwillig prijs generiek % Merk óók 50% Preferentiebeleid Van.margeconcurrentie apotheek Naar prijsconcurrentie verzekeraar Vanaf 2011 Vrije prijzen medicijnen/vergoeding apotheker 50

51 Vraag Een instelling voor medisch-specialistische zorg is? 1. Ziekenhuis 2. Zelfstandig behandel centrum (ZBC) 3. Beide 51

52 Vraag Een instelling voor medisch-specialistische zorg is? 1. Ziekenhuis 2. Zelfstandig behandel centrum (ZBC) 3. Beide 52

53 Specialist - bekostiging Bosnorm I VWS (BKZ) I ZV I - CTG ZH (Budget DBC) Specialist (WGBO) I Patiënt (Wettelijke aanspraak Zvw) Ziekenhuis/geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf/ instelling medisch-specialistische zorg met verblijf 53

54 Specialist - bekostiging (30%) -Beschikbaarheid acute zorg -Topreferente zorg (acad. component) -Opleidingen -WBMV -IC -Dure en weesgeneesmiddelen Ziekenhuis (100%) A Vaste tarieven (35%) DBC s (70%) B Vrije prijzen (35%) ZBC (100%) A Vaste tarieven (50%) B Vrije prijzen (50%) 54

55 Consequenties Traditioneel ZH POLI HA APO 55

56 Consequenties Traditioneel ZH POLI HA APO Toekomst IMSZV-1 IMSZV-2 IMSZ-a IMSZ-b Mono- / multidisciplinair samenwerkingsverband IMSZV-3 IMSZV-4 IMSZ-c IMSZ-d EMDC 56

57 De Praktijk MDL-artsen Maastricht/Almere ZBC DM Heerlen e.o. BV HA n COPD HA-coöperatie omgeving Utrecht Liesbreuken ZBC Oogheelkunde Hilversum ZBC Alkmaar/Hoorn buitenpolies Schiedam - coöperatie Oncologie Noord-Holland 57

58 Stelling Huisartsen hebben koudwatervrees, want na de vorige herziening zijn ze ook meer gaan verdienen 58

59 Conclusies Diagnostiek en zorgverlening verschuiven van de tweede- naar of in de richting van de eerstelijn. Van budget en tarief naar functionele bekostiging Keuzevrijheid patiënt - keuze polis Nieuwe bekostiging leidt tot nieuwe structuur 59