Proactieve organisatie van de chronische zorg

Transcriptie

1 Proactieve organisatie van de chronische zorg Een noodzakelijke factor voor het slagen van de zorgtrajecten V. Bogaert, W. Vercammen, G. Van Aerde, G. Goderis, B. Schoenmakers Achtergrond Omdat in onze praktijk eind 2010 zeer weinig zorgtrajecten waren afgesloten, werd in deze studie onderzocht of een oproepingsbrief een geschikt hulpmiddel is om meer patiënten te includeren in het zorgtraject. Via deze brief werden geselecteerde patiënten actief uitgenodigd om een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie af te sluiten. Tevens werd door middel van een semigestructureerde enquête bij collegahuisartsen nagegaan of ze een dergelijk initiatief haalbaar achten. Methode De geselecteerde patiëntenpopulatie omvatte patiënten tussen 18 en 75 jaar die minstens eenmalig een GFR vertoonden die lager was dan 45ml/min/1,73m², gemeten tussen 1 januari 2008 en 1 januari De effectiviteit van het initiatief werd onderzocht door de respons op de oproepingsbrief te meten en door na te gaan of er na drie maanden een significant betere opvolging was voor deze patiëntenpopulatie. De haalbaarheid van een oproepingsbrief werd getest via een semigestructureerde enquête bij collega-huisartsen in de regio. Resultaten Van de 26 geselecteerde patiënten reageerden er 16 (62%) op de oproepingsbrief. Uiteindelijk werd bij 13/26 (50%) patiënten een zorgtraject afgesloten. Elf patiënten in dit zorgtraject kwamen op controle na drie maanden en schaften een bloeddrukmeter aan. Bij 40 huisartsen werd gepeild naar hun visie op de haalbaarheid van een oproepingsbrief. De haalbaarheid leek niet beïnvloed te worden door de leeftijd van de arts, noch door de praktijksamenstelling of door de praktijkgrootte. 58% beschouwde deze brief als haalbaar en 51% als een nuttig instrument. Daarnaast werd vastgesteld dat 57% van de artsen 10 of meer patiënten had die in aanmerking kwamen voor het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie. De meerderheid van de artsen (55%) had tot op heden slechts een beperkt aantal (1 à 5) zorgtrajecten afgesloten, ondanks een voldoende aantal kandidaat-patiënten. Besluit In dit praktijkproject werd naar aanleiding van de implementatie van het zorgtraject CNI een proactieve oproep, per brief, naar patiënten gelanceerd. Deze oproepbrief werd door de huisartsen als nuttig maar tegelijk ook belastend genoemd. Deze schijnbaar contradictorische argumenten ontstaan vanuit het acute denken van de huisarts met de nadruk op individuele, persoonlijke aanpak gericht op een probleem dat zich stelt. Om de zorgtrajecten hapbaar te maken voor de huisartsen en patiënten moet er een paradigmashift ontstaan waarbij de focus verschuift van acute zorg naar proactieve zorg. V. Bogaert en W. Vercammen waren huisartsen in opleiding tijdens het onderzoek, KU Leuven; G. Van Aerde is huisarts in Heist-op-den-Berg en verbonden aan het ICHO; G. Goderis is huisarts in Marcinelle en verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven; B. Schoenmakers is huisarts in Leuven en verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven. Correspondentie: Birgitte.Schoenmakers@med.kuleuven.be Belangenconflict: geen Dit onderzoek is gebaseerd op de ManaMa-thesis van V. Bogaert en W. Vercammen. Bogaert V, Vercammen W, Van Aerde G, Goderis G, Schoenmakers B. Proactieve organisatie van de chronische zorg. Een noodzakelijke factor voor het slagen van de zorgtrajecten. Huisarts Nu 2013;42: Huisarts Nu maart-april 2013; 42(2)

2 Inleiding Door de toenemende vergrijzing zullen er in de toekomst steeds meer patiënten bijkomen met een chronische aandoening en bijbehorende multimorbiditeit. 1 Het huidige management van chronische aandoeningen zoals diabetes en chronische nierinsufficiëntie omvat echter nog veel tekortkomingen, waaronder het niet volgen van praktijkrichtlijnen door artsen, een gebrek aan coördinatie van de zorg, een gebrekkige follow-up en onvoldoende geïnformeerde patiënten over de aanpak van hun ziekte. Om deze tekortkomingen te verbeteren is een omvorming in de aanpak van chronische aandoeningen nodig, namelijk een omslag van een reactieve aanpak (reageren als een patiënt ziek is) naar een proactieve aanpak, waarbij het doel is een patiënt zo gezond mogelijk te houden. Het Chronic Care Model formuleert de basiselementen die nodig zijn voor deze omschakeling. Uiteindelijk leidt de interactie tussen een geïnformeerde actieve patiënt en een proactief werkend zorgteam tot betere resultaten. 2,3 In België is het chronische zorgmodel ingevuld via de zorgtrajecten diabetes en chronische nierinsufficiëntie. Over zorgtrajecten in het algemeen en over het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie in het bijzonder bestaat nogal wat discussie. In tegenstelling tot het zorgtraject diabetes werd het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie niet voorafgegaan door een wetenschappelijk proefproject. Waarschijnlijk is het wenselijk dat dit zorgtraject grondig wordt bijgestuurd nu er een wetenschappelijk onderbouwde richtlijn is. 4 Een ander probleem met de zorgtrajecten is dat het een poging is om het chronische zorgmodel gestalte te geven aan de hand van het Riziv-nomenclatuursysteem. Dit is echter een systeem om prestaties binnen een acuut zorgmodel terug te betalen en dus niet geschikt om chronisch zorg te kaderen. Wat is een zorgtraject? Het zorgtraject is een Riziv-initiatief, een wettelijk vastgelegd contract tussen patiënt, huisarts en specialist dat de aanpak, behandeling en opvolging van een patiënt met een chronische ziekte organiseert en coördineert. In België zijn twee zorgtrajecten in werking: diabetes en chronische nierinsufficiëntie. Een zorgtraject beoogt een optimaal management van deze chronische aandoeningen. Dit omvat onder andere het verbeteren van de functionele status van de patiënt, het beperken van hinderlijke symptomen, het verbeteren van de levensverwachting via secundaire preventie en, misschien het belangrijkste, het verbeteren van de levenskwaliteit. Een zorgtraject steunt op een aantal pijlers: het streeft naar een geïntegreerde en op wetenschappelijke evidentie gesteunde zorg; het kernpunt is een vlotte samenwerking tussen patiënt, huisarts en specialist waarbij duidelijke taakafspraken aanwezig zijn; de kwaliteit van het traject wordt verzekerd via evaluatie en feedback; het initiatief kadert in een structurele versterking van de eerste lijn waarbij de huisarts gerevaloriseerd wordt als een centrale speler in de gezondheidszorg; de laatste pijler is patient empowerment door middel van educatie en zelfzorg. 5 Kernpunten Een brief naar patiënten om hen op te roepen voor inclusie in een zorgtraject is een voorbeeld van het proactief organiseren van de chronische zorg. Dit praktijkproject toont aan dat een oproepingsbrief haalbaar en nuttig is: de helft van de aangeschreven patiënten heeft zich zo uiteindelijk ingeschreven in een zorgtraject. Anderzijds worden het nut en de haalbaarheid van een oproepingsbrief door bijna de helft van de ondervraagde huisartsen in twijfel getrokken. Zij verkozen een meer persoonlijke aanpak bij het aanbieden van een zorgtraject. Zorgtrajecten worden momenteel nog onvoldoende aangewend om kwaliteitsvolle zorg te blijven garanderen in tijden waarin de prevalentie van chronische ziektes toeneemt. Veel van de administratieve overlast van de zorgtrajecten zijn het gevolg van dit probleem. Vraagstelling In onze praktijk werden sinds de introductie in juni 2009 zeer weinig zorgtrajecten chronische nierinsufficiëntie afgesloten. Daarom hebben we onderzocht of het versturen van een oproepingsbrief aan patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria voor dit zorgtraject efficiënt is om meer patiënten op te nemen in het zorgtraject. Methode De effectiviteit van het initiatief werd onderzocht door de respons op de oproepingsbrief te meten en door na te gaan of er na drie maanden een significant betere opvolging was voor deze patiëntenpopulatie. De haalbaarheid van een oproepingsbrief werd getest via een semigestructureerde enquête bij collega-huisartsen in de regio. Inclusie van de patiënten Informatici van een naburig klinisch labo maakten een selectie op basis van gekende egfr (MDRD)-waarden. De geselecteerde patiëntenpopulatie omvat patiënten tussen 18 en 75 jaar die minstens eenmalig een GFR vertoonden die lager was dan 45ml/min/1,73m², gemeten tussen 1 januari 2008 en 1 januari Patiënten in nierdialyse, patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan en patiënten die niet in staat waren tot ambulante follow-up, werden uit de studie geweerd. Oproepingsbrief aan de patiënten In de oproepingsbrief werd aan de patiënten uitgelegd dat we de achteruitgang van hun nierfunctie wilden bespreken en indien nodig en gewenst een zorgtraject wilden afsluiten. Bij een positieve reactie werden vier consulten gepland. In een eerste consult werd verdere informatie verschaft over de aandoening chronische nierinsufficiëntie en over het zorgtraject. Tevens werd een informed consent gevraagd voor deelname aan de studie, gevolgd door een bloedafname om de nierfunctie verder te documenteren. Tijdens het tweede consult werden de laboresultaten (creatinine, egfr, proteïnurie, hemoglobine, parathormoon, vitamine D, elektrolyten, glykemie, lipiden) Huisarts Nu maart-april 2013; 42(2) 65

3 Chronische nierinsufficiëntie Epidemiologie Chronische nierinsufficiëntie vormt een toenemend probleem voor de volksgezondheid. Recente epidemiologische studies tonen aan dat chronische nierinsufficiëntie meer voorkomt dan aanvankelijk werd gedacht. De gemiddelde prevalentie in Europa en de VS bedraagt 11%. 6 In het verleden waren nierfunctiestoornissen vooral het gevolg van klassieke nierziekten, zoals glomerulonefritis, vasculitis en interstitiële nefritis en van diabetes mellitus type 1. Momenteel is het aantal mensen dat het eindstadium nierfalen bereikt als gevolg van deze aandoeningen in absolute zin aan het afnemen. 7 De huidige stijgende prevalentie van chronische nierinsufficiëntie kan worden verklaard door de toename van een aantal risicofactoren in de populatie. De vergrijzing van de bevolking gaat gepaard met een stijging van het aantal gevallen van chronische nierinsufficiëntie. Daarnaast komen ook diabetes type 2, arteriële hypertensie, obesitas en atherosclerotisch vaatlijden veel frequenter voor in de huidige populatie. 8 Diagnose en behandeling Het is cruciaal om de zorg voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie te optimaliseren. De aandoening dient tijdig gediagnosticeerd en behandeld te worden om verdere achteruitgang van de nierfunctie te vermijden of te vertragen. In sommige gevallen kan deze achteruitgang tot dialyse of niertransplantatie leiden. Vroege stadia van chronische nierinsufficiëntie verlopen volledig asymptomatisch. Personen met een of meerdere risicofactoren moeten dus gescreend worden om mogelijke nierfunctieachteruitgang te detecteren. Behandeling van chronische nierinsufficiëntie is ook van belang om complicaties te voorkomen, zoals anemie of een verstoord botmetabolisme. Bovendien is het de laatste jaren steeds duidelijker geworden dat een gestoorde nierfunctie een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Studies hebben aangetoond dat bij gekende chronische nierinsufficiëntie het risico op cardiovasculaire dood veel groter is dan het risico op verdere achteruitgang van de nierfunctie. 9 Het is bij chronische nierinsufficiëntie dus uiterst belangrijk dat reeds in een vroege fase een behandeling wordt ingesteld om de geassocieerde cardiovasculaire mortaliteit bij deze patiënten te verminderen. Inclusiecriteria voor een zorgtraject Om in aanmerking te komen voor een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie moet de patiënt voldoen aan een aantal inclusiecriteria: een berekende GFR <45ml/min/1,73m² volgens de vereenvoudigde MDRD-formule, een tweede maal bevestigd na ten minste drie maanden; en/of een proteïnurie >1g per dag, een tweede maal bevestigd na ten minste drie maanden; ouder zijn dan 18 jaar; niet in dialyse zijn en geen niertransplantatie ondergaan hebben; een GMD hebben bij de huisarts die het contract ondertekent; tweemaal per jaar op raadpleging gaan bij de huisarts en eenmaal bij de nefroloog. besproken. Indien nodig en gewenst werd het zorgtrajectcontract overlopen en ondertekend. Enkele klinische parameters (bloeddruk, gewicht) werden geregistreerd en levensstijladviezen (fysieke activiteit, rookstop, gezonde voeding, gewichtsreductie, beperking alcoholgebruik) werden besproken. Er werd een afspraak gemaakt bij de nefroloog om het zorgtrajectcontract te laten ondertekenen en eventuele aanpassingen in het beleid door te voeren. Tijdens het derde consult bespraken we met de patiënt het advies van de nefroloog. We brachten ook alle voordelen voor de patiënt in orde, zoals voorschriften voor bloeddrukmeter en dieetadvies. Tevens werd het verdere opvolgingsschema besproken. Tijdens het vierde en laatste consult, dat drie maanden na het eerste plaatsvond, werden klinische en biochemische parameters nogmaals gecontroleerd en werd nagevraagd of de patiënten alle raadgevingen en levensstijladviezen opgevolgd hadden. Enquête bij de huisartsen Voor het tweede deel van de studie werd een semigestructureerde enquête voorgelegd aan veertig collega-huisartsen. De bedoeling was de haalbaarheid in de dagelijkse praktijkvoering van deze patiëntenbrief te toetsen. Resultaten Effectiviteit van de oproepingsbrief In het totaal kwamen 26 patiënten in aanmerking voor een zorgtraject. Zestien van hen reageerden op de brief en bij dertien patiënten (50%) werd een zorgtraject afgesloten. Van deze dertien patiënten kwamen er elf op controle na drie maanden. Deze elf patiënten schaften zich ook een bloeddrukmeter aan. Slechts drie patiënten bezochten een diëtist. Tien patiënten lieten zich vaccineren tegen de griep en vier tegen pneumokokken en hepatitis B. Haalbaarheid van de oproepingsbrief Drieëntwintig van de veertig ondervraagde huisartsen (58%) beschouwden het opsturen van een oproepingsbrief als haalbaar. Dit standpunt leek niet te worden beïnvloed door de leeftijd van de arts, noch door de praktijksamenstelling of door de praktijkgrootte. De meeste huisartsen zagen in hun praktijk geen hinderlijke factoren in verband met de haalbaarheid van een dergelijke oproepingsbrief (21/36 antwoorden, 58%). Anderen vonden de tijdsinvestering een probleem (9/36 antwoorden, 25%). Ook de selectie van de juiste patiënten (5/36 antwoorden, 14%) of gewoon desinteresse werden als problemen vermeld. De huisartsen die het sturen van een dergelijke brief niet haalbaar achtten, verkozen vooral een persoonlijke aanpak tijdens de consultatie (10/22 antwoorden, 45%). Anderen suggereerden om het opstarten van een zorgtraject te vergemakkelijken via automatische oproepen vanuit het EMD (6/22 antwoorden, 27%) of het plaatsen van een informatiefolder in de wachtzaal (2/22 antwoorden, 9%). Sommigen vonden het nuttig om de huisartsen te sensibiliseren voor de zorgtrajecten (3/22 antwoorden, 14%). Een huisarts die alerter is voor het probleem chronische nierinsufficiëntie, zal gemakkelijker een zorgtraject opstarten voor zijn patiënt. 66 Huisarts Nu maart-april 2013; 42(2)

4 Figuur 1: Hoeveel patënten uit uw praktijk lijden aan chronische nierinsufficëntie? Figuur 2: Hoeveel van uw patiënten zijn geïncludeerd in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie?. 18% 25% <10 patiënten 8% 10% Geen patiënten 27% 1-5 patiënten >20 patiënten 6-10 patiënten 37% 20% Ik weet het niet 55% >10 patiënten Nut van de oproepingsbrief Ongeveer de helft van de artsen beschouwde de brief als een nuttig instrument. Sommige artsen (3/20) zagen een oproepingsbrief als een goed middel om vooral de patiënten te contacteren die weinig de huisarts raadplegen. Anderen (2/20) vonden deze brief eerder nuttig om de patiënt bewust te maken van zijn chronische ziekte. De opmerking dat voorzichtigheid is geboden bij het sturen van een oproepingsbrief naar patiënten die niet op de hoogte zijn van hun gezondheidsprobleem, kwam meermaals terug (3/20). Een aangehaald argument tegen het gebruik van een oproepingsbrief is het onpersoonlijke karakter ervan (5/19). Een oproepingsbrief werd door sommige artsen (5/19) als nutteloos beschouwd, omdat de patiëntenpopulatie aan wie deze brief gericht is, normaal gezien vrij frequent zelf de huisarts raadpleegt. Het is hierdoor gemakkelijker om deze patiënten tijdens de consultatie zelf aan te spreken. Aantal zorgtrajecten Uit de enquête bleek dat 57% van de artsen tien of meer patiënten had die in aanmerking kwamen voor het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (figuur 1). De meerderheid van de artsen (55%) had slechts een beperkt aantal (een tot vijf) zorgtrajecten afgesloten, ondanks een voldoende aantal kandidaatpatiënten (figuur 2). Tevens maakt de enquête duidelijk dat in de praktijk veel patiënten die in een zorgtraject opgenomen werden, eigenlijk voor een ander probleem op raadpleging kwamen (15/39 antwoorden, 38%). Anderen werden opgenomen in een zorgtraject na aanraden van een geneesheer-specialist (14/39 antwoorden, 36%) of naar aanleiding van een recent bloedonderzoek dat een verminderde nierfunctie aantoonde (9/39 antwoorden, 23%). Voordelen van een zorgtraject Huisartsen beschouwden een betere follow-up als het grootste voordeel van het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (24/53 antwoorden, 45%). Andere voordelen die werden vermeld, waren het financiële voordeel voor de patiënt en de arts (volledige terugbetaling van raadplegingen, forfaitaire tegemoetkoming voor een bloeddrukmeter en consultaties diëtetiek, honorarium van 80 euro voor arts) (11/53 antwoorden, 21%); een betere interactie tussen patiënt, huisarts en nefroloog (10/53 antwoorden, 19%) en een betere educatie van de patiënt (6/53 antwoorden, 11%). Nadelen van een zorgtraject Administratieve overlast werd duidelijk als het grootste nadeel van het zorgtraject beschouwd (21/45 antwoorden, 46%). Dat het zorgtraject niet van toepassing is op patiënten die niet in staat zijn om zelf op consultatie te komen (8/45 antwoorden, 17%), was een ander vermeld nadeel, evenals het onnodig doorverwijzen van patiënten naar een nefroloog (4/45 antwoorden, 8%). Veel artsen zagen geen nadelen in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (10/45 antwoorden, 22%). Bespreking Paradigmashift naar proactieve organisatie Dit praktijkproject onderzocht een wezenlijk aspect van het chronische zorgmodel, namelijk het proactief organiseren van de chronische zorg. De zorgtrajecten zijn een opstapje naar een model dat een paradigmashift moet inluiden in de hoofden van de huisartsen. Huisartsen zijn opgeleid om op een reactieve manier acute zorg te verlenen aan een individuele patiënt die met een zorgvraag komt. Chronische zorg vereist een proactieve geplande aanpak waarbij groepen van patiënten (bv. patiënten met chronische nierinsufficiëntie) via audits in het computerprogramma gescreend worden op een aantal eigenschappen. Op basis van die audit worden doelgerichte acties ondernomen in functie van de ziektefase waarin ze verkeren en de mate waarin ze opgevolgd werden. Het schrijven van een brief naar patiënten om hen op te roepen voor inclusie in een zorgtraject is daar een voorbeeld van. Grenzen aan organisatie acute zorg Op dit punt heeft ons praktijkproject enkele interessante tegenstellingen blootgelegd. Enerzijds heeft het project duidelijk aangetoond dat een oproepingsbrief haalbaar en nuttig is. De helft van het aantal aangeschreven patiënten heeft zich na één brief in een zorgtraject ingeschreven, wat een zeer goed resultaat is. Anderzijds worden het nut en de haalbaarheid van een oproepingsbrief door bijna de helft van de huisartsen in twijfel getrokken. De gebruikte argumenten zijn direct gebaseerd op het acute zorgmodel, zoals het argument dat een zorgtraject individueel aan de patiënt tijdens een consult aangeboden moet worden, een meer persoonlijke aanpak dus. Nochtans toont onze zelfde enquête aan dat die aanpak duidelijk tekortschiet. Zorgtrajecten als voorbeeld voor de toekomst Zoals figuren 1 en 2 aantonen, is er een bijzonder groot verschil tussen het aantal patiënten per praktijk dat in aanmerking komt Huisarts Nu maart-april 2013; 42(2) 67

5 voor een zorgtraject en het aantal patiënten dat daadwerkelijk opgenomen is. En net dat verschil werd in onze praktijk voor een belangrijk deel weggewerkt na het versturen van één brief. Dit toont aan dat het concept chronische zorg en de paradigmashift met acute zorg nog onvoldoende doorgedrongen zijn in de eerste lijn. Zorgtrajecten worden te veel als een ding an sich beschouwd, terwijl het ook instrumenten zijn om een brede discussie op gang te brengen over de toekomst van de huisartsgeneeskunde en de veranderende taken van de huisartsen in een veranderend epidemiologisch kader. De prevalentie van chronische ziektes zoals nierinsufficiëntie, diabetes, hartfalen, frail elderly en mensen met multimorbiditeit neemt immers dusdanig toe dat een omvorming van onze werkwijze een noodzakelijke voorwaarde wordt om kwaliteitsvolle zorg te blijven garanderen. Besluit In dit praktijkproject werd naar aanleiding van de implementatie van het zorgtraject CNI een proactieve oproep, per brief, naar patiënten gelanceerd. Een relatief belangrijke groep patiënten werd op die manier geïncludeerd in het zorgtraject. Deze oproepbrief werd door de huisartsen als nuttig maar tegelijk ook belastend genoemd. Deze schijnbaar contradictorische argumenten ontstaan vanuit het acute denken van de huisarts met de nadruk op individuele, persoonlijke aanpak gericht op een probleem dat zich stelt. Om de zorgtrajecten hapbaar te maken voor de huisartsen en patiënten moet er een paradigmashift ontstaan waarbij de focus verschuift van acute zorg naar proactieve zorg. Behalve een shift in het huisartsgeneeskundig denken zijn een goede praktijkorganisatie en efficiënte ondersteuning hier onlosmakelijk mee verbonden. Literatuur 1 Plan.be. Brussel: Federaal Planbureau; Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Improving outcomes in chronic illness. Manag Care Q 1996;4: Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996;74: Van Pottelbergh G, Van Royen P. Chronische nierinsufficiëntie: richtlijn versus zorgtraject. Zoek de meer dan zeven verschillen. Huisarts Nu 2012;41: Doelstellingen van de zorgtrajecten. Standpunt van het Riziv door dr. Ri De Ridder. Sint-Martens-Latem: ProRec-BE, 7/2/ nl.prorec.be/index.cfm?cpid=332 6 De Grauw WJC, Kaasjager HAH, Bilo HJG, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade. Huisarts Wet 2009;52: Halpin D, Stevens P, Bakshi L, et al. Chronic kidney disease - national clinical guideline for early identification and management in adults in primary and secondary care. NICE; CG73. 8 Manns B, Hemmelgarn B, Tonelli M, et al. Population based screening for chronic kidney disease: cost effectiveness study. BMJ 2010;341:c Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Eng J Med 2004;351: Huisarts Nu maart-april 2013; 42(2)