Verworven stollingsinhibitoren Marc Jacquemin 1
AUTO-immune respons tegen eigen eiwitten Verworven stollingsinhibitor Lupus anticoagulans Copyright Excorim 2 AB
Coagulation in a blood vessel: fibrin stabilises the platelet clot Platelet immunostaining Fibrin staining 3
Polymerisation of fibrin stabilises the hemostatic clot = secondary hemostasis 4
monocytes: tissue factor (TF) plasma: Factor VIIa (FVIIa) platelets: fosfolipids factor Va (FVa) 5
XI XIa VIIa/TF Initiation of coagulation IX IXa VIII VIIIa V Va X Xa Sustained hemostasis Prothrombin Thrombin FXIII Amplification Fibrinogen Fibrin 6
Geactiveerde Factor VIII als cofactor van Factor IXa Factor VIIIa Factor IXa A2 Factor X A1 A3 Factor Xa C2 fosfolipiden Hemostase X 100.000 door Factor VIII 7
FV and FVIII binding to phospholipids Pratt et al., Nature 2000 Phospholipid binding site Basic residues Hydrophobic residues 8
FVII, FIX, FX, FII binding to phospholipids: basic hydrophobic Phospholipids Production: dependent on vit K Stability: dependent on Ca ++ 9
Anti-phospholipid antibodies thrombose 10
Verworven FVIII inhibitor Factor VIIIa Factor IXa A2 A1 A3 C2 bloeding fosfolipiden 11
AUTO-immune respons tegen eigen eiwitten Verworven stollingsinhibitor Lupus anticoagulans Copyright Excorim 12 AB
Senior uitgebreide hematomen op de rug en de benen sinds 10 dagen Hb: 10,4 verlengde APTT normale PT Oorzaken van een geisoleerde verlengde APTT? 13
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) Contact Activation pathway HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) XI XIa + phospholipids + Ca ++ VIII IX VIIIa V X Va IXa Xa time between the addition of reagents to citrate plasma and detection of a clot. Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 14
Prothrombin time (PT) VIIa + TF + phospholipids + Ca ++ time between the addition of V X Va Xa reagents to citrate plasma and detection of a clot. Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 15
HMWK / PK Prolonged isolated APTT XII XIIa APTT > PT nl XI XIa VIIa VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa V X Va Xa Prothrombin Thrombin (IIa) Prothrombin Thrombin (IIa) Fibrinogen Fibrin Fibrinogen Fibrin 16
Isolated prolonged APTT constitutive Von Willebrand disease hemophilia A and B (FVIII, FIX) FXI FXII (contact activation pathway) FVIII * vwf acquired inhibitor antibody (FVIII) «anti-phospholipid» antibody * * not bleeding disorders 17
Senior uitgebreide hematomen op de rug en de benen sinds 10 dagen Hb: 10,4 verlengde APTT normale PT tekort aan stollingsfactor? antistoffen tegen stollingsfactor? 18
Meng test mengsel van plasma van de patient met normaal plasma correctie van de stollingstijd: geen correctie van de test : LAGE FACTOR lage titer of slow acting antistof ANTISTOF Factors? inhibitor antistof? anti-fosfolipiden antistof? 19
Senior uitgebreide hematomen op de rug en de benen sinds 10 dagen Hb: 10,4 verlengde APTT normale PT Geen correctie van de APTT in de meng test: inhibitor => antistoffen tegen welke factor? 20
HMWK / PK Prolonged isolated APTT XII XIIa APTT > PT nl XI XIa VIIa VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa V X Va Xa Prothrombin Thrombin (IIa) Prothrombin Thrombin (IIa) Fibrinogen Fibrin Fibrinogen Fibrin 21
Kwantitatieve meting van FVIII activiteit: FVIII:C test gebaseerd op een APTT 22
Meting van FVIII met een APTT gebaseerde test FVIII deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) XI XIa + phospholipids + Ca ++ FVIII: staal verdund 20X VIII IX VIIIa V X Va IXa Xa time between the addition of reagents to citrate plasma and detection of a clot. Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 23
Meting van FVIII met een APTT gebaseerde test 100 referentie curve Stollingstijd (sec) 75 50 25 staal: stollingstijd: 50 sec FVIII: 75% 0 0 25 50 75 100 125 FVIII (%) 24
Senior uitgebreide hematomen op de rug en de benen sinds 10 dagen Hb: 10,4 verlengde APTT normale PT Geen correctie van de APTT in de meng test: inhibitor FVIII: 20% andere factoren: normaal => antistoffen tegen FVIII (verworven hemofilie A) 25
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT Meng test: APTT blijft verlengd 7% FVIII Antistof tegen FVIII? 26
Opsporen van FVIII inhibitor 27
Nijmegen modificatie van de Bethesda assay Residual FVIII test plasma + normaal plasma 2h 37 C 0,15 IU/ml (15%) control + normaal plasma 0.50 IU/ml (50%) FVIII deficient plasma Normaal plasma pool + imidazole Verbruggen et al., Thromb Haemost 1995 28
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT Meng test: APTT blijft verlengd 7% FVIII Antistof tegen FVIII + Titer? 29
Kwantificatie van een FVIII inhibitor Bethesda method (test uitgevoerd met de Nijmegen modificaties van de Bethesda test) 30
The Besthesda graph Kasper et al., Thromb Diathes Haemorrh, 1975 31
Bethesda unit (BU): Een test plasma die 50% residuele FVIII activiteit in de Bethesda test laat overblijven bevat één BU inhibitor per ml Kasper et al., Thromb Diathes Haemorrh 1975 32
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT Meng test: APTT blijft verlengd 7% FVIII anti-fviii antistof (1.3 BU) Verworven hemofilie A 33
Allo-immune antistoffen tegen FVIII (verworven hemofilie A) symptomen: bloedingen labo: verlengde APTT; normale PT meng test APTT: verlengd FVIII: laag tot onmeetbaar Bethesda test: vaak type II anti-fviii antistof etiologie: senior (idiopatisch) antibiotica auto-immune aandoening post partum 34
Antistoffen tegen FVIII diagnose: - meng test - meting van de factoren - Bethesda test (detectie en kwantificatie van inhibitor) - lupus anticoagulans testen 35
chirurgische ingreep een week geleden geen probleem nadien verlengde APTT en PT meng test: verlenging FV: 3% Bethesda test: 5 BU (FV) 36
Antibodies to FV etiology antibiotics cancer autoimmune disorders surgery (historical: local use of BOVINE thrombin) symptoms: asymptomatic to severe bleedings. 37
Ia etiology antibiotics cancer autoimmune disorders Antibodies monocytes: to FV tissue factor (TF) surgery (historical: local use of BOVINE thrombin) symptoms: asymptomatic to severe bleedings (FV in platelets) X Xa platelets: fosfolipids factor Va (FVa) Prothrombin Thrombin 38
etiology Antibodies to FV antibiotics cancer autoimmune disorders surgery (historical: local use of BOVINE thrombin) symptoms: asymptomatic to severe bleedings (FV in platelets) labo: prolonged APTT en PTT 39
HMWK / PK XII XIIa APTT > PT > XI XIa VIIa VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa V X Va Xa Prothrombin Thrombin (IIa) Prothrombin Thrombin (IIa) Fibrinogen Fibrin Fibrinogen Fibrin 40
Antibodies to FXI, FIX, FX, FVII, FII, FXIII 41
Antibodies to FXI, FIX, FX, FVII, FII, FXIII Frequency: extremely rare Etiology: drugs cancer autoimmune disorders Surgery pregnancy and peri-partum symptoms: asymptomatic to severe bleedings labo: prolonged APTT en/of PT 42
Behandeling immunosuppressieve behandeling - corticosteroids - cyclofosfamide - anti-cd20 43
Behandeling substitutie behandeling: - hoge dosissen FVIII bij lage titer FVIII antistoffen - plaatjes bij FV antistoffen - bypassing agents - Feiba R : FIX, FX, prothrombine, FXa, FVIIa -Novoseven R : rfviia 44
XI XIa Feiba VIIa/TF IX IXa VIII X Xa V Va Prothrombin Thrombin FXIII Fibrinogen Fibrin 45
rfviia a: VIIa ) XI IX XIa IXa VIIa/TF VIII platelets: V Va X Xa fosfolipids factor Va (FVa) Prothrombin Thrombin FXIII Fibrinogen Fibrin 46
Behandeling met Feiba R of met Novoseven R? Trombine generatie test - in vitro voor chirurgische ingreep: plasma + Feiba R of Novoseven R Dargaud Y Blood. 2010; 116:5734 47
AUTO-immune respons tegen eigen eiwitten Verworven stollingsinhibitor Lupus anticoagulans Copyright Excorim 48 AB
37 jaar oud meerdere miskramen één kindje ischemische cerebrale trombose Verlengde APTT en PT Laag FXI, FVIII, FIX, FV, FX en FVII Lupus anticoagulans? 49
Lupus anticoagulans test: APTT reagenten Screening LAGE concentratie fosfolipiden Bevestiging HOGE concentratie fosfolipiden lupus anticoagulans + stollingsfactoren Geen clotting antistof clotting fosfolipiden b2-glycoproteine I 50
Lupus anticoagulans test Normaal ABNORMAAL laag fosfolipiden 44 sec 97 sec (screen test) hoog fosfolipiden 23 sec 23 sec (confirm test) 51
! Controle testen: trombine tijd, meng test (bias bij lage concentratie factoren (anti-vit K behandeling), heparine, LMWH, anti-xa (Rivaroxaban), anti-iia (Dabigatran)! twee verschillende LA testen - drvvt (dilute Russel s viper venom time) - dilute APTT! twee bloedafnames:! Gedetailleerde guidelines voor de detectie van lupus anticoagulans syndroom! Meting van factoren bij lupus anticoagulans positief staal: - lupus anticoagulans ongevoelige reagenten - meer verdunning van het staal 52
Detectie van anti-fosfolipiden antistoffen in ELISA anti-cardiolipine antistoffen Anti-β2 glycoproteine I antistoffen 53
37 jaar oud meerdere miskramen één kindje ischemische cerebrale trombose Verlengde APTT en PT Laag FXI, FVIII, FIX, FV, FX en FVII Lupus anticoagulans 54
!!! Differentiele diagnose 55
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT Meng test: APTT blijft verlengd 7% FVIII anti-fviii antistof (1.3 BU) Verworven hemofilie A 56
37 jaar oud meerdere miskramen één kindje ischemische cerebrale trombose Verlengde APTT en PT Laag FXI, FVIII, FIX, FV, FX en FVII Lupus anticoagulans 57
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT 7% FVIII anti-fviii antistof (1.3 BU) diagnose? 58
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT 7% FVIII anti-fviii antistof (1.3 BU) FIX: 10%; FXI: 9%; FX: 92%; FVII: 88% lupus anticoagulans testen meting van de factoren met verdunde staal of/en met lupus ongevoelige reagenten 59
Lupus anticoagulans test: APTT reagenten Screen LAGE concentratie fosfolipiden Confirm HOGE concentratie fosfolipiden lupus anticoagulans + stollingsfactoren Geen clotting antistof clotting fosfolipiden b2-glycoproteine I 60
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT 7% FVIII anti-fviii antistof (1.3 BU) FIX: 10%; FXI: 9%; FX: 92%; FVII: 88% lupus anticoagulans ++ meting van de factoren met verdunde staal of/en met lupus ongevoelige reagenten 61
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) + phospholipids + Ca ++ VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 62
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) FXI: staal verdund 20X VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 63
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) staal verdund 200X VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 64
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) staal verdund 200X VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 65
24 jaar oud 1 week na bevalling, belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT 7% FVIII anti-fviii antistof (1.3 BU) lupus anticoagulans ++ FVIII 87%; FIX: 110%; FXI: 89%; FX: 92%; FVII: 88% 66
24 jaar oud 1 week na bevalling, Belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT 1,7% FVIII anti-fviii antistof (13 BU) FIX: 5%; FXI: 6%; FX: 92%; FVII: 88% lupus anticoagulans testen meting van de factoren met verdunde staal of/en met lupus ongevoelige reagenten 67
Lupus anticoagulans test: APTT reagenten Screen LAGE concentratie fosfolipiden Confirm HOGE concentratie fosfolipiden lupus anticoagulans - stollingsfactoren Geen clotting antistof Geen clotting fosfolipiden b2-glycoproteine I 68
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) + phospholipids + Ca ++ VIII IX VIIIa IXa V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 69
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) FXI: staal verdund 20X VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 70
Meting van FXI met een APTT gebaseerde test FXI deficient plasma HK / PK XII XIIa + non physiological surface (glass, silica, kaolin) staal verdund 200X VIII XI IX VIIIa XIa IXa + phospholipids + Ca ++ V X Va Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin 71
24 jaar oud 1 week na bevalling, belangrijke vaginale bloedingen Normale PT Verlengde APTT 1.7% FVIII anti-fviii antistof (13 BU) lupus anticoagulans: - FVIII: 1,7% FIX: 110%; FXI: 89% FX: 92%; FVII: 88% 72
Conclusies Differentiele diagnose van verworven stollingsinhibitor: te kort aan factor specifieke inhibitor lupus anticoagulans meng test meting van individuele factoren Bethesda test lupus anticoagulans testen (+ ELISA) 73
acquired inhibitors of coagulation XI XIa VIIa/TF IX IXa VIII FVIII antibodies VIIIa X Xa V FV antibodies Va Prothrombin Thrombin FXIII Amplification Fibrinogen Fibrin 74
acquired inhibitors of coagulation XI FXI antibodies XIa VIIa/TF IX FIX antibodies IXa VIII FVIII antibodies allo-immune auto-immune VIIIa V FV antibodies FX antibodies Va X Xa Prothrombin Prothrombin antibodies Thrombin FXIII antibodies FXIII Amplification Fibrinogen Fibrin 75