H U I S A R T S & O N D E R Z O E K C H R O N I S C H E N I E R I N S U F F I C I Ë N T I E I N D E V L A A M S E H U I S A R T S E N P R A K T I J K Een onderschat probleem? L. VAN HEDEN, S.MAES, G.VAN POTTELBERGH, S.BARTHOLOMEEUSEN, J.DEGRYSE Wat is de prevalentie van chronische nierinsufficiëntie in de Vlaamse huisartsenprakijk? Uit deze studie, gebaseerd op gegevens van de Integodatabank, blijkt dat het aantal patiënten met chronische nierinsufficiëntie veel hoger is dan huisartsen in hun medisch dossier noteren. Nochtans is het van cruciaal belang om deze patiënten vroegtijdig op te sporen en tijdig door te verwijzen. Mits aangepaste medicatie en behandeling is het immers mogelijk om de achteruitgang van de nierfunctie bij chronische nierinsufficiëntie te vertragen. Chronische nierinsufficiëntie (CNI) is een wereldwijd gezondheidsprobleem. In de VS heeft 11% van de volwassenen een minder of meer ernstige vorm van CNI 1. Slechts een kleine minderheid van deze patiënten zal ooit echt terminaal nierfalen ontwikkelen en nood hebben aan nierdialyse of niertransplantatie. Ondanks deze kleine groep zijn de kosten van dialyse en transplantaties erg hoog. CNI wordt gedefinieerd als structurele of functionele nierschade en/of een verminderde nierfunctie die gedurende minstens drie maanden bestaat. CNI wordt ingedeeld in vijf stadia (zie tabel). Deze indeling wordt gemaakt op basis van de nierfunctie en andere bewijzen van nierschade 2,3. Naast chronische nierinsufficiëntie bestaat er ook nog acute nierinsufficiëntie, maar deze pathologie valt buiten het bestek van dit onderzoek. Meerdere studies tonen aan dat de achteruitgang van de nierfunctie bij CNI te vertragen is door middel van behandelingen die haalbaar zijn in de eerste lijn nierfunctie bij CNI te vertragen is door middel van behandelingen die haalbaar zijn in de eerste lijn, zoals het nagaan van nefrotoxische medicatie, het behandelen van hypertensie en een strikte glykemiecontrole bij diabetes mellitus 1. Daarnaast is het van cruciaal belang om tijdig door te verwijzen naar de nefroloog. Het vroeg opsporen en behandelen van CNI is geassocieerd met een lagere mortaliteit en morbiditeit en lagere kosten. Toch wordt nog altijd 64% van de patiënten te laat doorverwezen (dit is een verwijzing één tot zes maanden voor de start van niervervangende behandelingen) 5. Het is onder meer aangewezen om dosissen van frequent gebruikte medicaties aan te passen aan de gedaalde nierklaring. Om een aangepast beleid te voeren is het daarom van groot belang CNI tijdig op te sporen. Omdat er weinig gekend is over de prevalentie van CNI in de Vlaamse huisartsenpopulatie, wordt in dit artikel een studie voorgesteld die de prevalentie van CNI op basis van de berekende GFR onderzoekt en deze vergelijkt met de prevalentie van door de huisarts gekende CNI. Tabel: Stadia van CNI volgens de guidelines van de American National Kidney Foundation. Stadium Beschrijving GFR (in ml/min/1,73m 2 ) 1 Nierschade en normale GFR >90 Nut van het opsporen van nierinsufficiëntie Een gedaalde glomerulaire filtratieratio (GFR) is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit, meer cardiovasculaire events en meer hospitalisaties. Dit is bovendien onafhankelijk van de gekende risicofactoren voor mortaliteit, een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte of de aanwezigheid van proteïnurie 4. Meerdere studies tonen aan dat de achteruitgang van de 2 Nierschade en licht gedaalde GFR 60-89 3 Matig verlaagde GFR 30-59 4 Ernstig verlaagde GFR 15-29 5 Nierfalen <15 of dialyse Tekenen van nierschade: persisterende microalbuminurie structurele afwijkingen van de nier persisterende proteïnurie (polycystische nieren, reflux nefropathie) persisterende hematurie chronische glomerulonefritis (na exclusie van andere oorzaken) 208 Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
Methoden Uit de Integodatabank werden retrospectief de laatste gegevens van alle patiënten verzameld van wie de leeftijd, het gewicht, serumcreatinine en geslacht gekend waren 6-8. Wij gingen na of deze patiënten gekend waren met de diagnose van nierinsufficiëntie. In de databank worden de diagnoses immers opgeslagen onder de vorm van trefwoorden uit een thesaurus en geclassificeerd volgens de International Classification of Primary Care, tweede versie (ICPC2) 9. Om patiënten met nierinsufficiëntie op te zoeken, selecteerden we de code U88 Glomerulonefritis/nefrose en van de code U99 enkel deze met een diagnose die verwijst naar nierinsufficiëntie. We beperkten ons tot de personen van twintig jaar of ouder, omdat er voor de berekening van de GFR bij kinderen andere formules bestaan. Bovendien is de klinische relevantie van het screenen naar een gedaalde nierfunctie bij kinderen niet gekend. Om geen vertekening van onze resultaten te verkrijgen werden personen van 160 kg of meer (n=6) of personen van minder dan 30 kg (n=1) uit de onderzoeksgroep geweerd. Indien er meerdere bepalingen van serumcreatinine waren, beperkten we ons tot de waarde van de laatste bepaling. Voor patiënten in de onderzoekspopulatie werd de geschatte GFR bepaald door middel van de formule uit de Modification of Diet in Renal Disease -studie (MDRD): GFR (ml/min per 1,73 m 2 )= 186 x (Scr) -1,154 x (leeftijd) -0,203 x (0,742 indien vrouw) x (1,210 indien van het negroïde ras). Wij gebruikten deze formule en niet de Cockroft-Gault aangezien de MDRD-formule accurater is 10-13. We maakten gebruik van de stadia, voorgesteld door de guidelines van de American National Kidney Foudation (zie tabel) om de patiënten op basis van hun bekomen nierfunctie onder te verdelen in stadia. Wij definieerden een gedaalde nierfunctie als stadium 3, 4 en 5. en in de totale vrouwelijke populatie 16% (95% BI 15,12-17,08). Het aantal patiënten die op basis van hun GFR in stadium 3, 4 of 5 onderverdeeld werden, is weergegeven in figuur 2. Slechts 100 vrouwen en 134 mannen van onze totale populatie van 9 976 patiënten stonden geregistreerd met de diagnose nierinsufficiëntie in hun dossier. Dit komt neer op 1,84% van de vrouwen en 2,96% van de mannen en 2,35% van de totale populatie. Figuur 1: Prevalentie gedaalde nierfunctie in functie van leeftijd en geslacht. % met GFR<60 ml/min 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Man MDRD Vrouw MDRD Totaal MDRD 20-39 j. (n=511 en 953) 40-59 j. (n=1 726 en 1 883) Leeftijd in jaren 60-79 j. (n=2 209 en 2015) 80-100 j. (n=275 en 397) Opvallend is de sterke toename bij de ouderen en het grote verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen op alle leeftijden. Figuur 2: Prevalentie van de berekende GFR per stadium volgens de verschillende leeftijdsgroepen. 100% 90% <15 15-29 30-59 >60 Resultaten 80% Voor 9 976 patiënten, van wie 5 442 vrouwen, beschikten we over de nodige gegevens. Ze hadden een gemiddeld gewicht van 76,64 kg (SD= 16,50), een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (SD= 16,01) en een gemiddelde serumcreatininewaarde van 0,96 mg/dl (SD= 0,46). In figuur 1 is de prevalentie van een gedaalde nierfunctie weergegeven in functie van de leeftijd en het geslacht. In de totale populatie bedroeg de prevalentie van een gedaalde nierfunctie 13% (95% BI 12,66-14,00). In de totale mannelijke populatie bedroeg ze 10% (95% BI 9,21-10,97) Aantal per stadium 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20-39 j. 40-59 j. 60-79 j. 80-100 j. Leeftijd per categorie Huisarts Nu mei 2008; 37(4) 209
Bespreking Duidelijke onderschatting In onze studie vonden we een prevalentie van een gedaalde nierfunctie van 16% voor vrouwen en 13% voor mannen. Deze prevalentiestudie werd samengesteld op basis van een cohort uit een morbiditeitsdatabank door middel van enkele selectiecriteria. Hierbij is erg opvallend dat slechts 2,35% van onze populatie gekend was met nierinsufficiëntie, terwijl wij een prevalentie van een gedaalde nierfunctie bekwamen van 13%-16%. Omdat de Integodatabank zo geconstrueerd is dat de gegevens hieruit in grote mate te extrapoleren zijn naar de Vlaamse patiëntenpopulatie 6-8, durven we te besluiten dat het probleem van chronische nierinsufficiëntie in de huidige Vlaamse huisartsenpraktijk onderschat wordt. 13%-16% Sterktes en beperkingen van de studie Er kunnen wel enkele nuanceringen gemaakt worden bij onze resultaten. Zo classificeren we onze patiënten op basis van een eenmalige meting van serumcreatinine en de daaruit berekende GFR in de stadia van de American National Kidney Foundation. Een eenmalige bepaling laat echter niet toe om de diagnose van CNI te stellen. Per definitie heeft men hiervoor twee bepalingen nodig met een interval van minstens drie maanden. Gezien we onze gegevens retrospectief verzamelden en hierbij enkel de laatste creatininebepaling konden opnemen, was het niet mogelijk het criterium van chroniciteit van de gedaalde nierfunctie te evalueren. De predictieve waarde van het vinden van een eenmalig gedaalde GFR voor het stellen van de diagnose CNI is nog onbekend. In de NHANES III-studiewerd bij 1 912 deelnemers met een GFR <60 ml/min een tweede bepaling gedaan na gemiddeld 17 dagen waarbij bleek dat bij 77% de daling bij de tweede meting bevestigd werd 11. Dit is een argument om te vermoeden dat voor een belangrijke proportie van de patiënten uit onze onderzoekspopulatie bij wie we een gedaalde nierfunctie vonden, we bij een hernieuwde evaluatie dezelfde resultaten zouden vinden. Bovendien is het mogelijk dat onze cijfers ook de echte prevalentie onderschatten, omdat de ziekte een lange tijd geen klachten geeft, waardoor het mogelijk is dat er bij sommige CNI-patiënten geen creatininebepaling gebeurde. Slechts 2,35% van de populatie was in het EMD gekend met nierinsufficiëntie, terwijl wij in de Integogegevens een prevalentie van een gedaalde nierfunctie vonden van De predictieve waarde van het vinden van een eenmalig gedaalde GFR voor het stellen van de diagnose CNI is nog onbekend De bepaling van serumcreatinine gebeurde immers niet systematisch bij alle patiënten. Anderzijds kan ook sprake zijn van een overschatting, gezien de bepalingen om klinische redenen gebeurden. In elk geval blijft de prevalentie van een gedaalde nierfunctie in de Vlaamse populatie erg hoog, zeker omdat we in onze studie slechts stadium 3 of meer namen als definitie van een gedaalde nierfunctie. Vergelijking met andere studies Als we onze resultaten vergelijken met andere studies zien we dat de NHANES III-studie andere cijfers bekomt. Zij vonden een prevalentie van CNI stadium 3 of 4 van 3,6% bij mannen en 5,3% bij vrouwen. Dit was echter een prospectief onderzoek waarbij patiënten gevraagd werden mee te doen. Dit soort studies bereikt moeilijk ouderen en ziekere mensen, omdat zij voor zo n studies vaak afzeggen. Dit in tegenstelling tot onze studie met juist een oudere populatie (gemiddelde leeftijd van 57,7 jaar en 4 899 van de 9 976 personen ouder dan 60 jaar), die naar de huisarts gaat en vaker een bloedonderzoek ondergaat. Daarbij ging het in de NHANES III-studie om een Amerikaanse populatie die etnisch meer gemengd is. Ook werden de patiënten met nierfalen stadium 5 geëxcludeerd, wat in onze studie niet het geval was. Een andere vergelijkbare studie gebeurde in Ontario in Canada waar men de GFR berekende van 9 931 personen die in een rusthuis verbleven 12. Voor de groep >79 jaar vond men, na berekening met de MDRD-formule, een prevalentie voor een GFR <60 ml/min van 34% bij de mannen en 43% bij de vrouwen. Deze cijfers zijn in dezelfde grootteorde als de cijfers voor de 80-plussers uit onze studie, namelijk 43% van de mannen en 48% en van de vrouwen hebben een GFR <60 ml/min/1,73 m 2. Beide studies bevestigen het significante verschil tussen het voorkomen van een gedaalde nierfunctie bij mannen en bij vrouwen zoals onze resultaten dat ook tonen. Deze publicatie is gebaseerd op het werk dat L. Van Heden, S. Maes en G. Van Pottelbergh maakten in hun zevende jaar geneeskunde samen met L. De Sutter. 210 Huisarts Nu mei 2008; 37(4)
Besluit De prevalentie van een gedaalde nierfunctie in de Vlaamse huisartsenpopulatie blijkt erg hoog te zijn. Op basis van de Integogegevens zou 13% van de mannelijke patiënten nierinsufficiëntie kunnen hebben. Dit stijgt tot zelfs 16% bij de vrouwelijke patiënten. Toch wordt de diagnose van nierinsufficiëntie bij slechts 2,35% van de betreffende patiënten in het EMD geregistreerd. Er is dus nood aan meer aandacht voor deze diagnose in de huisartsenpraktijk. Vooral omdat het mogelijk is om de verdere achteruitgang van de nierfunctie te vertragen en omdat bij deze patiënten een dosisaanpassing voor verschillende medicaties zich opdringt. Nefrotoxische medicatie moet zoveel mogelijk vermeden worden. De voortschrijdende vergrijzing van de bevolking samen met de toename van het aantal diabetes- en hypertensiepatiënten maakt dat een verdere toename van deze prevalentie van nierinsufficiëntie kan worden verwacht. Meer onderzoek is nodig naar de klinische relevantie van het vinden van een eenmalig gedaalde GFR-waarde en de predictieve waarde hiervan voor het ontwikkelen van CNI. AUTEURS L. Van Heden, S. Maes en G. Van Pottelbergh zijn huisartsen in beroepsopleiding (hibo s) verbonden aan het Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding (ICHO); J. Degryse is professor aan de Katholieke Universiteit Leuven; S. Bartholomeeusen is verbonden aan het Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde van de Katholieke Universiteit Leuven en is verantwoordelijk voor het Integoproject. S u m m a r y Questions: What is the prevalence of chronic kidney disease in general practice in Flanders and has this prevalence previously been under- or overestimated? Methods: We retrospectively collected data from the Intego database of all patients with a known weight, serum-creatinine, age and gender. We searched if patients were registered or not with the diagnosis of chronic kidney disease. We also estimated the level of GFR by using the MDRD formula en then calculated the prevalence of decreased renal function in relation to age and gender by using the five stages from the American National Kidney Foundation Guidelines. Results: Required data were known from 10426 patients. After exclusion of patients younger than 20 years 9969 patients were enrolled, of which 5442 women and 4527 men. The prevalence of stage three or higher stage kidney disease was 16% for women, 10% for men and 13% for the total population. Prevalence increased with age (2% for patients between 20-39 years and 46% for patients 80 years and older). Of all those patients only 100 women (1.84%) and 134 men (2.96%) have previously been registered with the diagnosis of kidney disease. Conclusion: A considerable proportion of the study population seem to have decreased renal function. Prevalence is higher in women and increases with age. Only a small proportion of patients suffering from chronic kidney disease had previously been recognised as such in general practice in Flanders. MeSH Chronic Renal Insufficiency Cockroft-Gault Formula Intego MDRD Formula Prevalence Chronic kidney disease in general practice in Flanders An underestimated problem VAN HEDEN L, MAES S, VAN POTTELBERGH G, BARTHOLOMEEUSEN S, DEGRYSE J Background: Decreased renal function appears to be an independent risk factor for overall mortality and particularly for cardiovascular mortality. Only a small proportion of patients will evolve towards end-stage renal failure. Recent research shows kidney function evolution being influenced positively by in time starting appropriate treatment. Literatuur 1 Foley RN, Changchun W, Collins AJ. Cardiovascular risk factor profiles and kidney function stage in the US general population. The NHA- NES III study. Mayo Clin Proc 2005;80:1270-7. 2 Guideline American National Kidney Foundation (VS). www.kidney.org/professionals/kdoqi/ 3 Levery AS, Coresh J, Balk E, et al. National kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease. Evaluation, classification and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47. 4 Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351:1296-305. 5 Sprangers B, Evenepoel P, Vanrenterghem Y. Late referral of patients with chronic kidney disease. No time to waste. Mayo Clin Proc 2006; 81:1487-94. Huisarts Nu mei 2008; 37(4) 211
6 Bartholomeeusen S, Kim CY, Mertens R, et al. The denominator in general practice, a new approach from the Intego database. Fam Pract 2005;22:442-7. 7 Truyers C, Bartholomeeusen S, Buntinx F. Intego, een registratienetwerk van huisartsen in Vlaanderen. Huisarts Nu 2005;34:11-4. 8 Truyers C, Bartholomeeusen S, Buntinx F. Intego in de praktijk. Huisarts Nu 2005;34:15-7. 9 WONCA International Classification Committee. International Classification of Primary Care: ICPC2. Second edition. Oxford: Oxford University Press, 1998. 11 Coresh J, Astor BC, Greene T, et al. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003;41: 1-12. 12 Garg AX, Papaioannou A, Ferko N, et al. Estimating the prevalence of renal insufficiency in seniors requiring long-term care. Kidney Int 2004; 65:649-53. 13 Van Pottelbergh G, Van Heden L, Maes S, et al. Methoden om de nierfunctie te schatten. Een vergelijkende studie tussen de Cockroft-Gaultformule en de MDRD-formule. Huisarts Nu 2008;37:126-30. 10 Lamb EJ, Tomson CR, Roderick PJ. Estimating kidney function in adults using formulae. Ann Clin Biochem 2005;42:321-45. 212 Huisarts Nu mei 2008; 37(4)