Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518, 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 29 augustus 2017 Omschrijving Verslag jaargesprek 2016 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Groene Hart ziekenhuis te Gouda VGR V1012162 Datum 3 juli 2017 Plaats Groene Hart ziekenhuis te Gouda Dit verslag is een beknopte weergave van hetgeen besproken is. 1. Opening Het jaargesprek maakt deel uit van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). In dit jaargesprek staat de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het kwaliteitsbeleid in het algemeen, en risicosignalering en beheersing in het bijzonder centraal. Tijdens dit jaargesprek bezocht de inspectie in het bijzijn van de raad van bestuur de afdeling Chirurgie en de Preoperatieve Screening (POS) voor een toetsing van genomen verbetermaatregelen naar aanleiding van een gemelde calamiteit. Hiervan is een separaat verslag opgesteld. 2. Mededelingen actualiteiten ziekenhuis Aan het einde van 2017 vertrekt mevrouw Verdier als lid raad van bestuur. Ook de voorzitter van de raad van toezicht de heer Blijham zal het einde van het jaar stoppen. De raad van bestuur geeft aan dat de afgelopen jaren financieel gezien pittig waren, maar nu lijkt het erop dat het dieptepunt voorbij is. Het afgelopen jaar wordt bescheiden positief afgesloten. In juni werden twee tuchtuitspraken gedaan over een calamiteit uit 2015. De raad van bestuur geeft aan dat dit voor de betrokkenen, de collega s en de families, een lang traject is. Eind juli verloopt de beroepstermijn en zal de uitspraak gepubliceerd worden. In de afgelopen tijd heeft het ziekenhuis contact gehouden met de families. De herziening van het strategisch plan is naar voren gehaald en staat gepland voor het najaar 2017. Het ziekenhuis is bezig met een evaluatie van de RVE structuur en wil dit meer vanuit de patiënt organiseren. Hierbij wordt rekening gehouden met integraal capaciteitsmanagement: hoe lopen de patiëntenstromen en hoe ziet de bezetting eruit. Pagina 1 van 5
Het is lastig om de roosters voor de SEH rond te krijgen, de raad van bestuur geeft aan dat het nog wel lukt op dit moment. De oorzaak ligt bij twee punten: het tekort aan gespecialiseerd verpleegkundigen en de drukte omdat de SEH in Woerden zal gaan sluiten (en nu s nachts al dicht is). De stijging in drukte is met name extremer, niet zozeer op onverwachte momenten. Ook speelt mee dat vaak oudere patiënten met multimorbiditeit zich melden en dat het aantal opnames hiervan stijgt. Het ziekenhuis werkt samen met Alrijne in de vaatchirurgie en is van plan hybride OK s te starten. Dit traject loopt voorspoedig, maar Alrijne ziekenhuis heeft het financieel zwaar. De raad van bestuur geeft aan de ontwikkelingen hierin af te wachten. 3. Presentatie door raad van bestuur Het ziekenhuis wil de zorg rondom de patiënt organiseren en heeft dit aan de hand van vier J s weergegeven: Juiste zorg, Juiste moment, Juiste zorgverlener en Juiste plaats. 3.1 Analyse van uitkomsten indicatoren De patiënt als partner is gestart vanuit de verpleegkundigen, in deze groep zitten momenteel ongeveer 150 medewerkers (verpleegkundigen en artsen). De groep organiseert bijvoorbeeld kenniscafés en interne presentaties. Het doel is om de kwaliteit van zorg te verbeteren door samen met de patiënt te analyseren, verbeteren, meten en te evalueren. De betrokkenheid per afdeling is nog wisselend, dit geldt met name voor de betrokkenheid van de medisch specialist. Het ziekenhuis heeft de Kwaliteit en Veiligheid (K&V) anders georganiseerd door de centrale afdeling op te heffen. De taken zijn gedecentraliseerd per cluster ondergebracht in het primaire proces. De Centrale Commissie Kwaliteit en Veiligheid (CCKV) heeft hierin een sleutelrol, waarin de kwaliteitsfunctionarissen van de decentrale clusters participeren. K&V is een centraal onderdeel van de PDCA cyclus van het ziekenhuis. Hierin is dit jaar gestart met een nieuwe opzet met Kwaliteitsbeoordeling als basis. Onderdeel van de kwaliteitsbeoordeling zijn follow up van de kwaliteitsdoelen, analyse van de stuurinformatie plaats en de kwaliteitsdoelen van het volgende jaar. Elk kwartaal in het overleg met de RVE s komt dit ook ter sprake. 3.2 Governance code 2017 Het ziekenhuis heeft een organisatie waarin de checks and balances stevig verankerd zijn door de raad van bestuur samen met het co-bestuur en de afdeling Risk compliance en control. Daarnaast wordt de Vereniging Verpleegkundige Beroepsgroep (VVB) deze zomer verder doorontwikkeld. Daarmee zijn alle adviesgremia (MSB, VMS en VVB) betrokken en is in de bestuursnotulen inzichtelijk welke inbreng zij hebben. Pagina 2 van 5
Het ziekenhuis geeft verder aan dat de lijnen kort zijn, een aanspreekcultuur aanwezig is en dat daar blijvende aandacht voor is. De raad van toezicht wordt geïnformeerd over de behandeling van calamiteiten, de uitkomsten van kwaliteit en is uitgenodigd voor VMS vergaderingen. De nieuw opgerichte afdeling Risk Compliance and Control (RCC) is buiten de raad van bestuur geplaatst en heeft de mogelijkheid tot opschalen bij de raad van toezicht. De RCC heeft twee poten: advies en audit. De Raad van Bestuur bestuur bespreekt per kwartaal de gehele rapportage van de calamiteiten met de commissie K&V van de Raad van Toezicht in aanwezigheid van de Procesbegeleider Calamiteiten en de Specialist K&V. Dit jaar heeft het ziekenhuis voor het eerst een calamiteit besproken in de (gehele) raad van toezicht. De reacties hierop waren positief. 3.3 Verbetermaatregelen patiëntveiligheid Het ziekenhuis presenteert een aantal kwaliteitsindicatoren waarop het ziekenhuis beter dan wel slechter presteert in vergelijking met het jaar ervoor. De inspectie spreekt af dat zij nog nader geïnformeerd wordt over de mate van beter of slechter. Medicatieveiligheid Verificatie De uitkomst was slechter dan het jaar ervoor, dit betreft met name de verificatie bij ontslag. Het ziekenhuis geeft aan dat in de praktijk wel goed gaat, maar dat de registratie niet op orde was. De cijfers over 2016 werden verkeerd benaderd, aan de hand hiervan heeft het ziekenhuis een plan van aanpak opgesteld. Eind 2016 was verificatie bij ontslag al uitgerold en vanaf dit jaar is ook bij opname gereed. De inspectie merkt op dat verificatie bij opname en ontslag al enkele jaren geregeld moet zijn en verwacht dat het ziekenhuis dit nu verbetert. Het ziekenhuis heeft een specialist medicatieveiligheid benoemd die aandachtspunten rondom medicatieveiligheid signaleert en verbetert. High risk medicatie Een nieuwe werkwijze voor dubbelcheck wordt op dit moment getest in een pilot, daarna volgt uitrol op de overige verpleegafdelingen. De vrijgifte van cytostatica gebeurt altijd door de apotheker voor toediening. Antistolling De antistollingswerkgroep is begonnen met de implementatie van de nieuwe richtlijn Antitrombotisch beleid. Deze werkgroep houdt de protocollen binnen het ziekenhuis up to date. Volgendjaar zal gestart worden met het digitaliseren van de INR lijsten. EVS Het EVS moet nog een deel poliklinisch geïmplementeerd worden. Een aantal vakgroepen (KNO en interne geneeskunde) heeft het daarmee lastig omdat het veel tijd kost en zij nog geen ervaring hebben met voorschrijven in EVS. Pagina 3 van 5
Mogelijk heeft dit ook te maken met het systeem dat het ziekenhuis gebruikt, naar een oplossing hiervoor moet worden gezocht. Het ziekenhuis heeft een systeem aangeschaft voor EVS van cytostatica. Daarnaast is het GHZ bezig met het VIPPproject. Dit project behelst de implementatie van elektronisch versturen van recepten, maar dit kan nog niet naar de eerstelijn in verband met authenticatie en veiligheid. STEMI De inspectie geeft aan dat in 2015 54 STEMI patiënten bij het ziekenhuis werden gepresenteerd waarvan 42 doorgestuurd werden. Het ziekenhuis zal over 2016 analyseren welke groep patiënten dit betreft en dit aan de inspectie terugkoppelen. Pijnscore De postoperatieve pijnscore werd voor 86% van patiënten uitgevraagd in 2015, in 2016 was dit 69%. Het ziekenhuis geeft aan dat het doel voor dit jaar is om 90% te halen. De RCC doet hiervoor een check in september. Dit is besproken in het managementoverleg, de raad van bestuur verwacht verbetering. De groep omvat in de registratie ook patiënten waarbij alleen een infuus geplaatst wordt, dit haalt het percentage van de indicator naar beneden. Volumenormen Het ziekenhuis geeft aan de behandeling van patiënten met ovariumcarcinomen samen met het HMC+ te doen. Voor de eigen patiënten vindt voor- en nabehandeling plaats in het Groene Hart ziekenhuis, de operatie vindt in HMC+ plaats door gynaecologen uit beide ziekenhuizen. Bij het invullen van de indicator voor de chirurgische behandeling werd aangegeven dat deze operaties niet meer in het ziekenhuis plaatsvinden, maar alleen bijhmc+. Hetzelfde geldt voor rectumoperaties met het Alrijne Ziekenhuis. Hierover heeft het ziekenhuis een brief geschreven aan de inspectie omdat dit vergelijkbaar is met operaties rondom longkanker, toen werd door bijvoorbeeld de verzekeraar aangegeven dat patiënten voor de gehele behandeling niet meer in het ziekenhuis terecht konden. Het ziekenhuis wil dit voorkomen en wil dat patiënten een reëel beeld hebben van de zorg die zij aanbiedt. De inspectie spreekt af uit te zoeken hoe dit zit en het ziekenhuis hierover te informeren. 3.4 Interne en externe audits, visitaties, klachten, patiënttevredenheid etc. De verbetermaatregelen naar aanleiding van kwaliteitsvisitaties door wetenschappelijke verenigingen worden binnen de PDCA-cyclus gemonitord. Uit de visitaties kwamen geen ziekenhuisbrede aandachtspunten. Voor de vakgroep anesthesie is een traject ingezet waarbij een externe betrokken is. Zij rapporteren over de voortgang aan RvB, de VMS en het MSB. Het ziekenhuis is in januari 2017 ISO 9001:2015 gecertificeerd, uit de toetsing kwam een aantal verbetermaatregelen waaronder uitvoeren van PRI s en stakeholdermanagement. Het ziekenhuis heeft, in vergelijking met de algemene ziekenhuizen in de regio, een hoog aantal kwaliteitskeurmerken. Pagina 4 van 5
Het ziekenhuis scoort op patiëntenwaardering gelijk aan of hoger dan het landelijke gemiddelde (op basis van Zorgkaart Nederland). Het ziekenhuis heeft een Procesbegeleider Calamiteiten en IGZ-zaken en zet daarmee in op een open verbetercultuur. De procedures zijn vereenvoudigd en het aantal meldingen is toegenomen. Het ziekenhuis heeft Peer Support ingericht vanuit de VMS en via de lijn is ondersteuning voor andere medewerkers beschikbaar. 3.5 Risicobeheersing: hoe en welke risico s signaleert het ziekenhuis Overdrachten en OK verslagen Tijdens het jaargesprek van 2015 verzocht de inspectie om een steekproef uit te voeren naar de beschikbaarheid van de definitieve OK verslagen en de medische overdracht bij patiënten overgeplaatst naar een verpleeghuis. Het ziekenhuis heeft de inspectie hierover per brief van 27 juni 2017 over geïnformeerd. Hieruit bleek dat twee afdelingen achterblijven. De medisch specialist Kwaliteit en Veiligheid is hierop in gesprek gegaan met de afdelingen, de volgende stap is een gesprek met de raad van bestuur en het schriftelijk vastleggen van afspraken. De inspectie spreekt af dat zij hierover geïnformeerd wordt nadat zij reactie heeft gegeven op de brief. Het ziekenhuis heeft voor Verpleegkundigen en Verzorgenden 2020 een groot project lopen. In een aantal deelprojecten wordt onder andere de visie op de verpleegkundige zorg, inrichten van het verpleegkundig team (HBO/MBO), doorstroom van MBO naar HBO verpleegkundigen en de ontwikkeling van een vakdeskundigheidsprogramma meegenomen. 3.6 Cultuurreflectie van de raad van bestuur Het ziekenhuis geeft aan het afgelopen jaar op berekend te zitten, maar dat nu met de basis die gelegd is door K&V anders te organiseren een verschuiving plaats heeft gevonden naar proactief. 4. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis informeert de inspectie over de analyse van STEMI patiënten uiterlijk 15 september 2017. De inspectie informeert het ziekenhuis per brief (in reactie op hun brief van 31 maart 2017) over hoe om te gaan met de indicatoren betreffende volume van chirurgische ingrepen. De inspectie reageert per brief voor 1 augustus 2017 op de uitkomsten van de steekproef met betrekking tot overdrachten en tijdige aanwezigheid van operatieverslagen en wil nader geïnformeerd worden over de verbetermaatregelen met een concrete termijn. Het ziekenhuis (VVB) informeert de inspectie uiterlijk 15 september 2017 over het plan van aanpak betreffende het Beter Laten rapport van ZonMw. Pagina 5 van 5