1 Thorax trauma Demeyer I. OLV Ziekenhuis Aalst Casus GM 8 dec 2012 Met eigen middelen naar spoedgevallen > uren: stamp van paard op de borst Blanco voorgeschiedenis 1
GM, man, 3/5/1951 Observatie: Zweet diffuus Bleek Getrokken facies (pijn +++) Parameters: 110/min (regelmatig?) Tachypnoe (20/min), dyspnoe 100/40 mm Hg Sat: 95% Vraag: Wat ga je doen? (in je urgentiebox) Anamnese: Stomp thoraxtrauma Bewustzijnsverlies? Waar pijn? Dyspnoe omschrijven 2
Klinisch onderzoek Volledig fysisch onderzoek (neurologisch, abdominaal, vasculair!) Auscultatie: cor/longen Palpatie/percussie thorax Vraag Welke technische onderzoeken? Labo: Hct/HB, (CK), Trop, Crea Via IV lijn: 2 perifere lijnen (< of = 16 G) life line (plasmaexpander/ringerlactaat) 3
Technische onderzoeken: Focused Assessment Sonography Trauma (FAST) RX thorax (face-profiel?) RX ribbenroosters/sternum Echo abdomen spiraalct thorax, abdomen (met contrast) Echo cardio (TTE of TEE) GM Labo: normaal RX: ribfracturen en sternumfractuur CT thorax: Geen pericardvocht Nl aorta Hypoventilatie bibasaal Subcutaan emfyseem thv fracturen Linker bovenlong anterolat lucht Wat ga je doen? 4
Analgesie! Intercostaal block: Xylo 2% 4 cm dorsaal breuk, boven en onderliggende??? Peroraal: Niet effectief IV: Thoracale epidurale Opname Geen plaats in ziekenhuis, dus in spoedgevallen blijven Pijnvrij doch dyspnoe neemt progressief toe Plaatsen Tx drain Midaxillair Tussen 5de 6de rib (is vrij hoog, okselregio) Controle RX Tx: Tx drainpunt in longtop Extra gaatje knippen in radioopake lijn 5
Spiraal CT met contrast Aortadissectie/ruptuur Longcontusie Anterieure pneumothorax pericardvocht Echo cardio Rechter hart falen Tricuspidklepruptuur Mitralisklepruptuur Papillair spier scheuren Quid? RX: toename longcontusiebeeld abgw: Ph: 7,5 PCO2: 22 mmhg PO2: 85 mmhg 6
Quid a BGW? Tevreden? Diagnose: hyperventilatie en? Hypoxemie of niet? po2/fio2 Take home message 1 po2/fio2 po2: 100 mm Hg fio2: 0,21 of 1/5 po2/fio2: 100/0,2 = 500 < 300 = Acute Lung Injury < 250= beademen! 21 7
Mortaliteit voor hospitaalontslag P=0.0054 22 Mediaan Ventilator-vrije dagen 23 Samenvattend Bij acute longbeschadiging is beademen met 6 ml/kg IBW geassocieerd met: Gedaalde mortaliteit Toename aantal ventilator-vrije dagen Toename aantal orgaan-falen vrije dagen Daling plasma cytokines (IL-6) 24 8
Acute Long Beschadiging beademings protocol Laag Volume Mechanische Ventilatie 26 1. Opstarten Lengte:..cm Geslacht: Ideaal lichaamsgewicht berekenen (IBW) man: 50 + 0.91*(lengte - 152.4) vrouw: 45.5 + 0.91*(lengte - 152.4) Ideaal lichaamsgewicht =.. kg 27 9
2. Instellingen beademingstoestel Mode: Volume gecontroleerd - geassisteerd Tidal Volume (doelstelling): 6 ml/kg (IBW) Start: 8 ml/kg (IBW) Verminder: 1 ml/kg (IBW) per 2 uur 6 ml/kg (IBW) Frequentie: basisminuutvolume nastreven < 35/min Inspiratoire Flow: > 80 L/min 28 Tidal Volume en frequentie aanpassen volgens ph en plateaudrukken (volgens schema) 29 Arteriële ph doelstelling ph = 7.30-7.45 Acidose beleid: ph = 7.15-7.30: frequentie tot ph > 7.30 of pco2 < 25 frequentie = 35/min en ph < 7.30: men mag maar moet geen NaHCO3 geven Acidose beleid: ph < 7.15 (al dan niet na NaHCO3 toediening): tidal volume 1ml/kg IBW tot ph > 7.15 (Pplat mag overschreden worden) 30 10
Arteriële ph doelstelling ph = 7.30-7.45 Alkalose beleid bij ph > 7.45 verminder frequentie zo mogelijk 31 Plateau druk: doelstelling Pplat < 30 cm H2O Check inspiratoire plateaudruk (Pplat) steeds 0.5 sec inspiratoire pause iedere 4 uur en/of na iedere verandering in PEEP en/of Tidal Volume 32 Plateau druk: doelstelling Pplat < 30 cm H2O Pplat > 30 cm H2O: tidal vol 1 ml/kg IBW (min 4 ml/kg) Pplat < 25 cm H2O + tidal vol < 6 ml/kg: tidal vol 1ml/kg tot Pplat > 25 cm H2O of tidal vol = 6 ml/kg Pplat < 20 cm H2O en luchthappen: tidal vol 1ml/kg tot maximum 8 ml/kg 33 11
Doelstelling Oxygenatie PaO2 = 55 80 mm Hg of SpO2 = 88 95 % 34 FiO2 / Peep combinaties FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20à24 35 36 12
Wanneer starten we de weaning? CPAP TRIAL DAGELIJKS FiO2 40% en PEEP 8 cm H2O & PEEP & FiO2 waarden dan vorige dag & Poging spontaan ademen & Syst BD 90 mm Hg zonder inotropie (4 dobu mag) 38 5 min. CPAP trial 5 cm CPAP en FiO2 = 50 % Ademhalingsfrequentie 35 /min gedurende 5 min: start PS procedure Ademhalingsfrequentie > 35 /min Evt opnieuw na probleemoplossing 39 13
CPAP trial lukt niet terug geassisteerd beademen instellingen zoals vóór de CPAP-trial evalueer opnieuw s anderendaags s ochtends 40 Pressure Support: weaning procedure Initiële instellingen: PEEP = 5 cm H2O & FiO2 = 50% Stel PS in gebaseerd op een CPAP trial Ademfrequentie met CPAP < 25 5 cm PS (indien niet goed: 10 cm) Ademfrequentie met CPAP 25 35 20 cm PS ( 5 cm/5 min tot RR 26 35) 41 Pressure Support wordt niet verdragen terug naar vorige geassisteerde beademingsinstellingen volgende morgen opnieuw CPAP weaning trial 42 14
Afbouw Pressure Support GEEN aanpassingen Pressure Support NA 17u00 43 Afbouw Pressure Support (1/2) 5 cm H2O iedere 1 tot 3 uren 10 cm H2O niet verdragen: terug beademen Begin s anderendaags s ochtends bij de laatst verdragen PS: 5 cm H2O iedere 1 tot 3 uren 44 Afbouw Pressure Support (2/2) PS = 5 cm H2O en niet verdragen: zet PS = 10 cm H2O Laat staan tot s anderendaags s ochtends PS = 5 cm H2O > 2 uren: spontaan (niet- geassisteerd) ademen trial 45 15
Definitie: Verdragen van weaning CPAP & Pressure Support Ademhalingsfrequentie 35/min. & O 2 Sat 88% & Afwezigheid van Dyspnoe (< 2 symptomen) 46 Afwezigheid van respiratoire distress < 2 van volgende: Polsfrequentie > 120 % nl. pols > 5 min. Gebruik hulpademhalingsspieren Paradoxaal abdominaal ademen Diaphoresis (speekselvloed) Duidelijke klachten van dyspnoe 47 Niet-geassisteerd ademen trial (1/3) T-piece of Tracheo (mist of CPAP < 5 cm) Herstart 5 cm Pressure Support bij niet verdragen spontaan ademen (volgende dia) 48 16
niet verdragen spontaan ademen (2/3) één of meer van volgende criteria: Ademfrequentie > 35/min O2Sat < 90% en/of PaO2 < 60 mm Hg Spontaan ademen Tidal Volume < 4ml/kg IBW Respiratoire distress (volgende dia) 49 respiratoire distress 2 of meer van volgende Polsfrequentie > 120 % nl. pols > 5 min. Gebruik hulpademhalingsspieren Paradoxaal abdominaal ademen Diaphoresis (speekselvloed) Duidelijke klachten van ongemak 50 niet geassisteerd ademen > 2 uren overweeg spontaan ademen 51 17
Vrij van mechanische beademing Of: Of: Of: Of: Extubatie - Masker - Neussonde T-piece (mist) Tracheostomie (mist) CPAP 5 cm (zonder press. supp.) 52 53 18