Opwindingstoestanden in de acute psychiatrie. Jeroen Zoeteman, psychiater/manager

Transcriptie

1 Opwindingstoestanden in de acute psychiatrie Jeroen Zoeteman, psychiater/manager

2 Programma Vignet: dhr. A. Gewone opwindingstoestanden (Letale/maligne) katatonie Maligne neuroleptica syndroom Serotonine syndroom Opvangmogelijkheden 2

3 Casus dhr. A. 42 jarige man, bekend met bipolaire I st. Hij meldt zich spontaan in de kliniek Heftige opwindingstoestand met ongerichte agressie => politie => separeer. HA: Afgelopen dagen momenten van niet spreken en stil staan. Medicatie: Lithium 2dd400mg 3

4 Casus A CPK Huiddoorbl Pols 115/ / / / / / / / 115 Bloeddruk ,4 Temp C Transpir. Katatonie Opna me -1-2 Dag

5 Gewone opwindingstoestanden Delier met somatische oorzaak Drugsintoxicaties/onthoudingen (GHB) Paranoïde psychoses i.h.k.v. schizofrenie Manische toestanden Hysterische aanvallen Gewone opwinding: woede, angst, wraak, etc. Kan een leek differentiëren? 5

6 Onderscheid oorzaak van agitatie Fysieke versch. Agressie Spraak Beloop Bewustzijn Oriëntatie/geheugen Hallucinaties Somatisch Ongericht Beperkt/afwezig Fluctuerend Gedaald Gestoord Visueel Psychisch soms Gericht Schelden/redenatie Continu Normaal Ongestoord Akoestisch NB1 Lichamelijk onderzoek is vaak in het begin niet mogelijk NB2 Uitkleden/poep smeren/masturberen niet specifiek. 6

7 GHB intoxicatie C.M. van Rij. Ned Tijdschr Geneeskd april;148(17) 7

8 Voorbeeld: GHB onthouding MS van Noorden NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1286 8

9 Richtlijnen voor het gebruik van psychofarmaca bij de Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam In deze richtlijn beperken we ons tot de farmacologische behandeling van agitatie: 1. bij een (onbekende, somatische) aandoening - niet psychotisch 2. bij gebruik of misbruik van middelen 3. bij een psychotische stoornis 4. bij specifieke groepen en complicerende aandoeningen B. Oele, N. Rozenbroek, W. van der Plaats, P.P. van der Does, W. Tuinebreijer

10 Behandeling Lichamelijk onderzoek, insturen, behandelen naar onderliggende oorzaak Lorazepam 2,5mg po of 2-4mg im(cave tolerantie) Haldol 5mg/Phenergan50mg (CAVE cocaïne gebruik => aritmie) (CAVE cognitieve achteruitgang) (CAVE Dystonie) Mild: olanzapine10 mg p.o. òfrisperidone2 mg p.o. (risperidonis nauwelijks sederend, olanzapineis wel sederend) 10

11 Katatonie Cluster van verschillende symptomen. Veroorzaakt door uiteenlopende aandoeningen: NIET alleen psychiatrie! Schizofrenie, bipolaire stoornis en intoxicaties (drugs/medicatie) Maar OOK: encephalitis/meningitis, sommige metabole stoornissen, epilepsie. 11

12 Katatone symptomen Opwinding Stupor Katalepsie Mutisme Waxy flexibility Stereotypie Maniërisme Echolalie Echopraxie Posturing Negativisme Ambitendentie In de vele publicaties over katatonie zijn meer dan 40 symptomen beschreven en deze zijn te verdelen in symptomen gerelateerd aan: (1) motorische verschijnselen; (2) terugtrekgedrag; (3) opwinding; en (4) bizar, zich herhalend gedrag (Gelenberg 1976). 12

13 Maligne/letale katatonie Letale of maligne katatonieontstaat acuut en gaat gepaard met koorts en autonome instabiliteit. Wisselende bloeddruk, wisselend hoge hartslag, extreme stijfheid, afbraak van spieren, hoge koorts. Vaak wordt een verhoogde waarde van creatininefosfokinasegevonden, een leukocytoseen een verlaagd ijzergehalte. Het beeld lijkt erg op het maligne neurolepticasyndroomen wordt door sommige auteurs beschouwd als een door antipsychotica geïnduceerde letale katatonie(fink& Taylor 2003). 13

14 3 fases van letale katatonie De eerste, prodromalefase: labiele stemming, slaapstoornissen en anorexie. De tweede, hyperactieve fase: wisselende extreme motorische onrust met soms zelfs destructief gedrag en perioden van bewegingsarmoede en verstarring. Eventueel kan ook een delirant beeld bestaan met visuele of auditieve hallucinaties en bizarre wanen. Karakteristiek is de weigering van voedsel. De laatste fase wordt gekenmerkt door stupor, uitputting en extreme hyperthermie. Het beloop kan afwijkend zijn; soms zijn de verschillende fasen moeilijk te herkennen. 14

15 Behandeling (letale) katatonie Benzodiazepine: lorazepam(temesta) iv (40% effectief) Electro Convulsie Therapie (ECT) (85% effectief) Combinatie Zo nodig vocht per infuus, voeding per sonde. CAVE 1 Klassieke neurolepticakunnen het beeld verergeren. CAVE 2 Snelle herkenning is van levensbelang, omdat na 5 dagen wachten na de eerste symptomen de sterfte stijgt en de effectiviteit van elektroconvulsietherapie afneemt. 15

16 Maligne Neuroleptica Syndroom (MNS) Ontstaan binnen 10 dagen na het begin van een behandeling met neuroleptica; Hyperthermie(rectale temperatuur > 38 C); Symptomen van vegetatieve dysregulatie(met name hypersalivatie, transpireren, brady- en tachycardieën); Extrapiramidale symptomen (met name rigiditeit); Bewustzijnsveranderingen (schemertoestanden, epileptische insulten, delier, coma). De frequentie van het MNS onder neurolepticagebruikersvarieert in de literatuur van 0,07 tot 1,4%. 16

17 17

18 Complicaties rhabdomyolyse, gedissemineerde intravasale stolling pulmonale problemen infecties aritmie nierinsufficiëntie contracturen decubitus myocardinfarct. 18

19 Therapie Milde MNS (temperatuur < 39,5 C en matige rigiditeit): stoppen van het neurolepticum, toediening van bromocriptine5 mg 3 dd. Levodopa(dopamine-agonisten) en dantroleen(perifere spierverslapper) kunnen als aanvulling worden gegeven Bij een ernstige MNS is dantroleen2-3 mg kg i.v. aangewezen, tot maximaal 10 mg/kg/24 h. Soms kunnen benzodiazepinen worden gegeven, doch het effect hiervan is wisselend. De toepassing van ECT (veelal bilateraal, soms unilateraal) is eveneens werkzaam gebleken; de gevaren van aritmieof hyperkaliëmiemaken dat deze therapie vaak als laatste keus wordt vermeld. Groot voordeel van deze therapie is dat het MNS verdwijnt en tegelijk het onderliggende psychiatrische ziektebeeld verbetert. Verwiel et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:

20 Serotonine Syndroom Het serotoninesyndroom ontstaat meestal door medicijnen of drugs die een stimulerende invloed hebben op de serotoninereceptoren. Het beeld kan door de hyperactiviteit, agitatie, koorts en autonome disregulatie lijken op letale katatonie. De specifieke verschijnselen van het serotoninesyndroom passen niet bij katatonie: clonus, hyperreflexie en roodheid 20

21 21

22 A.M.Zonneveld, Ned Tijdschr Geneeskd mei;150(19) 22

23 Symptomen Het serotoninesyndroom gaat gepaard met psychische, autonome en neurologische stoornissen die acuut optreden binnen 24 uur na de start van de behandeling met een serotonergmiddel of na een verhoging van de dosis van een dergelijk middel. De criteria voor het serotoninesyndroom zijn als volgt: er moet een serotonerg middel worden gebruikt en er moeten tenminste 3 van de volgende symptomen optreden: -gedragsveranderingen, agitatie, myoclonus, hyperreflexie,transpireren, tremor, rillen, hyperthermie, hypertensie, diarree of coördinatiestoornissen. Daarnaast mag het niet gaan om start van de behandeling met een antipsychoticum of een verhoging van de dosis daarvan. Somatische oorzaak uitgesloten 23

24 Behandeling Serotoninesyndroom De behandeling bestaat uit het staken van het serotonergwerkend middel. Bij de meeste patiënten verdwijnen de verschijnselen binnen 24 uur. Bij ernstige symptomen kan gestart worden met symptomatische behandeling zoals toediening van clonazepam, anticonvulsivaen antihypertensivaen koelen. Er zijn casussen bekend waarbij toediening van 5-HTreceptorantagonisten, zoals β-blokkersen methysergide, symptoomvermindering gaf. Behandeling met propofol en rocuronium op ICU 24

25 Differentiaal diagnose agitatie Gewoon delier: wisselend bewustzijn (dag/nachtritme), visuele hallucinaties, cognitieve stoornissen (desorientatie/amnesie) Complexe partiële epilepsie en de nonconvulsieve status epilepticus: verloopt aanvalsgewijs: EEG. Katatonie, maligne neurolepticasyndroom, extrapiramidale bijwerkingen, de manie, het delier, het serotoninesyndroom, 25

26 26 Hyperreflexie Myoclonus Tremor Rhabdomyolyse Rigiditeit Hyperthermie /- /- Hypertensie /- /- Tachycardie Tachypnoe Transpireren Agressie Bewustzijndal SSRI etc Antipsych Psychiatr Drugs Oorzaak SS MNS LK EDS

27 Wat is relatie met EDS? Er zijn verschillen in oorzaak en symptomen en beloop. Maar er zijn ook een hoop overeenkomsten. Final common pathway??? MNS Serotonine syndroom GHB Letale katatonie EDS Dood Cocaïne 27

28 Maar waar vang je deze mensen op? Samenwerking tussen zorg en veiligheid 28

29 Belgische docu: De gestoorde procedure 29

30 Belgische psychiater Marc Hermans, beroepsvereniging van psychiaters: Verslavingszorg is een deel van de psychiatrie, maar gewelddadig optreden is geen deel van de psychiatrie. Mensen moeten voorbereid zijn op dingen die kunnen fout lopen wanneer ze die producten gebruiken. Op zekere hoogte is hij verantwoordelijk voor zijn daden en moet hij verantwoordelijk worden gehouden. Op de vraag waar je met zo n iemand naar toe moet, heeft de politie, maar ook de psychiatrie geen antwoord op. 30

31 Raf de Rijcke, RvB Broeders van Liefde Wanneer iemand zich agressief, gedragsgestoord gedraagt, dan kan men onmogelijk een therapeutische relatie opstarten. 31

32 Spoedeisende Psychiatrie Onderzoeksruimte (SPOR) 32

33 Tevreden patiënten 33

34 Ontevreden patiënten 34

35 Maar steeds minder politie inzet nodig 35

36 Cliëntbegeleiders 36

37 Onderzoek Cliëntbelang Amsterdam (CBA) Door ervaringsdeskundigen zijn in patiënten op de TOA geïnterviewd naar hun ervaringen op de SPOR en TOA. NB Veelal gedwongen opgenomen! 37

38 Toekomst? 38

39 telefoon fax adres internet Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam 31 (0) (0) e Constantijn Huygenstraat BR Amsterdam De Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam is onderdeel van Arkin en een samenwerkingsverband van Arkin en GGZ ingeest.

40 40

41 41

42 42

43 43