Think sepsis! Namens de expertgroep sepsis Ingmar Waardenburg, huisarts Enter Jolein Huttenhuis, SEH-arts ZGT
Wat is - volgens u - sepsis?
Wat is volgens u sepsis? Mijn definitie... Een septische patiënt is een zeer ernstig ziek patiënt op basis van een infectieziekte, gekenmerkt door o.a. koorts en bedreigde vitale parameters (hypotensie, tachycardie etc...)...eigenlijk niet te missen dus
Wat is volgens u sepsis? Maar... dan zijn we eigenlijk al wat te laat
Hoe vaak ziet u een septische patiënt? Dagelijks Wekelijks Maandelijks Jaarlijks
Aanleiding instellen werkgroep Internisten en SEH artsen zien meerdere septische patiënten op de SEH per dag Intentie: dit aantal te verlagen Middel: instellen expertgroep Sepsis met afgevaardigden uit de verschillende gremia (specialisten, SEH-artsen, ambulanceverpleegkundigen, huisartsen, klinisch chemicus etc...) Doel: verbeteren van de 'sepsis-ketenzorg' in de regio
Verloop werkgroepactiviteiten Circa 2 bijeenkomsten per jaar gehad, totaal 4 Grote discrepantie in perceptie ten aanzien van incidentie sepsis Huisarts op 1 hand te tellen, per jaar Specialist meerdere handen per dag Patiënten komen soms 'laat' op het ziekenhuis Hoe kan dit?
Kunt u dit verklaren? Sepsis is geen diagnose maar een symptoomcomplex Woord 'sepsis' wordt weinig gebruikt in ontslagbrieven Definitie sepsis verschilt Sepsis is een continuum
Kunt u dit verklaren?
Kunt u dit verklaren? Elke infectieziekte kan septisch verlopen Sommige infectieziekten frequenter dan andere Long Huid (cellulitis) Inwendige organen (hepato-biliair/pancreas) Urinewegen CNS (meningen/cerebrum) Osteomyelitis
Huisarts en sepsis Loots F et al, Huisarts Wet 2017;60(8):400-3 Incidentie is laag: 0,4 4,5/1000/jaar (1-10/normpraktijk) Sepsis is moeilijk (vroeg) te herkennen in de eerste lijn, maar er zijn wel criteria Vermoeden van sepsis rechtvaardigt onmiddelijke opname
Belangrijk? 3500 patiënten in NL 8600 IC opnames in NL Iedere 3 sec Toename incidentie Hoe eerder herkent hoe beter de uitkomst
Van oude naar nieuwe definitie 2014 taskforce opgericht (European Society of Intensive Care Medicine en Society of Critical Care Medicine) GEEN SEH-artsen GEEN huisartsen 2016 International Sepsis Consensus Definitions gepubliceerd met de nieuwe sepsis definities en een nieuwe score (SOFA)
oude definitie sepsis (1991) SIRS based (Systemic Inflammatory Response Syndrome) 14
Early Goal Directed Therapy (EGDT), 2001 (Rivers) Early Goal Directed Therapy Vroege herkenning Resuscitatie bundels, ondersteuning orgaanfalen Source control Toedienen antibiotica < 3 uur na triage of < 1 uur na herkenning Reductie mortaliteit 46% 30% NNT 6!!!
Van oude naar nieuwe definitie Waarom? Voortschrijdende inzichten: pathofysiologie, management, epidemiologie EGDT ter discussie Eerdere definitie mbt SIRS niet sensitief en specifiek (veel foutpositief en negatief) Sepsis is een ingewikkelder potentieel lethaal syndroom dan een infectie met twee of meer SIRS-criteria
Problemen met de oude definitie (J) Early Goal Directed Therapy ter discussie ProCESS, ARISE, ProMISe, 2014/2015 EGDT vs standaardbehandeling GEEN verschil in mortaliteit AWARENESS!
Problemen met de oude definitie (J) Early Goal Directed Therapy ter discussie PRISM, 2017 (van de makers van ProCESS, ARISE, ProMISE) Prospectieve meta-analyse 3723pt EGDT vs standaardbehandeling Geen verschil in mortaliteit (lager dan bij Rivers) EGDT langere IC ligduur EGDT hogere kosten
Problemen met de oude definitie (J) SIRS ter discussie als diagnosticum voor sepsis Churpek, 2015 n=269.951 47% SIRS, maar geen infectie Kaukonen, 2015 n= 1.171.797 waarvan 110.000 ernstige sepsis 12,1% geen 2 of meer SIRS-criteria zelfde mortaliteit
nieuwe definitie sepsis (levensbedreigende) orgaandysfunctie veroorzaakt door gedysreguleerde immuunrespons Reactie van het lichaam op infectie Pro- en anti-inflammatoire respons Niet-immunologische reacties (hormonaal, cardiovasculair, metabool) 20
qsofa
Kortom Nieuwe definitie focus meer op de prognose dan op de diagnose SIRS Opsporen van sepsis (q)sofa Risico-inschatting overlijden/langdurige IC opname
Conclusie Sepsis komt vaker voor dan we denken potentieel levensbedreigend moeilijk tijdig te onderkennen Overweeg sepsis bij elke infectieziekte! Check (en documenteer) RR, bewustzijn en ademhalingsfrequentie Spreek dezelfde taal
Think sepsis!
Wat komt eraan? Studie Feike Loots, Nijmegen Parameters in huisartsenpraktijk Validatie (andere/nieuwe) scoringssystemen MEWS, NEWS, PIRO, MEDS
Vragen?