Borstkanker bij ouderen: opereren of niet? Hans Wildiers Medisch oncoloog, MBC, Leuven, Belgium Lancet Oncol 2007 Wildiers et al; Lancet Oncol 2012 Biganzoli et al. Ann Oncol 2015 Wildiers and Brain
Ouderen krijgen MINDER BEHANDELING SEER database ; 49616 vrouwen met stadium I/II breast cancer 67j Initiële behandeling voor stadium II borstkanker ifv leeftijd Toediening chemotherapie als ER+, N+ stadium I/II borstkanker JCO 2010 Schonberg
Prognose MEER doden door andere oorzaak MEER doden door borstkanker ONDERBEHANDELING! Breast cancer mortality Other cause mortality Univariate HR 1.66 (95% CI 1.34-2.06), p<0.001 Multivariable HR 1.63 (95% CI 1.23-2.16), p<0.001 Age <65y Age 65 74y Age >=75y Cause specific death Substudie van TEAM trial (adjuvant aromatase remmer) Van de Water et al. JAMA 2012
Prognose OVERBEHANDELING indien ouderen identiek behandeld worden als jongeren Retrospectieve studie: 14000 pt 5j FUP Aanzienlijk deel sterft door andere oorzaak! Br J Cancer 2011, p564
Tumour extent: Tumour biology T (tumour size) N (nodal status) Tumor: Extent: T N Tumour Therapy choice Histological depends subtype: Host on Host Luminal A Luminal B Triple negative Patient preference Her2+ General health status Luminal A Luminal B HER2 neg Triple negative Her2+ General health status: Geriatric assessment
Variatie in gezondheidstoestand: invloed op levensverwachting! Walter LC et al. JAMA 2001, 285, 2750-2756
Fauja Singh Marathonloper op 101j leeftijd! Occupation Marathon runner
Frailty (cumulative deficit model of frailty) Evalueren via geriatrische evaluatie MEDICAL -comorbidity -polypharmacy PSYCHOLOGICAL FUNCTIONAL SOCIAL COGNITIVE NUTRITIONAL Fit Frail Rubenstein et al 1991; Ellis & Langhorn, 2005
Frailty Fitte persoon Frêle persoon
Waarom geriatrische evaluatie in oncologie? 1. Detectie van multipele problemen 2. Heeft prognostische informatie (OS) 3. Heeft predictieve waarde voor toxiciteit / QoL 4. Invloed op therapiekeuze 5. Mogelijkheid tot gerichte (geriatrische) interventies die kunnen leiden tot betere QoL en OS
Geriatrische evaluatie 3-step approach Screening geriatric risk profile normal STOP abnormal Ger. Ass. geriatric interventions
G8 screening tool OS Bellara, Soubeyran. Ann Oncol 2012 Kenis, Wildiers. J Clin Oncol 2014
Geriatrische Interventies: OUTCOME na 1 jaar Geriatric unit General unit Discharge to nursing home 13% 30% Mortality 24 % 48 % NEJM Rubenstein, 1984 Rubenstein NEJM 1984 et al BMJ 2011
Personalized medicine Today Tumor (e.g. breast) Tomorrow Tumor (e.g. breast) proliferation ER HER2 chemotherapy hormonal therapy targeted therapy genetic alterations gene expression signat. epigenetic alterations protein/receptor: ILGF, AR, HER3, EGFR, mtor, PTEN, RAS,... Evaluation of tumor responsiveness; individualized targeted therapy Host Host age ECOG (comorbidity)? functionality: ADL, IADL falls comorbidity: DM, aht,... comedication malnutrition cognition depression social support Evaluation of Frailty; individualized geriatric interventions
Borst chirurgie Upfront chirurgie meestal voorkeur maar kan uitgesteld worden owv specifieke redenen Borst chirurgie of primaire hormonale therapie? Study n F.U. (Mo) Results Tamoxifen vs Surg+Tamoxifen CRC 381 151 Time to treatment failure HR 4,41 (3,31 5,88) 40% of control group received surgery Death rate HR 1,29 (1,04 1,59) GRETA 474 80 Local progression 47% vs 11% (p 0,0001) OS 71,2 vs 70,9 (NS) Nottingham2 147 60 OS HR 0,80 (0,28 2,32) for Surg+Tamoxifen Cochrane review: surgery + tamoxifen vs tamoxifen HR voor PFS 0,65 (p 0,0001) HR voor OS 0,86 (p 0,06) Cave: ER status vaak niet gekend, geen aromatase inhibitors Cochrane review 2008 Hind
Axilla Vermijden van axillaire chirurgie kan overwogen worden afhankelijk van de situatie Axillaire stadiering vermindert met leeftijd, en is streek afhankelijk (US Midwest 3,8x vaker dan Northeast) Benefit van ALND (okseluitruiming) als cn0? Study n Inclusion criteria F.U. (Mo) Axillary recurrence Death rate from breast cancer Martelli 219 65-80y ct1n0,5y Tam 150 ALND: 4% No ALND: 0% ALND: 7% No ALND: 9% Ruden stam 473 60y cn0,5y Tam 79 ALND: 3% No ALND: 1% ALND: 16% No ALND: 14% SNLB (sentinel) als alternatief als cn0? Maar SNLB heeft ook nevenwerkingen in +/- 10% (voosheid, armzwelling, armfunctie) cn0 = clinically node negative; SNLB = sentinel lymph node biopsy ; ALND = axillary lymph node dissection Int J rad Oncol Bio Phys 2002 Truong ; Ann Surg Oncol 2013 Pesce; Ann Surg 2012 Martelli ; JCO 2006 Rudenstam ; JNCI 2006 Mansel ; Lancet Oncol 2010 Krag