Delirium op de IC: het psychiatrisch perspectief G. E. Jacobs Psychiater-klinisch farmacoloog PCD VUmc 28-1-2015
1. Kliniek van het delier differentieel diagnose 2. Pathofysiologie 3. Medicatie en delier 4. Behandeling van het hyperactieve delier op de IC 5. Conclusie
Kliniek delier Organisch-psychiatrische stoornis: somatische oorzaak potentieel levensbedreigend ( medical emergency ) geassocieerd met verblijf IC, mortaliteit en persisterende cognitieve stoornissen Kernsymptoom stoornis in aandacht en cognitie (Inouye 2006, APA, NVVP): acuut ontstaan wisselend beloop ( waxing and waning )
Kliniek delier Additionele symptomen (Inouye 2013):
Kliniek delier Delier hyperactief vs hypoactief Psychiatrische stoornis psychotische stoornis manische fase bipolaire stoornis ADHD onrust/ hyperactiviteit Divers pijn beademing/catheter/ maagsonde ontwenning psychofarmaca 5-HT syndroom MNS craving Onttrekking alcohol GHB benzodiazepinen opiaten nicotine/caffeine (?) Intoxicatie: alcohol cocaine amfetaminen ketamine
Pathofysiologie delier Pathogenese (Inouye, Charpentier): multifactorieel model predisponerend vs. precipiterend breinfalen insult overvraagt reserve
Pathofysiologie delier Predisponerende factoren Luxerende factoren Delier Onderhoudende factoren
Pathofysiologie delier Predisponerende factoren: RR RR
Pathofysiologie delier Precipiterende factoren: RR
Pathofysiologie delier Precipiterende factoren:
Pathofysiologie delier geen eenduidig mechanisme geen valide biomarker (bloedtest/scan etc) mogelijke uitzondering EEG! samenspel tussen verschillende op zichzelf voldoende factoren voor het veroorzaken van delier bewijs voor diffuse disruptie neuronale netwerken met acute cognitieve stoornissen tot gevolg (Soo-Hee Choi 2012)
Pathofysiologie delier Vermoedelijke mechanismen: neurotransmitter dysfunctie ( Ach, release D, NA, 5-HT, GABA) pro-inflammatoire processen ( cytokine release) cerebrale metabole ontregeling ( glutamaat, oxidatief metabolisme) electrolytenstoornissen fysiologische stress ( BBB permeabiliteit, HPA-as activatie release cortisol)
Pathofysiologie delier adrenerge activiteit O 2 brein ACh glutamaat NA release DA release
Geneesmiddelen en delier verschillende geneesmiddelen uiteenlopend farmacologisch mechanisme middelen met (secundaire) anticholinerge effecten
antipsychotica kunnen delier onderhouden!
antipsychotica = anticholinerge effecten geen duidelijke dosis-effect relatie
Behandeling delier 1. vaststellen somatische oorzaak (diagnostiek): lichamelijk-, lab-, beeldvormend onderzoek (incl evt toxscreening) revisie medicatielijst hetero-anamnese middelengebruik psychofarmaca ontwenningssyndromen +/- delier 2. behandelen somatische oorzaak: infectie/trauma/post-op etc etc benzodiazepine bij alcohol- of benzodiazepine-onttrekking opiaat bij opiaatonttrekking Xyrem bij GHB onttrekking 3. symptomatische behandeling: onrust/agressie/gedragsstoornissen angst psychotische belevingen
Symptomatische behandeling delier 1. Niet-farmacologisch: herstel dag-nachtritme gehoor/visus orientatiebevorderende maatregelen ZN fixatie onder WGBO 2. Farmacologisch: haloperidol olanzapine/quetiapine clozapine 3. Elektroconvulsieve therapie (ECT)
Symptomatische behandeling delier
Symptomatische behandeling delier
Symptomatische behandeling delier Middel Voordeel Nadeel haloperidol veel ervaring bijwerkingen IC goed bekend PO/IM/IV extrapyramidale symptomen olanzapine extrapyramidale symptomen geen IV IM mogelijk gevaarlijk voor IC populatie quetiapine extrapyramidale symptomen sederend anticholinerge effecten clozapine geen extrapyramidale symptomen sederend anticholinerge effecten beenmergonderdrukking speekselvloed
Symptomatische behandeling delier IC geneesmiddelen kunnen ook delier veroorzaken/onderhouden! Propofol: case-studies verschillende leeftijden, succesvol behandeld met fysosyigmine. case serie bij 83 kinderen propofol > halothaan in-vitro studies anticholinerge effecten
symptoom Symptomatische behandeling delier geneesmiddelen kunnen zowel nuttig als schadelijk zijn zowel sederende middelen (benzo s/propofol) als opiaten en zelfs antipsychotica echter soms geen alternatief kritiek punt in reeds wankel evenwicht! dosering
Samenvattend: multifactoriele interactie somatische/medicamenteuze oorzaak diffuse disruptie cerebrale functie onrust is een symptoom veroorzaakt door uiteenlopende factoren medicatie inclusief psychofarmaca gericht op symptoomreductie sedativa, opiaten, psychofarmaca kunnen delier uitlokken en/of onderhouden toepassen van farmaca toegesneden op de specifieke patient: predisponerende, precipiterende en onderhoudende factoren voor- en nadelen afwegen
Vicieuze cirkel beademing onrust medicatie
Medicatie die potentieel een delier verlengd of veroorzaakt
Medicatie die potentieel een delier verlegd of veroorzaakt Bron: uptodate
Vicieuze cirkel beademing onrust Onrust! medicatie
Paradoxale effecten van benzodiazepinen Met name bij kinderen veel beschreven Maar ook bij volwassenen Incidentie 1.4%-20%
4140 volwassen patiënten Endoscopie onder midazolam Paradoxale reactie: -Incoherent of onverstaanbaar praten -Niet-coöperatief -Rusteloosheid/bewegingsdrang -Agressief/afwerend
Risicofactoren
Anticholinerg syndroom Red as a beet Dry as a bone Hot as a hare Blind as a bat Mad as a hatter Full as a flask
Acetylcholine (ACh) Neurotransmitter Parasympatische zenuwstelsel via postsynaptische muscarinerge receptoren (machr) Neuro-musculaire junction via postsynaptische nicotinerge receptoren (nachr)
Anticholinerg syndroom
Serotonine syndroom Neurotransmitter Modulatie aandacht, gedrag en thermoregulatie in centraal zenuwstelsel Kan ontstaan als er bijvoorbeeld door medicatie meer serotonine beschikbaar is Happy hormone
Serotonine syndroom Hypertermie Agitatie Hyperreflexie Clonus, rigiditeit, tremor Roodheid, diaphorese Horizontale nystagmus Pupildilatatie
Vervolg Casus, patiënt G. 25 jaar Er werd besloten de clozapine op geleide van spiegels verder op te bouwen, de propofol en clonidine langzaam af te bouwen en midazolam om te zetten in diazepam (oraal) en deze vervolgens langzaam af te bouwen.
Vervolg Casus, patiënt G. 25 jaar Op dag 50 na opname kan hij worden ge-extubeerd, hij krijgt dan nog midazolam 55mg/u iv, diazepam 100mg/dag, clozapine 300mg/dag en zo nodig propofol omdat hij nog bij vlagen onrustig en agressief is. De midazolam wordt verder afgebouwd onder ophoging van de diazepam, de onrust en agressie nemen af, en hij heeft steeds minder vaak propofol nodig. Hij is steeds beter georiënteerd en werkt mee aan zijn revalidatie.
Vervolg Casus, patiënt G. 25 jaar Op dag 57 na opname kan hij worden ontslagen naar de verpleegafdeling. Hij is dan goed wakker, adequaat, coöperatief en heeft een normaal slaap-waak ritme. Er is geen reden om hem op de psychiatrische afdeling op te nemen dus hij gaat naar de afdeling traumatologie waar zijn revalidatie voorspoedig verloopt. Op de dag van ontslag gebruikt hij nog diazepam 200mg/dag, haldol 10mg dag, clozapine 400mg/dag en dexamfetamine 30mg/dag.
Vervolg Casus, patiënt G. 25 jaar Een maand na zijn ontslag komt hij nog eens buurten op de IC, hij was inmiddels naar huis ontslagen. Hij wilde wel eens weten waar hij zo lang gelegen had. Hij kon zich er niets meer van herinneren.
Take home message Ons medicamenteus beleid om een delier te voorkomen of behandelen heeft ook de potentie om een delier te veroorzaken of onderhouden. Niet medicamenteuze maatregelen belangrijk! Geduld