Proces en toelichting

Transcriptie

1 Substitutie Zorgvernieuwing Proces en toelichting 1

2 Substitutie Samenwerkingsverbanden kunnen met Achmea onderhandelen over: Astma/COPD op basis s van substitutie substtute (komt dan in plaats van bestaand COPD ketenzorgprogramma) CVRM op basis van substitutie Voor de populatie relevante gestructureerde programma s op basis van substitutie Dit geldt ook voor nieuwe substitutiemogelijkheden m.b.t. diabetes. In dit geval wordt een additionele afspraak gemaakt op de reguliere ketenzorg dm 2 op basis van substitutie. In incidentele gevallen kan het voorkomen dat zorg in 2 e lijn geleverd wordt in aanmerking komen voor de maatwerkafspraak substitutie. Het contract dat we over substitutie sluiten is altijd een meerjarenafspraak. 2

3 Scenario s aanvraag substitutie Is er inhoudelijke overeenstemming tussen 1 e en 2 e lijn? nee Artsen komen niet tot overeenstemming, medisch adviseur stemt in met inhoudelijke gronden huisarts Alternatief plan > overleg aanvrager en inkoper ja Interventie door medisch adviseur Achmea Artsen komen gezamenlijk tot overeenstemming dat substitutie medisch verantwoord is Arts 2 e lijn en medisch adviseur delen standpunt dat substitutie medisch onverantwoord is Akkoord, start implementatie Wordt aan alle overige voorwaarden voldaan? ja Is er na onderhandeling akkoord over de contractvoorwaarden? ja nee nee Geen akkoord NB. Het is verantwoordelijkheid van Achmea om te komen tot financiële afspraak met 2 e lijn 3

4 Doelstellingen en voorwaarden substitutie Astma/COPD Doel Resultaat Het doel van de ketenzorg Astma/COPD is het verbeteren van de zorg voor patiënten astma of COPD via een programmatische aanpak vanuit het perspectief van de patiënt waarbij het daadwerkelijk substitutiepotentieel gerealiseerd wordt van de 2e naar de 1e lijn binnen 3 jaar. Verwachting is dat na 3 jaar de structurele zorgkosten in de 1 e lijn niet meer zijn dan 25% van de huidige kosten in de 2 e lijn, met gelijke zorguitkomsten. Uitgangspunt is dat de zorgkostenbesparing deels terugvloeit naar de zorgverleners (shared saving), naar de overheid en naar onze verzekerden. Dit is onderdeel van de maatwerkafspraken. Voorwaarden Het samenwerkingsverband heeft de populatie Astma/COPD in beeld, weet wie de hoofdbehandelaar is (huisarts, specialist) en welke patiënten structurele multidisciplinaire zorg nodig hebben. Er is een plan van aanpak met daarin de doelstelling van het project en de te behalen resultaten. Deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal ingeschreven patiënten. Het samenwerkingsverband heeft daarbij een uitgewerkt zorgprogramma COPD-Astma. Het programma is gebaseerd op, de meest recente LAN COPD zorgstandaard, Astma zorgstandaard voor volwassenen en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen. Er is een intentieverklaring met de relevante medisch specialisten over de te realiseren substitutie. Deze intentieverklaring is binnen een half jaar omgezet tot een overeenkomst met daarin werkafspraken over het verplaatsen van zorg van de tweede naar de eerste lijn en hoe en wanneer gaat men dat realiseren. Indien van toepassing zijn er onderling goede afspraken gemaakt over meekijkconsulten door de medisch specialist en de financiële afhandeling daarvan. De financiering van de meekijkconsulten kan onderdeel zijn van de gemaakte maatwerkafspraak. Indien Achmea en het samenwerkingsverband tot afspraken komen en het samenwerkingsverband heeft voor COPD een integraal tarief afgesproken, dan komt deze overeenkomst te vervallen en wordt het onderdeel van de nieuwe substitutie overeenkomst. Achmea Maatwerk, het tarief is afhankelijk van doelgroep, substitutiepotentieel en behaalde resultaat Andere vormen van ondersteuning kunnen zijn: inzicht geven in kosten van de bijbehorende DOT s, samen met 2 e lijn vastleggen van de doelstelling, concretisering (samen met ROS),

5 Doelstellingen en voorwaarden substitutie CVRM Doel Resultaat Het doel van de ketenzorg CVRM is het verbeteren van de zorg voor patiënten CVRM via een programmatische aanpak vanuit het perspectief van de patiënt waarbij het daadwerkelijk substitutiepotentieel gerealiseerd wordt van de 2e naar de 1e lijn binnen 3 jaar. Verwachting is dat na 3 jaar de structurele zorgkosten in de 1 e lijn niet meer zijn dan 25% van de huidige kosten in de 2 e lijn, met gelijke zorguitkomsten. Uitgangspunt is dat de zorgkostenbesparing deels terugvloeit naar de zorgverleners (shared saving), naar de overheid en naar onze verzekerden. Dit is onderdeel van de maatwerkafspraken. Voorwaarden Het samenwerkingsverband heeft de populatie in beeld, weet wie de hoofdbehandelaar is (huisarts, specialist) en welke patiënten structurele multidisciplinaire zorg nodig hebben Er is een plan van aanpak met daarin de doelstelling van het project en de te behalen resultaten. Deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal ingeschreven patiënten. Het samenwerkingsverband heeft een uitgewerkt zorgprogramma CVRM. Het programma is gebaseerd op de meest recente CVRM zorgstandaard en vigerende richtlijnen van de deelnemende beroepsgroepen. Indien van toepassing zijn er onderling goede afspraken gemaakt over meekijkconsulten door de medisch specialist en de financiële afhandeling daarvan. De financiering van de meekijkconsulten kunnen onderdeel van de gemaakte maatwerkafspraak. Er is een intentieverklaring met de relevante medisch specialisten over de te realiseren substitutie. Deze intentieverklaring is binnen een half jaar omgezet tot een overeenkomst met daarin werkafspraken over het verplaatsen van zorg van de tweede naar de eerste lijn en hoe en wanneer gaat men dat realiseren. Achmea Maatwerk, het tarief is afhankelijk van doelgroep, substitutiepotentieel en behaalde resultaat Andere vormen van ondersteuning kunnen zijn: inzicht geven in kosten van de bijbehorende DOT s, samen met 2 e lijn vastleggen van de doelstelling, concretisering (samen met ROS),

6 Doelstellingen en voorwaarden substitutie overig Doel Deze prestatie heeft als doelstelling af spraken te maken over en te belonen voor gerealiseerde substitutie (en is van toepassing op initiatieven die niet vallen onder CVRM en Astma/COPD). Resultaat Voorwaarden Verwachting is dat na 3 jaar de structurele zorgkosten in de 1 e lijn niet meer zijn dan 25% van de huidige kosten in de 2 e lijn, met gelijke zorguitkomsten. Uitgangspunt is dat de zorgkostenbesparing deels terugvloeit naar de zorgverleners (shared saving), naar de overheid en naar onze verzekerden. Dit is onderdeel van de maatwerkafspraken. Het voorstel wordt ingediend door samenwerkende huisartsen en/of samenwerkingsverbanden en 2e lijnsinstellingen in het kerngebied van Achmea. De samenwerking tussen partijen is structureel van aard. Het voorstel heeft betrekking op substitutie van 2e naar 1e lijn. Binnen max drie jaar zijn er meetbare resultaten te halen. Er is een plan van aanpak met daarin de doelstelling van het project en het te behalen substitutiepotentieel. Hierbij zijn de eventueel benodigde organisatie- en eventuele zorgkosten in de 1e lijn meegenomen. Deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal ingeschreven patiënten. Alleen met een goede onderbouwing over de potentie van het project kan hier van afgeweken worden. Zorgaanbieders en Achmea zijn in staat de gemaakte afspraken te monitoren op het gewenste doel en resultaat. De afspraak leent zich bij voorkeur voor een regionale uitrol, het kan echter ook gericht zijn op een lokaal initiatief met een relatief groot resultaat. Partijen handelen in volledige financiële transparantie, dit betekent voor de contractant dat kosten voor de noodzakelijke middelen inzichtelijk worden gemaakt, evenals eventueel bestaand eigen vermogen. In de afweging om deze prestatie toe te kennen wordt eventueel bestaan eigen vermogen meegenomen. Er is geen sprake van financiering op ander wijze (bijvoorbeeld via de GEZ module, ketenzorg, POH GGZ, Rosgelden of regulier) Lopende het traject wordt er een evaluatie gedaan. Dit wordt in de maatwerkafspraak meegenomen. Achmea Maatwerk, het tarief is afhankelijk van doelgroep, substitutiepotentieel en behaalde resultaat Andere vormen van ondersteuning kunnen zijn: inzicht geven in kosten van de bijbehorende DOT s, samen met 2 e lijn vastleggen van de doelstelling, concretisering (samen met ROS),

7 Proces aanvraag - Substitutie Planontwikkeling Implementatie - 1 november 1 nov 1 dec 1 dec 10 dec 10 dec 15 dec Na 15 december Zorgverlener Planontwikkeling (in overleg met Achmea*) Deadline indienen aanvraagformulier op hoofdlijnen bij relatiemanager Doorontwikkeling plan (in overleg met Achmea*) Business Analist data analyse (zowel MSZ als ZIEL) data analyse (zowel MSZ als ZIEL) Inkoper HIZ 1**, voorstel naar management Informeren aanvrager en administratieve inregeling Relatiemanager 1**, voorstel naar management Regioproject manager 1**, voorstel naar management Monitoren en evalueren voortgang Werkgroep substitutie Voortgang meten via substitutie monitor Mngr MSZ, ZIEL 2*** * Dit willen we niet reguleren, zowel relatiemanager, inkoper als regioprojectmanager kan worden betrokken ** Inkoper HIZ (regio) is verantwoordelijk voor proces, besluitvorming samen met inkoper MSZ, regioprojectmanager, relatiemanager *** Finaal akkoord 7

8 Zorgvernieuwing g 8

9 Doelstellingen en voorwaarden zorgvernieuwing Doel Deze prestatie heeft als doel afspraken te maken over en het belonen voor de inzet van E-health en overige vormen van zorgvernieuwing waarvan: de toegevoegde waarde op het gebied van doelmatigheid, kwaliteit en/of service nog moet worden onderzocht u binnen twee tot drie jaar meetbare resultaten verwacht, en u extra financiering nodig hebt, bijvoorbeeld vanwege een aantoonbare extra tijdsinvestering en/of extra kosten die u moet maken om het project op te zetten én uit te voeren. Voorwaarden Het voorstel wordt ingediend door samenwerkende huisartsen en/of, samenwerkingsverbanden in het kerngebied van Achmea. De samenwerking tussen partijen is structureel van aard. Er is een plan van aanpak met daarin de doelstelling van het project en de te behalen resultaten. Deelnemende huisartsen hebben gezamenlijk minimaal ingeschreven patiënten. Alleen met een goede onderbouwing over de potentie van het project kan hier van afgeweken worden. Binnen max drie jaar zijn er meetbare resultaten t te behalen. Zorgaanbieders en Achmea zijn in staat de gemaakte afspraken te monitoren op het gewenste doel en resultaat. De afspraak leent zich bij voorkeur voor een regionale uitrol, het kan echter ook gericht zijn op een lokaal initiatief met een relatief groot resultaat. Partijen handelen in volledige financiële transparantie, dit betekent voor de contractant dat kosten voor de noodzakelijke middelen inzichtelijk worden gemaakt, evenals eventueel bestaand eigen vermogen. In de afweging om deze prestatie toe te kennen wordt eventueel bestaand eigen vermogen meegenomen. Er is geen sprake van financiering op ander wijze (bijvoorbeeld via de GEZ module, ketenzorg, POH GGZ, Rosgelden, onderzoeksfinanciering). Lopende het traject wordt er een evaluatie gedaan. Dit wordt in de maatwerkafspraak meegenomen. Achmea Maatwerk, per regio is er een maximaal budget beschikbaar. Landelijk stelt Achmea 1 miljoen euro ter beschikking voor Budget wordt na afweging impact en haalbaarheid toegewezen. Andere vormen van ondersteuning kunnen zijn: kennis, netwerk, data.

10 Proces aanvraag - Zorgvernieuwing Planontwikkeling Implementatie - 1 november 1 nov 1 dec 1 dec 10 dec 10 dec 15 dec Na 15 december Zorgverlener Planontwikkeling (in overleg met Achmea*) Deadline indienen aanvraagformulier op hoofdlijnen bij relatiemanager Doorontwikkeling plan (in overleg met Achmea*) Inkoper HIZ Inventarisatie en aanbieden aan Paritaire Commissie Informeren aanvrager en administratieve inregeling Paritaire Commissie** 1**, voorstel naar management Regioproject manager Monitoren en evalueren voortgang * Dit willen we niet reguleren, zowel relatiemanager, inkoper als regioprojectmanager kan worden betrokken ** Hierin hebben zitting mensen zowel van Achmea als vanuit zorgveld 10