PUO Stollingsproblemen: Antico: basics & beyond

Transcriptie

1 PUO Stollingsproblemen: Antico: basics & beyond Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue Charlotte Quintens, PharmD Pharmacy Dpt, University Hospitals Leuven Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue Waarom CDSS? Waarom CDSS voor anticoagulantia? Evidentie voor CDSS voor antico? Limitaties UZL approach Conclusie 1

2 Waarom CDSS? To Err is Human Waarom CDSS? 2

3 Waarom CDSS? Rol apotheek in ondersteunen medicatiebewaking Klinische farmacie activiteiten Front-office Back-office Waarom CDSS? Front-office klinische farmacie 3

4 Waarom CDSS? VTE ziekenhuisapothekers / 100 bedden (0.24 (Bosnië) 4.35 (UK)) Front-office klinische farmacie beperkt tot hoog-risico populaties Frontini et al. Eur J Hosp Pharm Waarom CDSS? Back-office klinische farmacie: klinische validatie 4

5 Waarom CDSS? Focus op geautomatiseerde methoden ter ondersteuning medicatiebewaking EPD inclusief (EMV) + CDSS Waarom CDSS? Definitie CDSS CDSS is an application that analyses the enormous amounts of digital data to alert healthcare providers and to help them make decisions and improve patient care 5

6 Waarom CDSS? Evidentie Waarom CDSS voor anticoagulantia? ± 2-3% van de Belgische bevolking neemt orale OAC Totaal Vitamine K antagoniste n Directe orale anticoagulan tia RIZIV Consensus OAC

7 Waarom CDSS voor anticoagulantia? ± 60% neemt OAC NIET correct Onderdosering! Doseringsregime ifv: * Indicatie * NOAC (PK) * Pt karakteristieken Apixaban! VTE! Whitworth et al. Int J of Gen Med Waarom CDSS voor anticoagulantia? Anticoagulantia geven groot risico op ADE 4 classes of drugs cause the majority of ADEs: analgesics, antimicrobials, anticoagulants & cardiovascular agents Inappropriate use/ades opvangen en Anticoagulants, antibiotics, and diabetes agents were implicated in an estimated 46.9% vermijden (95%CI, 44.2%-49.7%) via CDSS? of ED visits for adverse drug events, which included clinically significant adverse events, such as haemorrhage (anticoagulants) Evans RS, et al. Ann Pharmacother Shehab N, et al. JAMA

8 Evidentie voor CDSS voor antico? CDSS voor SPAF Primaire uitkomst: adherence to guidelines Evidentie voor CDSS voor antico? CDSS voor dosisaanbevelingen voor NOACs Primaire uitkomst: adherence to to guideline 80% 75% 85% Ahuja et al. J Patient Saf

9 Evidentie voor CDSS voor antico? CDSS voor opstart tromboprofylaxe Primaire uitkomst: incidentie DVT/LE op dag % 90.6% Kucher et al.n Engl J Med Dosisaanpassingen Klinische regels ( als-dan ) Anticoagulant stewardship Correcte toedieningswijze Onbehandelde indicaties Overbehandeling Naleving van richtlijnen Optimaliserencorrecte therapie Patiënt gerichte monitoring & management Interacties GM-gerelateerde biochemie 9

10 Dosisaanpassingen Correcte toedieningswijze Onbehandelde indicaties Overbehandeling Interacties à Correcte dosering LMWH (ifv indicatie, nierfunctie en epidurale katheter); NOACs (ifv indicatie, nierfunctie, gewicht en leeftijd) à Posologie NOACs (aantal td/d; met/zonder maaltijd; pletten medicatie) à Onderbehandeling VKF; opstart tromboprofylaxis à Overbruggingstherapie OAC; duale/triple therapie à Combinatie anticoagulantia (FD); CYP/P-gpinteracties (FK) GM-gerelateerde biochemie à INR controle bij VKA 1. Correcte dosering van NOACs Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE te hoge dosering Prescription for: edoxaban 60 mg q24h Renal function: CrCl = ml/min OR Weight: < 60 kg Lab results Patient characteristics 10

11 1. Correcte dosering van NOACs Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE te lage dosering Prescription for: edoxaban 30 mg q24h Renal function: CrCl > 50 ml/min AND Weight: 60 kg Lab results Patient characteristics 1. Correcte dosering van NOACs Voorbeeld: dosisaanpassing edoxaban VKF/VTE contra-indicatie Prescription for: edoxaban Renal function: CrCl < 15 ml/min Lab results 11

12 2. Correcte posologie van NOACs Voorbeeld: toediening van rivaroxaban bij de maaltijd Prescription for: rivaroxaban NO administration with food 2. Correcte posologie van NOACs Voorbeeld: pletten van dabigatran Prescription for: dabigatran Administration through enteral feeding tube 12

13 3. Onbehandelde VKF Proven diagnosis of Afib CHA 2DS 2VASC score 2 NO prescription for anticoagulants ECG *Care paths * *Lab results *Patient characteristics 4. Opstart tromboprofylaxis Surgical procedure in the recent past NO prescription for thromboprophylaxis Surgery planning 13

14 5. Overbruggingstherapie OAC Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep èguidelines: (timing) therapieonderbreking en heropstart in functie van o Bloedingsrisico van de ingreep o NOAC (PK eigenschappen) o Nierfunctie Spyropoulos AC et al. J of Thromb and Haemost Overbruggingstherapie OAC Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep Spyropoulos AC et al. J of Thromb and Haemost

15 5. Overbruggingstherapie OAC Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep Spyropoulos AC et al. J of Thromb and Haemost Overbruggingstherapie OAC Voorbeeld: onderbreking apixaban therapie bij orthopedische ingreep Renal function: CrCl > 50 ml/min Surgical procedure with a high bleeding risk in less than 72h Prescription for apixaban Lab results Surgery planning 15

16 5. Overbruggingstherapie OAC Voorbeeld: vermijden therapeutische anticoagulatie 24u voor een OK Surgical procedure in less than 24h Prescription for therapeutic dose of LMWH Dosing in function of weight Dosing in function of renal function Surgery planning Patient characteristics Lab results 5. Overbruggingstherapie OAC Voorbeeld: vermijden therapeutische anticoagulatie 24-72u na een OK Surgical procedure less than 72h ago Prescription for therapeutic dose of LMWH Dosing in function of weight Dosing in function of renal function Surgery planning Patient characteristics Lab results 16

17 6. Farmacokinetische interactie: combinatie anticoagulantia Voorbeeld: combinatie NOAC + LMWH Prescription for: NOAC Concomitant prescription for LMWH 7. INR controle bij VKA Prescription for VKA INR > 4 NO prescription for vitamin K Lab results 17

18 Limitaties Technische limitaties à IT Minimum vereiste: EPD + EMV Bijkomend: link tussen verschillende informatiebronnen (EMV-labo-zorgdiagnose-ecg- ) àindien nog geen integratie van data mogelijk: Doseringsschema s in EMV Screening EMV op ATC klassen (bijv: review al de EMV s met NOAC VS) Limitaties 18

19 Limitaties Technische limitaties Introductie nieuwe fouten àalert FATIGUE: Door matige tot lage klinische relevantie van alerteringen Optimalisatie specificiteit: Afhankelijk van mate van digitalisering Afhankelijk van mate van digitale communicatie Risico prioritisering Limitaties 5% 19

20 Limitaties Technische limitaties Introductie nieuwe fouten Computer algoritme vs real-world klinische review Complexiteit van real-world klinische situaties Geautomatiseerde systemen in de plaats van clinici? Limitaties Technische limitaties Introductie nieuwe fouten Computer algoritme vs real-world klinische review èkeuzes maken: o Alerteringen gericht naar arts of apotheker? o Indien apotheker: elke apotheker? o Indien arts: alerteringen op moment van voorschrijven? o Interruptieve alerteringen of raadpleegbare alerteringen? o Risico prioritisering 20

21 UZL approach Medicatiebewaking anticoagulantia: 1. CDSS voor DDI Op moment van voorschrijven UZL approach Medicatiebewaking anticoagulantia: 1. CDSS voor DDI 2. Integratie klinische regels in CMA Screening voor hoog risico patiënten via klinische regels Onafhankelijk van distributie CMA = pharmacy clinical decision support system à vermijden alert fatigue + klinische review apotheker ( à educatie/training) Resultaten recente 6 maanden (nov 2018 apr 2019): Pharmacotherapeutic bundle Number of clinical rules Actions provided by pharmacists Acceptance rate by physicians Anticoagulant Stewardship % 21

22 UZL approach Medicatiebewaking anticoagulantia: 1. CDSS voor DDI 2. Integratie klinische regels in CMA 3. Bridging-algoritme beschikbaar in EMV UZL approach VKA Beperkte procedures met gering bloedingsriscio Hoog bloedingsrisico VKA niet onderbreken (in overleg!) Hartklepprothese Voorkamerfibrillatie Veneuze tromboembolie Mechanische hartklepprothese uitgezonderd bileaflet Voorgeschiedenis CVA/TIA DVT of LE Actieve kanker Trombofilie Antifosfolipidens yndroom CHA²dDS²VASc Score Recent<3 maanden Biliaflet aortaprothese Reumatisch kleplijden Tussen 3-12 maanden geleden Eenmalig >12 maanden geleden Recidiverende DVT/LE 22

23 Conclusie Klinische regels als deel van ANTICOAGULANT STEWARDSHIP program Multidisciplinair Literatuurstudie Toepassen richtlijnen: Richtlijnen beschikbaar maken in EMV à ondersteuning op moment van voorschrijven Screenen naar specifieke hoog risico situaties via klinische regels Opvolgen van adherence to alerts + tevredenheid artsen Opleiding en training artsen Er zijn meer patiënten dan er experten zijn: CDSS to the rescue Bedankt voor jullie aandacht 23