Inhoud CVRM Praktische toepassing van de NHG-standaard Karlijn Ravenshorst, kaderarts HVZ i.o. Quiz Preventie NHG-standaard Risicotabel Hypertensie Hypercholesterolemie Patiënten met HVZ Casuïstiek Quiz www.kahoot.it Gamepin:.. Nickname: Eigen naam Preventieparadox Behandelen wat er nog niet is en misschien ook nooit zal komen? Preventieparadox Risico ziekte maar. Behandelen ziekte Preventieparadox Weinig mensen met hoog risico Meer mensen met matig risico Veel mensen met laag risico Populatie: meest effect preventie laag risico Risico dat meer mensen zich ongezond voelen door preventieve behandeling Maar wat te doen als huisarts????? 1
10-jaars kans op ziekte en sterfte door HVZ Preventieparadox Hoeveel mensen moet je behandelen om 1 ziekte- of sterfgeval te voorkomen? Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ te voorkomen: : 40 : 20-40 : < 20 Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt behandeld: : 39 : 19-39 : < 19 Gezamenlijke besluitvorming Gezamenlijke besluitvorming Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt: Effectieve risicocommunicatie Shared decision making Beleid afgestemd op de patiënt Self management Haalbare doelen Motivational interviewing NHG-standaard 2
Wat zijn de verschillen Consult Preventieconsult Primaire Preventie Secundaire Preventie Meneer nsen, 45 jaar, roker, komt op het spreekuur en vraagt of hij zijn cholesterol mag laten bepalen Meneer nsen gebruikt geen medicatie. Zijn broer van 50 jaar heeft recent een hartinfarct gehad PREVENTIECONSULT (Nog) niet in ketenzorg NHG-standaard Preventieconsult Consult Meneer nsen, 45 jaar, roker, komt op het spreekuur en vraagt of hij zijn cholesterol mag laten bepalen Meneer nsen is bekend met hypertensie en hypercholesterolemie. Hij gebruikt simvastatine 40 mg en wil weten of zijn medicatie effect heeft. PRIMAIRE PREVENTIE Ketenzorg Consult Meneer nsen, 45 jaar, roker, komt op het spreekuur en vraagt of hij zijn cholesterol mag laten bepalen Meneer nsen heeft vorig jaar een hartinfarct gehad. Hij gebruikt simvastatine 40 mg en wil weten of zijn medicatie effect heeft. SECUNDAIRE PREVENTIE Ketenzorg Risicoprofiel Risicotabel Anamnese Leeftijd Geslacht Roken FA Voeding Alcohol Lichaamsbeweging VG (reuma, DM) Lichamelijk onderzoek SBD BMI Lab Lipidenspectrum Glucose egfr Urine Albumine Wat kun je aflezen uit de risicotabel? Hoe leg je dit uit aan de patiënt? Voor welke patiëntengroepen is de risicotabel geschikt? 3
Risicotabel 10-jaars risico op ziekte en sterfte Alleen voor aanvang van de behandeling! Risico dat patiënt op dat moment heeft Zegt niets over effect van behandeling Uw 10-jaars risico op HVZ is 26% Hoe leg je dit uit? Van 100 mensen met dezelfde waarden zoals u (zelfde leeftijd, RR, cholesterol), krijgen er 26 binnen 10 jaar een hart- of vaatziekte Van deze 100 krijgen 74 mensen dus geen HVZ Het is niet zeker in welke groep u valt Met leefstijl verbetering en/of medicatie kunnen we dan kans verlagen dat u bij deze 26 mensen hoort Richtlijn kookboek Handvat voor individuele kwalitatieve zorg Streefwaarden Medicamenteuze behandelindicatie Iedereen leefstijladviezen! Medicamenteuze behandeling: Meestal Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling Vrijwel nooit medicatie Medicamenteuze behandeling Streefwaarden SBD 140 mmhg (ouderen 160 mmhg) LDL 2,5 mmol/l Altijd medicamenteus behandelen SBD > 180 mmhg (> 160 mmhg, bij leeftijd < 50 jr) TC/HDL- ratio > 8 Secundaire preventie en niet bereiken streefwaarden Allèèn 1 e -gr familie met HVZ Lichamelijke activiteit Risicoverhogende factoren 1 Sterk, 2 Mild Niet Mild Sterk Geen 30 min/d 5 dgn/w 1x <65 jaar <30 min/d <5 dgn/w BMI < 30 30-35 > 35 egfr <65 jr: >60 65 jr: >45 <65 jr: 30-60 65 jr: 30-45 2x <65 jaar òf 1x <60 jaar Sedentair bestaan Alle leeftijden:<30 = Optie voor medicatie 4
Albumine en risico op HVZ Risicotabel bij RA en Diabetes Patiënten met microalbuminurie hebben een 2 maal hogere kans op een CV event dan patiënten met dezelfde nierfunctie zonder microalbuminurie (33% vs 17%) DM of RA +15 jaar www.scoremeter.nl Leefstijl Stoppen met roken = belangrijkste leefstijlinterventie Na 2-3 jaar stoppen al verminderd risico Risico op HVZ van ex-roker niet roker CVA na 5 jaar Coronaire hartziekte na 10 jaar Leeftijd 50- Leeftijd 70+ Maar zeer zelden risico > 20% Kijk hoe iemand scoort ten opzichte van leeftijdsgenoten Leefstijl aanpassingen zeer zinvol! Afwegen voor- en nadelen medicatie NNT 40 Onbekend of prognose duidelijk verbetert door langdurige medicamenteuze behandeling bij 10-jaarsrisico op HVZ < 20% Bloeddruk > 3 maanden systolische RR > 160 mmhg evt. medicatie Altijd behandelen bij doorgemaakt event (secundaire preventie) Vaak risico HVZ 20%, ook al leven ze gezond Kijk hoe iemand scoort ten opzichte van leeftijdsgenoten Afwegen voor- en nadelen medicatie Interacties met medicatie voor andere aandoeningen Orthostatische hypotensie Anti-hypertensiva Zeer effectief gebleken > 80 jaar Risico CVA s 35%, hartfalen 50% Geen significant effect op totale sterfte Statine Even effectief als bij jongere personen 1-2 jaar na start is verbetering prognose te verwachten 5
Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar Casuïstiek Rookt RR 160/90 mmhg Totaal cholesterol 6.8 LDL 4.7 HDL 0.9 Ratio 7.6 Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar Geen HVZ in de familie BMI 31 GFR > 60, geen micro albuminurie Sport 1x in de week, verder weinig beweging door drukke baan Geel: Risicoverhogende factoren? Niet Mild Sterk 1 e -gr familie 2x <65 jaar òf Geen 1x <65 jaar met HVZ 1x <60 jaar Lichamelijke 30 min/d <30 min/d Sedentair bestaan activiteit 5 dgn/w <5 dgn/w BMI < 30 30-35 > 35 <65 jr: >60 <65 jr: 30-60 egfr Alle leeftijden:<30 65 jr: >45 65 jr: 30-45 Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar CVRM risico 13% - GEEL 2 mild verhogende risicofactoren Wat ga je doen? Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar Risicofactoren Bloeddruk 160/90 mmhg Cholesterol ratio 7 Roken BMI 31 Weinig lichamelijke activiteit Welke risicofactor pak je eerst aan? Of alles tegelijk? 6
Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar Zelfde patiënt half jaar later Op de fiets naar werk 5 kg afgevallen, BMI 29 RR 120/80 mmhg met hydrochloorthiazide 12,5 mg Rookt nog steeds HDL gestegen van 0.9 naar 1.4, ratio gedaald naar 4.9 POH pakt risicotabel en laat onderstaande zien Risico is in 3 maanden gedaald van 13 naar 4% LET OP Risicotabel is alleen voor aanvang van de behandeling! Niet gevalideerd voor andere groepen Duur tot afname risico HVZ Stoppen met roken: 2-3 jaar Hypertensie: 1-2 jaar Hypercholesterolemie: 5 jaar Casus Dhr. nsen, 52 jaar VG: Reumatoïde Artritis Rx: Methotrexaat Rookt niet RR 140/75 mmhg TC/HDL ratio 4.2 LDL 3.2 Casus Dhr. nsen, 52 jaar Geen HVZ in de familie BMI 25 GFR > 60, geen micro albuminurie Beweging: Dagelijks 1u wandelen met de hond 2x per week voetballen Geel: Risicoverhogende factoren? Niet Mild Sterk 1 e -gr familie 2x <65 jaar òf Geen 1x <65 jaar met HVZ 1x <60 jaar Lichamelijke 30 min/d <30 min/d Sedentair bestaan activiteit 5 dgn/w <5 dgn/w BMI < 30 30-35 > 35 <65 jr: >60 <65 jr: 30-60 egfr Alle leeftijden:<30 65 jr: >45 65 jr: 30-45 7
Sterk verhogende risicofactoren RA Hoge ziekteactiviteit is een sterk risicoverhogende factor! DM Slechte metabole controle Microalbuminurie Ga je patiënt behandelen? En zo ja, hoe? Casus Dhr. nsen, 52 jaar Risicofactoren Sterk actieve RA LDL 3.2 Syst. RR 140 mmhg Maatwerk Richtlijn, geen kookboek! Hypertensie Hypertensie Hoe meet je de bloeddruk Wanneer hypertensie? 1 meting of meerdere metingen? Wanneer 24-uurs RR meting? Thuis meten? Hoe moet je meten? Wanneer herhalen? Licht tot matig verhoogd (140-180 mmhg) Meting 2x herhalen binnen enkele maanden Sterk verhoogd (> 180 mmhg) Meting herhalen binnen enkele dagen, max. 2 weken Bij klachten met arts overleggen (visus, hoofdpijn) Hypertension 2005;45:142 J Hypertens 2005;23:697 Can J Card 2007; 23;529 Zeer sterk verhoogd (> 200 mmhg) 3 Metingen in 1 consult Altijd met arts overleggen 8
Thuis meting of 24-uurs meting Wat is de grens? Thuis meting Sterke variatie in spreekkamermetingen Twijfel of er hypertensie is en of medicatie nodig is Witte jassen effect (alleen op spreekuur hoog) Vergroten betrokkenheid patiënt Verbeteren van de therapietrouw 24-uurs meting Alternatief thuismeting Obsessief meten bij thuismetingen Bij mogelijke hypotensieve episoden Therapie resistentie Hypertension 2005;45:142 J Hypertens 2005;23:697 Can J Card 2007; 23;529 Waarom kijken naar systolische RR Betere voorspeller van het CVRM risico Geïsoleerde diastolische hypertensie zeldzaam Ouderen vaak lage diastolische bloeddruk Therapieresistente hypertensie Hypertensie ondanks: Leefregels 3 Antihypertensiva, waarvan 1 diureticum. 25% van de patiënten met hypertensie heeft therapieresistente hypertensie Kannel 1971, Neaton 1992, Stamler 1993, Lloyd-Jones 1999 Oorzaken Antihypertensiva Waarom meerdere middelen combineren Ingrijpen meerdere systemen Synergetische werking Bijwerkingen Voorkeur voor combinatietablet i.v.m. de therapietrouw! Hypertension 2005;45:142 J Hypertens 2005;23:697 Can J Card 2007; 23;529 Farmacotherapeutisch kompas www.fk.cvz.nl 9
Antihypertensiva Bètablokker RAS systeem RAS afhankelijk ACE-remmer/ARB Bètablokker RAS onafhankelijk Calciumantagonist Diureticum A B C D ACE-remmer CE remmer/arb etablokker aciumantagonist iureticum ARB ACE / ARB ACE-remmer RAS vaatverwijding Bradykinine afbraak vorming van vaatverwijders Veel bradykinine kan prikkelhoest geven Angiotensine II antagonist (ARB) Geen effect op bradykinine Bijwerkingen Hypotensie (diureticum voor start stoppen) Acute nierfunctieverslechtering 2 weken na start bepalen + na iedere dosis verhoging Kriebelhoest bij ACE Betablokker 3 systemen Afgifte renine in de nier β-receptor in het hart geremd Hf + vaatverwijding Lichaam minder gevoelig voor stresshormoon adrenaline Bijwerkingen β-receptor zit ook in long bronchoconstrictie Verminderde inspanningstolerantie Koude handen en voeten Calciumantagonist Calcium: samentrekking spiercellen vaatwand + hart Calcium instroom cel vaatverwijding RR Bijwerkingen Vaatverwijding blozen, vocht in de enkels Bij Verapamil en Diltiazem oppassen met combinatie met bètablokker! Diuretica Water- en zoutuitscheiding via de nier Naast natrium wordt ook kalium uitgescheiden Bijwerkingen Hypokaliëmie Hyponatriëmie 2 weken na starten natrium en kalium bepalen Dehydratie 10
Antihypertensiva Syst. RR > 180 mmhg Nee 6-12 maanden RR controle Stappenplan Ongecompliceerde hypertensie Stap 1 Thiazidediureticum / Calciumantagonist Stap 2 Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB), Hypertensie Systolische RR > 140 mmhg (bij > 80 jaar > 160mmHg) CVRM risico "Oranje" of Rood? Behandelen < 50 jaar? Nee Nee Diabetes? Behandelen volgens 2 Nee Nee Nierschade? (albume in Hartfalen? urine Behandelen volgens 3 Behandelen Nierschade? volgens 1 (albume in urine) Behandelen volgens 3 Behandelen volgens 1 Behandelen volgens 3 Stap 3 Stap 4 Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum Overweeg Therapieresistente Hypertensie s Morgens of s Avonds innemen Therapietrouw is het belangrijkste! Mogelijk iets gunstiger als medicatie in de avond wordt ingenomen Hypercholesterolemie Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2011, Issue 10. Art no: CD004184. Casus 1 Bepalen CVRM risico Patiënt 50 jaar, rookt, blanco VG Bloeddruk 120/80 mmhg, BMI 27 Totaal cholesterol 6.3 HDL cholesterol 1.7 LDL cholesterol 3.9 Ratio 3.7 Patiënt wil weten of zijn cholesterol te hoog is. 11
Conclusie casus 1 Casus 2 CVRM risico 9% - GROEN In principe geen indicatie voor medicamenteuze behandeling Ratio 3.7 Conclusie Voor deze patiënt is deze waarde van het cholesterol op dit moment voldoende Patiënt 50 jaar, rookt, blanco VG Bloeddruk 160/90 mmhg, BMI 36 Totaal cholesterol 6.3 HDL cholesterol 1.7 LDL cholesterol 3.9 Ratio 3.7 Patiënt wil weten of zijn cholesterol te hoog is. Bepalen CVRM risico Geel: wel of geen medicamenteuze behandelindicatie? Niet Mild Sterk 1 e -gr familie 2x <65 jaar òf Geen 1x <65 jaar met HVZ 1x <60 jaar Lichamelijke 30 min/d <30 min/d Sedentair bestaan activiteit 5 dgn/w <5 dgn/w BMI < 30 30-35 > 35 <65 jr: >60 <65 jr: 30-60 egfr Alle leeftijden:<30 65 jr: >45 65 jr: 30-45 Conclusie casus 2 CVRM risico 18% - GEEL 1 sterk verhogende risicofactor = medicamenteuze behandelindicatie LDL 3.6 Conclusie Verhoogd risico HVZ Start medicatie streefwaarde LDL 2.5 LDL is voor deze patiënt te hoog Hypercholesterolemie Risico bepaling d.m.v. ratio Bij een verhoogd CVRM risico: LDL bepaalt behandelindicatie! Secundaire preventie (patiënt met HVZ) Streefwaarde LDL 2.5 Myocardinfarct LDL 1.8 Goede uitleg zeer belangrijk! 12
Hypercholesterolemie Welke statine kies je? Statine Verlaging LDL en CV-events zonder twijfel! Andere lipidenverlagende middelen (bijv. ezetrol) Verlagen LDL Afname CV-events niet bewezen LDL verlaging Fluvastatine Pravastatine Simvastatine Atorvastatine Rosuvastatine 20-25% 20 mg 10 mg 26-30% 40 mg 20 mg 10 mg 31-35% 80 mg 40 mg 20 mg 10 mg 36-40% 40 mg 20 mg 5 mg 41-50% 80 mg 40 mg 10 mg 51-55% 80 mg 20-40 mg N Engl J Med; 341 : 498-511, 1999 Kosten statines Hypercholesterolemie behandelen euro Kosten per jaar Kosten per dag Simvastatine 40 mg 30,42 0,09 Atorvastatine 40 mg 40,92 0,11 Atorvastatine 80 mg 139,41 0,38 Rosuvastatine 20 mg 444,93 1,22 Rosuvastatine 40 mg 701,71 1,92 Ezetimibe/simvastatine 10/40 mg 709,70 1,94 LDL > 2.5 Nee CVRM risico "Oranje" of Rood? TC/HDL > 8? Behandelen Leefstijladviezen Nee arlijks risicoprofiel Na 4-6 weken LDL > 2.5 Simvastatine 40 mg 1dd1 Switch naar atorvastatine (Lipitor) 20 mg 1dd1 3 maandelijks LDL controle Z.n. dosering statine aanpassen (atorvastatine ophogen van 20 mg, naar 40 mg, daarna naar 80 mg) Na 4-6 weken LDL 2.5 Zo doorgaan arlijks lab LDL 2.5 Statine Bijwerkingen statine Nadelen de bijwerkingen! 5-18% krijgt spierklachten Doseringsafhankelijk Simvastatine en atorvastatine werken op hetzelfde enzym, bij bijwerkingen niet wisselen van simvastatine naar atorvastatine Bijwerkingen Spierpijn of spierstijfheid Statine voor 2 weken stoppen Klachten verdwenen Klachten nog steeds aanwezig Switch naar Pravastatine 10, 20 of 40 mg Statine hervatten als voorheen Bij aanhoudende klachten kan nog geswitcht worden naar: Fluvastatine 20 of 40 mg Rosuvastatine (=Crestor) 5, 10, 20 of 40 mg Na 3 maanden LDL controle 13
Patiënten met HVZ Aandachtspunten bij secundaire preventie Acetylsalicylzuur 80 mg Allergie: clopidogrel Orale anticoagulantia LDL > 2,5 mmol/l: statine Na myocardinfarct bij LDL > 1.8 mmol/l CVA/TIA Dipyridamol (persantin) + acetylsalicylzuur 80 mg OF clopidogrel 75 mg Coronairlijen Bètablokker ongeacht de bloeddruk Na myocardinfarct ACE-remmer ongeacht de bloeddruk Wanneer overleg arts Bij twijfel altijd Bij starten of wijzigen medicatie Bloeddruk Bij iedereen met RR > 200 mmhg Mensen < 40 jaar met RR > 160 mmhg Bij RR > 180 mmhg en klachten (visus, hoofdpijn) Cholesterol Totaal cholesterol > 8 TC/HDL ratio > 8 LDL > 5 Bij onvoldoende effect van medicatie Follow up Bloeddruk Instelling elke 2-4 weken controle NB Controle nierfunctie bij ACE-remmer + Diureticum Cholesterol Start statine: 3-maandelijkse tot bereiken streefwaarde Stabiele situatie jaarlijkse evaluatie Evalueer altijd de therapietrouw! Casus 1: Mevr. De Vries, 65 jaar Casuïstiek VG: Hooikoorts, astma Rx: Geen Rookt, BMI 29 RR 160/75 mmhg TC/HDL ratio 5.2, LDL 4.5 Geen microalbuminurie GFR > 60 14
Casus 1: Mevr. De Vries, 65 jaar Casus 1: Mevr. De Vries, 65 jaar CVRM risico 22% Roken Verhoogde bloeddruk Verhoogd cholesterol Wat ga je doen? Shared decision making Casus 1: Mevr. De Vries, 65 jaar Er wordt gestart met hydrochloorthiazide 12.5 mg en simvastatine 40 mg 6 weken later retour RR 140/80 mmhg LDL 2.8 Rookt nog steeds Wat ga je doen? Casus 2: Dhr. Van der Ven, 40 jaar VG: hypertensie Rx: Metoprolol 50 mg Rookt niet, BMI 24 RR 120/75 mmhg TC/HDL 4.1, LDL 3,0 Gebruikt metoprolol nu 5 jaar. Toen gestart vanwege een te hoge bloeddruk. Vraag: mag hij stoppen met de medicatie? Casus 2: Dhr. Van der Ven, 40 jaar POH besluit dat metoprolol op proef gestopt kan worden Voor stoppen 6 weken na stop Bloeddruk 120/75 154/90 LDL 3,0 3,0 TC/HDL 4,1 4,1 Hoe nu verder? RR te hoog? Herstarten metoprolol? 15
Casus 3: Dhr. Brouwer, 75 jaar VG: hypertensie, myocardinfarct, hypercholesterolemie Rx: Metoprolol 50 mg, lisinopril 10 mg, nifedipine 30 mg, acetylsalicylzuur 80 mg, simvastatine 40 mg A: Komt op spreekuur i.v.m. duizeligheidsklachten. Geen POB of andere klachten LO: RR 90/70 mmhg, pols 60/min Lab: GFR > 55/min, geen microalbuminurie Casus 3: Dhr. Brouwer, 75 jaar Patiënt is niet meer onder controle bij de cardioloog U besluit bloeddrukmedicatie aan te passen. Welk medicament gaat u afbouwen of stoppen? Metoprolol 50 mg Lisinopril 10 mg Nifedipine 30 mg Casus 3: Dhr. Brouwer, 75 jaar Golden five na myocardinfarct Bètablokker Statine Acetylsalicylzuur ACE-remmer Clopidogrel (eerste 12 maanden na event) Conclusie: CVRM is maatwerk! Uitdaging om voor iedere patiënt een passend beleid te maken 16