LEIDRAAD BIJ CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT VAN VOLWASSENEN DIE LANGDURIG ANTIPSYCHOTICA GEBRUIKEN Als risicoparameter wordt met name het begrip METABOOL SYNDROOM uitvoerig beschreven. BEGRIPPEN Het metabool syndroom(mbs) is per definitie een clustering van risicofactoren voor hart- en vaatziekten(hvz). De NCEP/ATP III(2005)definitie van MBS luidt: er is sprake van MBS als van vijf risicofactoren minstens drie een afwijkende waarde hebben. De bedoelde risico-factoren zijn: buikomvang, glucose nuchter(n), bloeddruk, triglyceriden nuchter(tg N), HDL, of behandeld worden voor diabetes mellitus(dm), hypertensie of lipidenstoornis. Opstellen van het MBS-risicoprofiel bij de ingangsfactor antipsychoticum(ap)gebruik. Definitie prediabetes: de status voorafgaand aan de diagnose DM2, waarin de insulineresistentie toeneemt, glucose N nog normaal is, de 2uurs glucose stijgt en macrovasculaire schade al op kan treden. AFKAPPUNTEN METABOLE PARAMETERS Buikomvang Glucose N veneus Bloeddruk Triglyceriden N HDL > 102cm, > 88cm 5,6mmol/l of medicatie 130/85mmHg of medicatie 1,7mmol/l of medicatie < 1,03mmol/l < 1,3mmol/l of medicatie RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK Risico-inventarisatie ten behoeve van primaire en secundaire preventie Vraag naar HVZ/ DM2 bij patiënt en eerstegraads familie; bij voor het 55 ste levensjaar, bij voor het 65 ste levensjaar, medicatiegebruik, intoxicaties, leefstijl, overgewicht, beloop van gewichtstoename, vetstofwisselingsstoornissen, hypertensie, etniciteit, schildklierproblematiek, stollingsstoornissen, psoriasis, reumatoïde artritis, (pre-) eclampsie, dys- en prematuriteit van nageslacht, chemotherapie. Includeer leeftijd en geslacht. Vraag naar klachten gerelateerd aan MBS of DM: onbedaarlijke eetlust, gewichtsverandering, obstructief slaapapnoesyndroom, polycysteus ovariumsyndroom, dorst, polyurie, jeuk, visus Bepaal lengte en gewicht, bereken de BMI en meet de buikomvang. Bepaal bloeddruk, pols, evt. 24uurs bloeddrukmeting of thuismeting. Bepaal HbA1c en glucose N veneus (facultatief glucose 2u na maaltijd/ dagcurve). Indien de uitslag van glucose N en HbA1c elkaar tegenspreken dan afwijkende waarde herhalen. De 1
uitkomst van deze afwijkende waarde is bepalend of al dan niet de diagnose prediabetes gesteld mag worden. Bepaal totaal cholesterol(tc), HDL, LDL, TC/HDLratio en TG N. Aanvullend onderzoek Bij drie of meer risicofactoren positief: lipoproteïne a, homocysteïne, vit. B6, B12, folium-zuur en vitamine D Bij belaste familie-anamnese, hypertensie(lvh), cardiovasculaire klachten, leeftijd> 60 jaar: ECG Op indicatie: X thorax, bloedbeeld(fibraten), leverfunctie(statines + fibraten), HsCRP, kreatinineklaring, albumine/ kreatinine-ratio in urine. Kreatinine voor start antihypertensiva, endotheeldikte meting halsvaten, fundoscopie Evaluatie Diagnose Normaal - nuchter glucose - niet nuchter Gestoord pre-diabetes - nuchter glucose - HbA1c DM2 - nuchter glucose - niet nuchter - HbA1c Veneus plasma < 5,6 < 7,8 Onduidelijk - niet nuchter 7,8 11,0 5,6 en 6,9 39-46mmol/mol (5,7-6,4%) > 6,9 > 11,0 48mmol/mol (6,5%) Spreek van MBS als ten minste drie van de vijf criteria van toepassing zijn. Een stijgende HbA1c bij jaarlijkse monitoring is verdacht voor de ontwikkeling van insulineresistentie. In geval van geïsoleerde DM : zie NHG-standaard DM2 M01. In geval van geïsoleerde hypertensie (SBD 140mmHg): zie NHGstandaard CVRmanagement M84. Sluit oorzaken voor secundaire hyperlipaemie uit door uitsluiting hypothyreoïdie, proteïnurie, nierinsufficientie, alcoholabusis en (obstructieve) leverziekte. In geval van geïsoleerde lipidenstoornis (LDL 2,5mmol/l of TG N > 2,2mmol/l): zie NHGstandaard CVRmanagement M84. In geval van familiaire hypercholesterolaemie: zie map RIVM/ StOEH of verwijs. RICHTLIJNEN BELEID Verwijs als psychiater naar een somatisch arts GGZ of een nurse practitioner bij: Metabool syndroom Bloeddruk herhaaldelijk 140/90mmHg HbA1c 39mmol/mol ( 5,7%) Glucose N 5,6mmol/l veneus plasma LDL, HDL, TG en TC/HDL-ratio buiten referentiewaarden 2
HVZ of DM in de anamnese (eindorgaanschade als micro-albuminurie, nierfunctiestoornissen, linker ventrikelhypertrofie) Switchen/stoppen van AP Hoe meer risicofactoren des te scherper wordt een persoon ingesteld. STREEFWAARDEN TBV CVR-REDUCTIE Buikomvang HbA1c Glucose N veneus Glucose 2u veneus Bloeddruk TG HDL LDL HsCRP < 94cm < 80cm 20-53mmol/mol (4-7%) 4,5-6,1mmol/l < 9mmol/l SBD <140mmHg 1,7mmol/l bij MBS of geïsoleerd Obsoleet als streefwaarde 1,8-2,5mmol/l <2mm Niet medicamenteuze behandeling Voorlichting: leefstijladviezen zijn obligaat bij MBS, gestoorde glucoses en HbA1c van 39-46mmol/ mol 5,7-6,4%. Richt u steeds op de interventies die het meest haalbaar en effectief zijn. Zet daarom bij een MBS ook tijdig medicamenteuze behandeling in! Voorkom initiële gewichtstoename, want afvallen is moeilijk! - Geef voorlichting over goede voeding volgens de richtlijnen goede voeding. Toevoegen van plantensterolen en stanolen bevattende voedingsmiddelen kan het LDL circa 10% doen dalen. Bij BMI > 25kg/m 2 verwijzing diëtiste, fitness, psycholoog. Zie richtlijn obesitas ; www.cbo.nl. - Geef voorlichting over gezond bewegen. Stappenteller. Liefst tenminste vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren et cetera. Verwijs naar gespecialiseerde zorgverlener. Sporten brengt het HDL meer omhoog dan tabletten. Beperk alcohol; vrouwen maximaal 1 glas per dag en mannen maximaal 2 glazen per dag. Bij antipsychoticagebruik is het gebruik van alcohol geheel af te raden. Stoppen met roken verbetert het risicoprofiel meer dan starten met antihypertensiva en/of cholesterolverlagers. Zie Richtlijn tabaksverslaving ; www.cbo.nl. Verwijs naar gespecialiseerde zorgverlener, evt. ondersteuning met nicotinevervangers, bupropion of varenicline. Medicamenteuze behandeling Indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt individueel en in gezamenlijk overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het risico op HVZ, de leeftijd en levensverwachting, familieanamnese, leefstijl, motivatie voor gedrags-verandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling. MBS EN GEWICHTSREDUCTIE - Overleg met psychiater over wijziging van het AP bij BMI > 30kg/m2 na drie maanden pogingen tot afvallen. - Overleg met psychiater omwille van clozapinereductie over aripiprazol en/ of topiramaatadditie (1-10%gewichtsverlies).Overweeg medicamenteus afvallen met orlistat. - Overweeg metformine 850mg 2dd1 bij BMI > 30kg/m 2 bij meerdere risicofactoren of jongere leeftijd, ook bij normoglycaemie. - Als gewichtsverlies lukt, de APmedicatie gereduceerd wordt of stopt en het MBS is goed ingesteld, bekijk dan of MBSmedicatie nog wel zinvol is. 3
MBS EN GESTOORDE GLUCOSETOLERANTIE - Er is sprake van gestoorde glucosetolerantie bij glucose N 5,6-6,9mmol/l of HbA1c 39-46mmol/mol (5,7-6,4%). - Bij de medicamenteuze behandeling van insulineresistentie is het streven om het gewicht te reduceren, DM uit te stellen, en geen hypoglykemie te induceren. - Overweeg starten met metformine in geval glucose N 6,1mmol/l of HbA1c > 6% (2x gemeten) of de 2uurswaarde na OGTT 7,8-10mmol/l bedraagt, zeker bij aanwezigheid van andere risicofactoren (bv MBS). - Bij een nierfunctie < 50ml/min gemeten klaring geen metformine starten maar dosis aanpassen of verwijzen. Staak metformine bij dreigende dehydratie. - Metformine geeft in het begin van de behandeling vaak passagère gastro-intestinale(gi) klachten. Als deze niet afnemen het middel staken. Metformine is geïndiceerd bij leversteatosis en heeft een gunstig effect op licht hartfalen. Na 5 jaar de vitamineb12spiegel prikken. Cave lactaatacidose. - Pioglitazon is vanwege vochtretentie relatief gecontra-indiceerd boven 55 jaar. Maximale werking pas na 6-8 weken. BEHANDELSCHEMA PREDIABETES MELLITUS Glucose N 6,1 en 6,9mmol/l en/of HbA1c 43-46mmol/mol (6,1-6,4%). Stap 1: Metformine 500mg 2dd 1 Stap 2: Verhoog metformine 500mg 2dd 2 Stap 3: Voeg toe: pioglitazon 15-30mg dd Of voeg toe: sitagliptine 100mg 1dd Of saxagliptine 5mg 1dd Stap 4: Overstappen op NHGstandaard DM2 M01 Na 2 maanden behandeling: Streefwaarde: glucose N: 4,5-6,1mmol/l en HbA1c < 20-53mmol/mol (4-7%) Niet onder streefwaarden: volgende stap en herhalen controle Wel onder de streefwaarden: 3maandelijks: glucose N, HbA1c Jaarlijks: kreatinine, vetspectrum, microalbuminurie 5jaarlijks: vitamine B12 MBS EN HYPERTENSIE - Bij bloeddruk 140/90mmHg: meting tenminste drie maal herhalen verspreid over twee weken. Bij twijfel eerst een 24uurs bloeddrukmeting. - Bij gemiddelden 140/90mmHg: behandelen - Bij gemiddelden boven 135/85mmHg en slecht te reguleren risicofactoren: behandeling overwegen - Bij titreren van medicatie ligt het primaat op verlagen van de systolische bloeddruk. Bij jongeren < 40jaar ook diastolische bloeddruk behandelen. - Behandeling bestaat uit chloortalidon 12,5-50mg dd, perindopril 4-8mg, ramipril 2,5-10mg, Adalat oros 30-60mg, amlodipine 5-10mg, metoprolol 50-100mg dd. Bij prikkelhoest telmisartan 20-40-80mg dd - Vanwege de dosisgerelateerde aard van bijwerkingen verdient een combinatie van twee of drie laaggedoseerde middelen de voorkeur boven hoger gedoseerde monotherapie. - Het negroïde ras reageert vaak beter op een calciumantagonist dan op een ACEremmer en de streefwaarde ligt op 130mmHg systolisch. - Bij ouderen > 55 jaar, nierfunctieproblemen, lithiumgebruik, orthostase of hypotensieve comedicatie starten met lagere doseringen en de eerste dagen s avonds innemen 4
- Diuretica kunnen de lithiumspiegel verhogen. Amiloride beschermt de nier. - β-blokkers doen weinig op CV-risicoreductie. Bij sinustachycardie(bijvoorbeeld door clozapine) kan een hydrofiele β-blokker worden overwogen (atenolol 25-50mg). - Bij proteïnurie: eerst analyse. Bij DM2 en perifeer vaatlijden starten met ramipril. Bij hartfalen en risico op CVA: starten met perindopril. BEHANDELSCHEMA MBS EN HYPERTENSIE Stap 1: start met ACE-remmer: perindopril 4mg a.n., ramipril 2,5mg a.n. Stap 2: verdubbelen dosering ACE-remmer of toevoegen thiazidediureticum Bij kriebelhoest: ATII antagonist: telmisartan 20-40mg. Werking na 4-8 weken Stap 3: toevoegen Ca-antagonist: amlodipine 5mg Stap 4: verdubbelen Ca-antagonist: amlodipine 10mg Stap 5: hydrofiele βblokker metoprolol 50-100mg (Cohen + Bakker) MBS EN EEN LDL 2,5MMOL/L - Bij start van statines waarschuwen voor en bij controle vragen naar bijwerkingen zoals spierpijn en vermoeidheid. Bij spierpijn CPK prikken en vervolgens statine verminderen/ stoppen of combineren met ezetimibe, colecevelam of monotherapie gemfibrozil. Overleg met internist over behandeling met fibraten. Bij 3% van de patiënten met name uit Azië kunnen geen statines gegeven worden in verband met CKstijgingen. Bij hen met lagere dosis starten en voorzichtig titreren of gemfibrozil geven. - Simvastatine heeft een competitief antagonisme met quetiapine, pimozide en grapefruit via CYP3A4. Rosuvastatine (Fase1 afbraak) heeft dan de voorkeur. - Hoge leeftijd met redelijke levensverwachting is geen contra-indicatie voor lipiden corrigerende behandeling. Schipperen. - Streefwaarde LDL: 1,7mmol/l bij bestaande HVZ plus extra risicofactoren.? - ALATcontrole voorafgaand, na elke dosisverhoging en daarna jaarlijks screenen. BEHANDELSCHEMA MBS EN LIPIDENSTOORNIS LDL > 2,5mmol/l: Stap 1: simvastatine 20mg a.n. (LDL > 4mmol/l: Stap 1: simvastatine 40mg a.n. rosuvastatine 5mg a.n. Stap 2: simvastatine 40mg a.n. of rosuvastatine 10mg a.n. Stap 3: rosuvastatine 10mg a.n. Toevoegen ezetimide10mg of colecevelam Stap 4: rosuvastatine 20mg a.n. Na 6 weken behandeling controle LDL Streefwaarden LDL: 1,7-2,5mmol/l Niet binnen streefwaarde: volgende stap en herhalen controle Na stap 4: rosuvastatine 40mg a.n. onder strikte controle (myopathie, hepatitis, proteïnurie) of verwijs naar specialist. Wel binnen streefwaarden: Jaarlijks TG, HDL, LDL, ratio, ALAT, (CK) - TG dan nog > 5mmol/l?: behandel eerst de LDL tot onder de streefwaarde en voeg dan gemfibrozil toe tot zo mogelijk streefwaarde TG 1,7mmol/l. Gemfibrozil niet combineren met een andere statine dan rosuvastatine. - Gemfibrozil remt afbraak rosuvastatine langs onbekende weg (spiegelstijging > myopathie). - Fibraten zijn remmers van Cyp2C8 en 2C9 dus interactie met repaglinide (hypo). - Controle regelmatig van leverfuncties bij alcoholgebruik, evt. CPK. Gedurende eerste jaar: bloedbeeld. 5
- LDL < 2,5mmol/l en TG > 5mmol/l Stap 1: Voeg toe gemfibrozil 600mg 2dd ½ uur voor het avondeten Stap 2: Gemfibrozil ophogen tot 1200-1500/1800mg Na 6wk behandeling: TG, ALAT, CK Streefwaarde TG: 1,7mmol/l anders stap 2 Na 3 mnd behandeling TG controle: Niet op streefwaarde: accepteren, dieet aanpassen en controles Wel onder streefwaarde: Jaarlijks TG, HDL, LDL, ratio, ALAT, (CK) Bovenstaand schema geeft de frequenties weer van controles, die aangehouden worden zolang de metingen geen afwijkingen vertonen. Als deze parameters een jaar goed blijven dan hoeft daarna slechts jaarlijks anamnese en onderzoek plaats te vinden of op indicatie. Gaan gewicht, bloeddruk, glucose, lipiden afwijken dan wordt een individueel schema gevolgd, al naar gelang de risico-inschatting, de ernst van de afwijkingen, de bijwerkingen, medicatiewijzigingen, comorbiditeit en persoonlijke wensen. Controle van cholesterol na een goede instelling bij onveranderd gewicht en medicatie is nodig om therapietrouw te checken.. Als geen, één of twee criteria van de vijf afwijkend zijn volg ingangsfactoren CVR NHGstandaard M84wel bij hypertensie, niet bij lipidenstoornis.. Verwijzing Bij gemeten creatinineklaring < 50ml/minuut metformine starten in aangepaste dosering. Overweeg verwijzing nefroloog. Overweeg bij een BMI >35kg/m 2, onvoldoende glycemische controle op metformine of moeizame insuline-instelling, die niet op leefstijladviezen reageert, verwijzing naar een bariatrisch chirurg (sleeve). Incretine subcutaan wordt vergoed bij een obese BMI. Zie CBO richtlijn obesitas. Bij twijfel of het DM1 of DM2 betreft verwijs naar internist. Overweeg bij gebruik van fibraten overleg met een internist. 6