«PUO Stollingsproblemen: Antico: basics & beyond»

Transcriptie

1 «PUO Stollingsproblemen: Antico: basics & beyond» «PUO Stollingsproblemen: Antico: Basics» 1

2 4 sprekers 14u00 14u45: Stolling: what s in it for me? 14u45 15u30: Neverending story: nieuwe moleculen en nieuwe indicaties => focus op COMPASS/CAD/PAD/PPI 16u00 16u45 Er is geen evidentie en wat nu? 16u45 17u30 Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue 4 sprekers 14u00 14u45: Stolling: what s in it for me? 14u45 15u30: Neverending story: nieuwe moleculen en nieuwe indicaties => focus op COMPASS/CAD/PAD/PPI 16u00 16u45 Er is geen evidentie en wat nu? 16u45 17u30 Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue 2

3 Stolling: what s in it for me? 3

4 WHY SHOULD HOSPITAL PHARMACISTS CARE? 4

5 EVENT RATES CASE FATALITY RATES Wat als er te weinig stolling is? Wat als er te veel stolling is? + Wanneer is er antico nodig? (wie/wat/wanneer/hoe/hoe lang) Is antico ooit relevant in een ZH? Waarom zouden apothekers hier mee bezig moeten zijn? 5

6 6

7 Hemostase = stolling/vasoconstrictie Schade aan vaatwand is nagenoeg continu Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure) bloedingen Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus stolling Hemostase = stolling/vasoconstrictie Schade aan vaatwand is nagenoeg continu Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure) bloedingen Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus stolling Bewijs? Hemofilie 7

8 Hemofilie A (of klassieke hemofilie): 1. X-linked, recessief 2. 1/ x frequenter dan hemofilie B 4. >50%: ernstige vorm ZONDER STOLLING => BLOEDINGEN (=> DOOD) 8

9 STOLLING = LEVENSNOODZAKELIJK Hemostase = stolling/vasoconstrictie Schade aan vaatwand is nagenoeg continu Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure) bloedingen Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus stolling VASCULATUUR BPL STOLLINGSFACTOREN 9

10 Hemostase = stolling/vasoconstrictie Schade aan vaatwand is nagenoeg continu Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure) bloedingen Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus stolling VASCULATUUR BPL STOLLINGSFACTOREN Tissue factor => stollingsfactoren Collageen + VWF => BPL McMichael et al. Top Comp An Med

11 Hemostase = stolling/vasoconstrictie Schade aan vaatwand is nagenoeg continu Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure) bloedingen Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus stolling VASCULATUUR BPL STOLLINGSFACTOREN Trombocyten Nieswandt et al. Blood

12 Hemostase = stolling/vasoconstrictie Schade aan vaatwand is nagenoeg continu Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure) bloedingen Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus stolling VASCULATUUR BPL STOLLINGSFACTOREN 12

13 13

14 Hemostase = stolling/vasoconstrictie Schade aan vaatwand is nagenoeg continu Er is een continue nood aan herstel ter preventie van (majeure) bloedingen Bijgevolg is er een nood aan controle van het bloedingsrisico en dus stolling VASCULATUUR BPL STOLLINGSFACTOREN 14

15 BPL en fibrine trombus proces treedt tegelijkertijd op Þ BPL zijn het opp dat je nodig hebt om finaal fibrine te vormen Þ Trombine is een van de sterkste BPL activatoren Wat als er te weinig stolling is? Wat als er te veel stolling is? + Wanneer is er antico nodig? (wie/wat/wanneer/hoe/hoe lang) Is antico ooit relevant in een ZH? Waarom zouden apothekers hier mee bezig moeten zijn? 15

16 Main indications for oral anticoagulants Atrial fibrillation Venous thromboembolic disease Mechanical valve prosthesis 16

17 Main indications for oral anticoagulants Atrial fibrillation Venous thromboembolic disease Mechanical valve prosthesis Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) 17

18 PPS (AF), UZ Leuven: Detected Afib in 9,1% Total Afib burden: 16,8% Berti et al. Heart 2015 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose 18

19 ECG: PQRST => sinus rhythm X 1. 30s op ECG 2. Geen duidelijk p-toppen 3. RR afstand is onregelmatig 4. Meestal snel (2/3 e van de gevallen): >100bpm 19

20 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose VKF zorgt voor VKF 20

21 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose VKF zorgt voor VKF. en ischemische beroerte 21

22 RELATIVE STROKE RISK x 5 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose VKF zorgt voor VKF. en ischemische beroerte => op 30d na CVA is ca % dood Cardio-emboligene CVA (ie door VKF) = de ERNSTIGSTE vorm van een icva => deels door grootte van de trombus 22

23 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose VKF zorgt voor VKF. en ischemische beroerte Gelukkig is er antico SPAF = stroke prevention in AF OAC: 64% RRR Hart et al. Ann Intern Med 1999 Hart et al. Ann Intern Med

24 Ruff et al. Lancet 2013 Ruff et al. Lancet

25 WHY CARE? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Je hebt maar 30s VKF nodig voor een diagnose VKF zorgt voor VKF. en ischemische beroerte Gelukkig is er antico Indien CVA op VKF: 25-30% dood (30d); 70% ernstige CVA of dood Indien ICH door antico voor VKF: 50% dood Atrial fibrillation Venous thromboembolic disease Mechanical valve prosthesis 25

26 Tapson et al. NEJM 2008 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) 26

27 Cohen et al. Thromb Haemost 2007 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Het is geen benigne aandoening: case-fatality rate: 5-9% Spyropoulos. J Thromb Haemost

28 Arch. Intern. Med. 158, (1998) Konstantinides et al. EHJ

29 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Het is geen benigne aandoening Gelukkig is er antico 1. LMWH monotherapie 2. LMWH en VKA 3. LMWH en dan NOAC (edoxa, dabi) 4. NOAC (riva, apixa) Kearon et al. Chest 2012 Kearon et al. Chest

30 van Es et al. Blood 2014 van Es et al. Blood

31 Why care? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Het is geen benigne aandoening Gelukkig is er antico Behandeling is initieel 12w = 3m Limone et al. Thromb Res Oct;132(4):

32 WHY CARE? Het komt heel vaak voor (en steeds vaker) Het is geen benigne aandoening Gelukkig is er antico Behandeling is initieel 12w = 3m Na 12w =>? Baglin et al. Lancet

33 >3-6m treatment; secondary prevention of VTE Konstantinides et al. EHJ 2014 Atrial fibrillation Venous thromboembolic disease Mechanical valve prosthesis 33

34 Iung et al. Nature Reviews Cardiology % = dood 34

35 Mechanical heart valves: VKA Eur Heart J 2017 WHY CARE? VKF: 5x hoger risico op icva (minstens); 30% sterfte op 30d; 70% sterfte of ernstige CVA (grote trombus) VTE (DVT/PE): 5-9% sterfte (RV falen); 50% recidief 1 e 12w; 20%/24m recidief indien idiopathisch Mech KK trombose: 15% sterfte En major bleeds? Case fatality rate van ca. 7 tot 11% (VKA>NOAC). ICH door antico: 50% sterfte (NOAC halveert risico tov VKA) 35

36 Wat als er te weinig stolling is? Wat als er te veel stolling is? + Wanneer is er antico nodig? (wie/wat/wanneer/hoe/hoe lang) Is antico ooit relevant in een ZH? Waarom zouden apothekers hier mee bezig moeten zijn? Why care? Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1 36

37 Budnitz et al. NEJM 2011 Why care? Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1 Geplande onderbreking komt veel voor: >1/10/jaar 37

38 ORBIT-AF (n=7372): 2803 interruptions in 2200 pts (29,8%) at a median f/u of 2y Steinberg et al. Circulation 2015 Why care? Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1 Geplande onderbreking komt veel voor Nog veel meer antico in het ZH 38

39 Maar ook Klassieke tromboprofylaxe met LMWH De novo VTE en VKF (15-20% in toto), acute aanpak Gebruik van UFH in specifieke settings: ECMO, dialyse, cathlab, etc. Trombolyse bij icva, critical limb isch, ernstige PE Dynamische aanpak bij duale/triple therapy WHY CARE? Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1 Geplande onderbreking komt veel voor Nog veel meer antico in het ZH Er is vaak fout gebruik van antico Te weinig: het werkt niet Te veel: je bloedt 39

40 Steinberg et al. Clin Cardiol 2016 WHY CARE? Ongeplande opname in het ZH => antico staat op nummer 1 Geplande onderbreking komt veel voor Nog veel meer antico in het ZH Er is vaak fout gebruik van antico Er is nood aan antithrombotic stewardship 40

41 4 sprekers 14u00 14u45: Stolling: what s in it for me? 14u45 15u30: Neverending story: nieuwe moleculen en nieuwe indicaties => focus op COMPASS/CAD/PAD/PPI 16u00 16u45 Er is geen evidentie en wat nu? 16u45 17u30 Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue 41