Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen bij Meldpunt Igz meldpunt@igz.nl 25 januari 2016 Omschrijving VGR-nummer 1005924 Datum 18 november 2015 Plaats Deventer Vastgesteld verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Deventer Ziekenhuis (het ziekenhuis) Dit verslag is geen woordelijke weergave van het gesprek maar een samenvatting op hoofdlijnen. 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. Voorafgaand aan het jaargesprek bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek (OAB) aan verpleegafdeling A2 en de Intensive Care (IC). Tijdens dit bezoek heeft de inspectie gesproken met verpleegkundigen en een intensivist van het Deventer Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis). Tevens heeft de inspectie twee documenten ingezien (Handleiding Spoed Interventie Team, mei 2015 en Spoed Interventie Team (SIT) werkmethode 24/7 ). Van dit inspectiebezoek is een apart verslag opgesteld. 2. Stand van zaken ziekenhuis 2.1 Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis De onderstaande meest actuele ontwikkelingen worden geschetst door de raad van bestuur: - Het ziekenhuis heeft de instellingsbrede accreditatie van het NIAZ Qmentum behaald voor vier jaar. Er is voor het eerst geaudit met de tracermethodiek en naast het toetsen van de norm op papier, is ook beoordeeld in hoeverre het in de praktijk leeft. Het ziekenhuis heeft drie aanwijzingen meegekregen waaronder het frequenter intern auditen van risicovolle afdelingen. Deze punten zullen binnen een redelijke termijn worden gerealiseerd.
- Het ziekenhuis is gestart met MijnDZ, het online patiëntenportaal. Dit is beschikbaar voor alle patiënten die in 2015 een poliklinische afspraak hebben. Het openbaar maken van de uitslagen heeft een vertraging van twee weken, om de zorgverlener de kans te geven uitslagen eerst met een patiënt te bespreken. Het portaal wordt in hoge mate gewaardeerd door zowel de professional als de patiënt. - Er zijn gesprekken gaande met twee naburige topklinische ziekenhuizen betreffende het herschikken van de hoog complexe, laag volume zorg. Een aantal behandelingen in het ziekenhuis op de grens van de minimumnorm is overgedragen aan een ander ziekenhuis. De inspectie geeft aan dat het van belang is om kritisch te kijken of het veilig en verantwoord is om een medisch specialist van een ander ziekenhuis hier te laten opereren. Als deze afspraken worden gemaakt, verwacht de inspectie dat een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) daaraan vooraf gaat. - Het ziekenhuis is bezig met de bouw van een hybride OK die medio 2016 in gebruik wordt genomen. - Het ziekenhuis is zoekende hoe de verhouding tussen raad van bestuur en medische staf goed georganiseerd kan worden, met name sinds de invoering van integrale bekostiging. Per 1 december 2015 treedt de voorzitter medische staf af. Momenteel wordt er gezocht naar een interim voorzitter bestuur medische staf (BMS). De raad van bestuur geeft aan met de medisch specialisten individuele samenwerkingsovereenkomsten te hebben, waarin onder meer afspraken over de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid staan opgenomen. Het ziekenhuis geeft aan dat de patiëntveiligheid momenteel niet in het geding is. De inspectie geeft aan om vanwege bovenstaand gegeven over de bestuurbaarheid van het ziekenhuis separate afspraken voor follow up te zullen maken. Belangrijkste risico s patiëntveiligheid - Het risicoregister is nog op de oude wijze geactualiseerd en zal eind 2016 op de nieuwe wijze in irisk geactualiseerd worden. Het monitoren van verbetermaatregelen zal hierdoor gebundeld worden in één systeem, waarbij vermeld de verantwoordelijke en het tijdspad. - Voor het melden van incidenten en de klachtenprocedure wordt het systeem itask gebruikt. In de toekomst worden de PRI s hier ook in verwerkt. Door itask is op organisatieniveau een aantal zaken inzichtelijk, zoals VIM s, klachten en verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteiten. - Medicatieveiligheid: de dubbelcheck op medicatie is als verbeterpunt geconstateerd bij de NIAZ-accreditatie. Er is een pilot gedaan met Medeye. Per dag worden er door het scanapparaat twee tot drie fouten uitgehaald. De pilot van Medeye loopt goed. Daarnaast is de IC te zijner tijd voornemens om de software van Medeye te gebruiken voor het scannen van IV-medicatie. De inspectie adviseert om voor de ziekenhuisbrede implementatie een PRI uit te voeren en inzichtelijk te hebben wat de procedure is indien het systeem uitvalt. Het ziekenhuis geeft aan te zullen wachten met implementatie ziekenhuisbreed totdat het fallback scenario en de PRI inzichtelijk is. De inspectie zal de bestuurder informeren op welke wijze de inspectie zal gaan toezien op dit soort innovaties. - De (vindplaats van) overdrachtsinformatie in het EPDis voor professionals inzichtelijk. Professionals worden getraind in multidisciplinair Pagina 2 van 7
samenwerken in een acute situatie (SAS-training), waar ook de communicatie (SBAR-methodiek) in is opgenomen. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt De inspectie heeft de patiënt gespecificeerd naar een vitaal bedreigde kwetsbare oudere met darmkanker. Het ziekenhuis geeft middels een powerpointpresentatie een toelichting op het oncologische zorgpad. De inspectie heeft tevens het document Oncologische zorgpaden Deventer Ziekenhuis, 2014/2015 ontvangen. Triage en spoedeisende zorg Overdag zijn de SEH-artsen hoofdbehandelaar, op de andere momenten is de AIOS gedelegeerd verantwoordelijk. Er is momenteel formatie beschikbaar voor SEH-artsen, maar ondanks meerdere sollicitatieprocedures heeft het ziekenhuis nog niet kunnen uitbreiden. Een belangrijke oorzaak hiervan lijkt de ligging van het ziekenhuis te zijn. De MDL is een aparte maatschap en er zijn voldoende MDL-artsen. Er wordt op korte termijn uitgebreid. Er wordt aangegeven dat alleen de verpleegkundig endoscopisten en MDL-artsen scopiëren. De verpleegkundig endoscopisten verrichten geen scopieën in het kader van het bevolkingsonderzoek coloncarcinoom. Dossiervoering en EPD Momenteel werkt het gehele ziekenhuis (ook de IC) met het EPD van Chipsoft. De inspectie heeft tijdens het OAB op de IC onder meer gesproken over het PDMS MetaVision. De raad van bestuur licht toe dat er een afweging is gemaakt tussen gebruikersfunctionaliteit en integraliteit en dat laatste heeft de voorkeur. Bij de keuze speelt tevens mee dat de interne overdracht voor de externe overdracht gaat. Er is daarmee gekozen voor Chipsoft, zodat binnen het gehele ziekenhuis met hetzelfde systeem wordt gewerkt. Momenteel is de raad van bestuur met de vakgroepen in gesprek om het systeem voor alle partijen zo goed mogelijk in te richten. Sinds september 2013 is het Elektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD) live. Elke afdeling heeft een aandachtsvelder (key-user) die het EVD verder perfectioneert. Vanaf 1 februari 2016 tot juni 2016 wordt HiX geïmplementeerd. Het systeem staat in die periode on hold, wat inhoudt dat in die periode er in het systeem geen aanpassingen kunnen worden doorgevoerd. Registratie verpleegkundige indicatoren De scores van de verpleegkundige indicatoren lijken ziekenhuisbreed hetzelfde, maar het ziekenhuis licht toe dat dit niet correct is. Er is per indicator een uitkomst en elke indicator heeft ook een eigen protocol met interventies. Indien uit de registratie bijvoorbeeld blijkt dat een kwetsbare oudere een hoog risico op vallen heeft, dan wordt het valprotocol ingezet. Straks zal dit beter inzichtelijk zijn dan in de huidige weergave. Integratie medisch en verpleegkundig dossier Ziekenhuisbreed wordt gewerkt met Chipsoft, dus het medisch en verpleegkundig dossier is geïntegreerd. Hier is tevens de medicatie te raadplegen. Pagina 3 van 7
Behandeling Binnen het ziekenhuis wordt binnen de gastro-enterologie (GE) al jaren gedifferentieerd gewerkt, ook in de diensten. Er heeft 24 uur per dag een GEchirurg dienst. Er wordt actief samengewerkt met het Gelre Ziekenhuis die onder meer de patiënten met een rectumcarcinoom verwijst naar het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft een gecombineerde verpleegafdeling met zowel GE-chirurgische als MDL-patiënten. Het ziekenhuis benadrukt dat de goede resultaten alleen behaald kunnen worden doordat het een teameffort is waarbij iedereen even belangrijk is. Er wordt aangegeven dat met name om die reden het openbaar maken van de scores per chirurg een ongewenste ontwikkeling is, waarbij een mogelijk effect is dat artsen een selectie in het risicoprofiel van hun patiënten gaan maken om nadelige persoonlijke scores te mijden. De inspectie adviseert om wel bewust om te gaan met de laagvolume-ingrepen; wie doet wat en is nog sprake van verantwoorde zorg. Het ziekenhuis heeft de gegevens van DICA aan de inspectie laten zien en toegelicht. Het belang van DICA wordt door het ziekenhuis onderkend, maar hiernaast hebben vele andere organisaties ook eisen, waardoor de registratielast toeneemt. Het zijn vaak organisaties waar het ziekenhuis ook afhankelijk van is, zoals de zorgverzekeraar. De inspectie geeft aan kritisch te mogen zijn op de registratie. Proces van besluitvorming Per zorgpad is er een Multidisciplinair Overleg (MDO). Afhankelijk van het zorgpad zijn hier verschillende disciplines bij betrokken en kunnen ook artsen uit het Gelre Ziekenhuis aanwezig zijn ( teleconferencing ). Zo is bijvoorbeeld in de fase van diagnostiek de oncoloog, MDL-arts, chirurg, radiotherapeut, patholoog (PA), radioloog GE-verpleegkundige en verpleegkundig consulent oncologie aanwezig bij het MDO. Bij het zorgpad coloncarcinoom is er één keer peer week een MDO met PA, chirurg, MDL-arts, verpleegkundige en diëtiste. De inspectie vraagt wie binnen het zorgpad colon/rectumcarcinoom hoofdbehandelaar is. Het ziekenhuis geeft aan dat in het voortraject de MDL-arts hoofdbehandelaar is. Op het moment dat duidelijk is dat de patiënt geopereerd moet worden, wordt de chirurg hoofdbehandelaar. De lijnen tussen de artsen zijn erg kort. Aanspreekcultuur en gedrag Er is een open cultuur om zaken met elkaar te bespreken. Er is laagdrempelig contact met de patient safety officer, de afdeling Kwaliteit en Veiligheid en de raad van bestuur. Daarnaast spreken collega s elkaar ook aan. Antistolling Naar aanleiding van calamiteiten met antistolling heeft het ziekenhuis hier extra aandacht voor middels scholing en opleiding, ook in de keten met de huisartsen. Intern ligt de verantwoordelijkheid voor het preoperatieve antistollingsbeleid bij de anesthesist die dit zowel mondeling als schriftelijk communiceert met de patiënt. Na de operatie neemt de hoofdbehandelaar de herstart van de antistolling over en dit wordt gecommuniceerd met de trombosedienst. Tevens is het een checkmoment in de time-out procedure. Pagina 4 van 7
Overdrachten / Zorg en monitoring EWS Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek uitgevoerd op verpleegafdeling A2 en de IC om de uitvoering en het beleid van het VMS-thema de vitaal bedreigde patiënt te toetsen. Daarnaast is de interne overdracht getoetst. Het beleid op de afdelingen inzake de vitaal bedreigde patiënt en de overdracht is adequaat. Het nieuwe reanimatiebeleid schrijft voor dat de arts zich bij elke patiënt bewust afvraagt of een gesprek over al dan niet reanimeren gevoerd zou moeten worden. Het beleid is dat iedere patiënt wordt gereanimeerd, tenzij. Het ziekenhuis is zoekende hoe het bewustzijn hierover gecreëerd kan worden. Dit is tevens besproken met de huisarts hoe dit op te pakken. Regioafspraken en overplaatsing Het ziekenhuis heeft brede samenwerkingspartners,als de huisarts, VVT en GGZ. De samenwerking is momenteel met name gericht op de digitale overdracht. Er is een transmurale faciliteit in ontwikkeling, waar breed draagvlak voor is en het wordt op drie aspecten onderzocht; inhoud, vorm en het digitale systeem. Een afvaardiging van de medische staf is bezig geweest met het ontwikkelen van een goede medische overdracht voor de VVT, inclusief medicatie. Sinds het voorjaar van 2015 wordt dit digitaal ondersteund. Evaluatie van zorg ongeplande heropnames Het ziekenhuis heeft geparticipeerd in een project waarin de ongeplande heropnamen werden geanalyseerd, maar dit heeft weinig gebracht. De cardiologie en interne had de grootste groep heropnames, maar dit aantal was te laag om verder te onderzoeken. Voor deze patiëntencategorie zijn heropnames ook onvermijdelijk, omdat het een instabiele populatie is (oncologie, dialysepatiënten). Het ziekenhuis is bewust dat dit een indicator is en neemt het mee bij nieuw te ontwikkelen zorgpaden. Zorg uitkomsten dashboard raad van bestuur Het ziekenhuis verricht altijd dossieronderzoek bij overleden patiënten met behulp van het instrument van het Nivel. De conclusie is dat er geen zaken zijn gemist die wel opgepakt hadden moeten worden. Het ziekenhuis geeft aan wel zoekende te zijn hoe ze een trend kunnen ontdekken op ziekenhuisniveau vanuit het dossieronderzoek. Het ziekenhuis blijft doorgaan met dossieronderzoek, omdat het positief bijdraagt aan de veiligheidscultuur. Met name omdat de onderzoekers zelf gemotiveerd en enthousiast zijn. Aanvullend zegt het ziekenhuis aangenaam verrast te zijn over het artikel van de inspectie over just culture (de inspectie promoot just culture, medisch contact, 17 september 2015), waaruit ook blijkt dat er een andere fase is aangebroken. Het gaat veel meer over de aanspreekcultuur, de openheid, het samen leren en durven te bevragen. Dit draagt op de lange termijn meer bij aan de veiligheid. Pagina 5 van 7
4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Hier wordt expliciet aandacht aan besteed tijdens de vergaderingen met de medisch specialisten. Met de vakgroep vindt de IFMS plaats. Op dit moment zijn er geen zorgen over individuele professionals of maatschappen/vakgroepen die de bestuurder zou willen delen met de inspectie. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten De verbetermaatregelen voortkomend uit calamiteiten zijn ook voor de raad van bestuur inzichtelijk. In het ziekenhuis kan men laagdrempelig met elkaar bespreken of een incident een calamiteit is. De inspectie geeft een compliment aan het ziekenhuis voor het calamiteitenonderzoek, onder meer gebaseerd op het aantal meldingen (een aanzienlijke stijging ten opzichte van een paar jaar geleden) en de kwaliteit van het onderzoek. Het ziekenhuis geeft aan veel tijd te besteden aan het Sireonderzoek en extra mensen te hebben opgeleid. Aanvullende bespreking uitvraag kwaliteitsindicatoren De time-outprocedure bij de endoscopie heeft de aandacht van het ziekenhuis naar aanleiding van sireonderzoeken. De inspectie vraagt waarom de time-out bij de endoscopie alleen wordt uitgevoerd en geregistreerd bij het geven van sedatie. Het ziekenhuis licht toe dat de procedure time-out bij sedatie is opgesplitst in twee categorieën. Wanneer er geen of weinig sedatie wordt toegediend, wordt er niet structureel een time-out uitgevoerd.. Dit beleid wijkt af van hetgeen landelijk te doen gebruikelijk is. De poliklinische screening op ondervoeding van geriatrische patiënten is erg laag. Het ziekenhuis heeft schriftelijk als toelichting gegeven dat op de polikliniek geriatrie de werkwijze van verpleegkundigen en artsen bij nieuwe patiënten inmiddels is gewijzigd, zodat in principe bij alle patiënten de screening op ondervoeding wordt afgenomen. De bestuurder geeft aanvullend aan dat zij garant staan dat al deze patiënten vanaf 2015 worden gescreend, maar het mogelijk nog onvoldoende aantoonbaar reproduceerbaar was. De inspectie merkt op dat wanneer er nieuwe indicatoren worden uitgevraagd, het ziekenhuis opvallend vaak de registratie in het eerste jaar van de uitvraag niet op orde heeft. De wetenschappelijke verenigingen stellen de indicatoren op en toetsen vooraf de registreerbaarheid. Er wordt toegelicht dat het ziekenhuis bezig met een verbeterslag en meer proactief gaat sturen op de indicatoren. Het is nu veelal decentraal belegd, vanuit de afdeling Kwaliteit en Veiligheid is er behoefte om een volgende stap te zetten. Er is daarnaast ook meer contact met de verenigingen. 5. Afspraken 1. Het ziekenhuis brengt de inspectie op de hoogte wie per 1 december 2015 interimvoorzitter BMS is. Daarnaast volgt een separate afspraak over de follow-up voor wat betreft de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. 2. Indien het ziekenhuis Medeye definitief implementeert, voert het ziekenhuis een PRI uit en heeft een fallback scenario beschreven. 3. De inspectie koppelt, middels een algemeen schrijven, terug wat het beleid is voor het toezicht op hulpmiddelen als Medeye. Pagina 6 van 7
De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 7 van 7