Schrijftherapie bij PTS(S) Arnold van Emmerik Programmagroep Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam
De Stille Kracht
Karen Blixen, 1957 "All sorrows can be borne if you put them into a story or tell a story about them.
Enkele ervaringen l Eenvoudig l Flexibel l Well accepted l Tastbaar
Onderwerpen l Twee modellen/ paradigma s l Onderzoek naar effectiviteit/ mechanismen
In den beginne...
Meta-analyse l Niet-significante effect size PTS (p>.05)
Andere (groot)vaders
Overzicht Interapy behandeling
Therapeutisch model 5 of 10 sessies Fase I: imaginaire exposure (sessies 1-2 of 1-4) Fase II: cognities en coping (sessies 3-4 of 5-8) Fase III: social sharing en afsluitritueel (sessie 5 of 9-10) Tussen de sessies: 3 schrijfopdrachten van 45 minuten
Algemene schrijfinstructies l 3 schrijfopdrachten per week l 5 inleven, 45 schrijven, 15 afleiding l Ruim voor slapen gaan l Herlezen van eerdere schrijfopdrachten mag l Vorm (stijl, grammatica, spelling) onbelangrijk l Voorkom afleiding (alleen thuis, telefoon uit, bureau/ tafel leeg, etc.)
Algemene schrijfinstructies l Schrijf niet meer en zit niet minder dan 45 Voorkomt uitputting l Schrijf op afgesproken vaste tijd Bevordert ritualisering en compliance Bevordert schrijven in verschillende stemmingen
FAQ s (I) l Q: Ik ben niet zo n schrijver l A: Maakt u zich geen zorgen; u bent ook niet zo n imaginair-exposurist of cognitiefherstructurist!
FAQ s (II) l Q: Ik heb al zoveel over mijn trauma geschreven, ik zie niet hoe dit mij gaat helpen l A: Kennelijk past schrijven bij u; ik leer u om op een andere manier te schrijven.
Fase I: imaginaire exposure l Beschrijf de gebeurtenis zo gedetailleerd en volledig mogelijk l Schrijf in de ik-vorm en tegenwoordige tijd, alsof u de gebeurtenis opnieuw meemaakt l Beschrijf zoveel mogelijk feiten en gevoelens die u had tijdens de gebeurtenis l Beschrijf ook feiten en gevoelens waarover u nog niet heeft willen of kunnen praten of denken
Fase I: imaginaire exposure l Beschrijf in detail uw zintuiglijke ervaringen tijdens de gebeurtenis l Beschrijf in detail uw lichamelijke reacties tijdens de gebeurtenis l Gebruik de laatste 5 voor een samenvatting of conclusie
Rol therapeut in fase I l Bekrachtig dat er is geschreven of geprobeerd is te schrijven l Is het gelukt zich aan de instructies te houden? l Wat lijken de meest pijnlijke feiten en gevoelens? l Lijken er feiten en gevoelens te zijn vermeden? l Focus komende opdrachten op deze meest pijnlijke of vermeden feiten en gevoelens
Fase II: cognities en coping l Stel dat een vriend/in van u hetzelfde heeft meegemaakt als u. U besluit hem of haar het advies te schrijven dat u zelf had willen krijgen op uw moeilijkste momenten. Om uw vriend/in goed van dienst te zijn, benut u de ervaringen die u zelf heeft opgedaan bij het kiezen van de juiste woorden.
Fase II: cognities en coping l Zijn er dingen die uw vriend/in over het hoofd heeft gezien, waardoor zijn of haar rol in het geheel negatiever lijkt dan deze is, of dan anderen hem zien? l Welke andere ideeën over de situatie zou u uw vriend/in kunnen aanbieden? Zou u de termen gebruiken die u in eerdere schrijfopdrachten heeft genoemd, of zou u andere woorden gebruiken?
Fase II: cognities en coping l Wat voor betekenis kan de gebeurtenis hebben in het leven van uw vriend/in op dit moment en in de toekomst? Kan uw vriend/in hiervan iets leren? l Aan welke zaken besteedde u veel aandacht in de schrijfopdrachten die u tot nu toe heeft gemaakt? Misschien is het een idee om daaraan ook aandacht te besteden in het advies aan uw vriend/in.
Rol therapeut in fase II l Is het gelukt zich aan de instructies te houden? l Bekrachtig functionele adviezen en coping l Daag dysfunctionele adviezen en coping uit
Fase III: social sharing l U gaat een brief schrijven over de gebeurtenis aan een vertrouwd persoon. l Begin de brief met een korte beschrijving van de gebeurtenis, zodat de persoon een duidelijk beeld krijgt van wat er in feite is gebeurd. Vraag u daarbij steeds af wat voor u de belangrijkste momenten zijn geweest: wat zijn de dingen die u belangrijk vindt om te vertellen aan de ander?
Fase III: social sharing l Wat zijn voor u de belangrijkste momenten geweest binnen de gebeurtenis in het geheel? Wat zijn de dingen die u belangrijk vindt om mee te nemen? l Beschrijf wat u van de ander verwacht, bijvoorbeeld dat u hem/haar een brief schrijft om uw ervaringen en uw gevoelens te kunnen delen met iemand. Maak vooral duidelijk of u wel of niet een reactie verwacht van de ander, of u wel of niet verwacht dat de ander iets doet of juist niet meer doet.
Fase III: social sharing l Beschrijf waarom u juist deze persoon heeft uitgekozen, bijvoorbeeld omdat u hem/haar vertrouwt, omdat hij/zij misschien iets soortgelijks heeft meegemaakt, omdat hij/zij gewoon wel geschikt leek, of om een andere reden. l Let op! Wacht met het eventuele versturen van de brief tot uw behandelaar uw brief gelezen en naar u teruggestuurd heeft.
Rol therapeut in fase III l Scheldwoorden l (Zelf)verwijten of beschuldigingen l Vorm en uiterlijk (spelling, grammatica, stijl) l Briefvorm (aanhef, inleiding, conclusie) l Duidelijke verwachtingen t.a.v. geadresseerde l Verdeling over verleden (niet te veel), heden en toekomst l Komen belangrijke thema s eerdere schrijfopdrachten terug?
Effectonderzoek l Lange, van de Ven, Schrieken & Emmelkamp (2001) l Randomized controlled trial l Studenten met trauma >3 maanden geleden l Interapy (N=13) versus controle (psychoeducatie + wachtlijst; N=12)
Effectonderzoek 40 l Lange et al. (2001) l SVL herbeleving: 30 F(1,23)=10.00, p<0.004 20 17,5 Interapy Controle d=1.10 13,6 10 6,5 10 2,9 0 Voor Na FU
Effectonderzoek 40 30 20 Interapy Controle l Lange et al. (2001) l SVL vermijding: F(1,23)=5.32, p<0.03 d=0.70 10 12,5 11,7 8,8 0 2,9 0,9 Voor Na FU
Effectonderzoek 40 l Lange et al. (2001) l SCL depressie: 30 29,2 27,2 26,8 F(1,23)=7.01, p=0.01 20 21,1 20,8 Interapy Controle d=1.04 10 0 Voor Na FU
Effectonderzoek l Lange, Rietdijk, Hudcovicova, van de Ven, Schrieken & Emmelkamp (2003) l Randomized controlled trial l Treatment-seeking traumaslachtoffers l Interapy (N=69) versus controle (N=32)
Effectonderzoek 40 l Lange et al. (2003) l SVL herbeleving: 30 F(1,96)=23.94, p<0.0001 20 20,219,9 22 Interapy Controle d=1.28 11,1 10,5 10 0 Voor Na FU
Effectonderzoek 40 l Lange et al. (2003) l SVL vermijding: 30 F(1,96)=15.00, p<0.001 20 14,1 16,8 17,3 Interapy Controle d=1.39 10 6,2 5,7 0 Voor Na FU
Effectonderzoek 100 90 80 70 60 50 40 37,9 35,5 37,3 Interapy Controle l Lange et al. (2003) l SCL depressie: F(1,99)=33.11, p=0.0001 d=1.04 30 26,4 25,7 20 10 0 Voor Na FU
Effectonderzoek l Van Emmerik, Kamphuis & Emmelkamp (2008) l Randomized controlled trial l (ASS &) PTSS patienten l CGT (N=41) versus schrijftherapie (N=44) versus controle (wachtlijst; N=40)
Effectonderzoek 40 l Van Emmerik et al. (2008) 30 l SVL herbeleving: 20 10 0 23,3 21,7 20,7 20,7 20,7 15,515,8 15,15,6 Voor Na FU CGT Schrijven Wachtlijst Behandeling - wachtlijst: F(1.83,199.27)=12.84, p<0.01; d=0.59 (posttest) CGT - schrijftherapie: F(1.84,137.98)=0.67, p=0.50; d=0.03 (posttest)
Effectonderzoek 40 l Van Emmerik et al. (2008) 30 l SVL vermijding: 20 10 0 22,8 21,3 20,1 20,5 21,4 15,3 15,9 15 14,2 Voor Na FU CGT Schrijven Wachtlijst Behandeling-wachtlijst: F(1.69,182.63)=2.64, p=0.08; d=0.64 (posttest) CGT - schrijftherapie: F(1.74,128.82)=0.38, p=0.66; d=0.10 (posttest)
Effectonderzoek 40 l Van Emmerik et al. (2008) 30 l BDI depressie: 20 10 0 22,6 20,5 21,2 20,7 21,2 19,4 18,7 15,3 14,8 Voor Na FU CGT Schrijven Wachtlijst Behandeling-wachtlijst: F(1.43,122.70)=3.91, p=0.04; d=0.29 (posttest) CGT - schrijftherapie: F(1.44,82.06)=0.57, p=0.51; d=0.35 (posttest)
Meta-analyse: within-group ESs l Van Emmerik, Reijntjes & Kamphuis (2013) Study name Hedges's g and 95% CI De Haas (2009) - Writing Knaevelsrud (2007) - Writing Lange (2000) - Writing Lange (2001) - Writing Lange (2003) - Writing Lange (2010) - Writing Resick (2008) - Writing Ruwaard (in prep.) - Writing Van der Oord (2010) - Writing Van Emmerik (2008) - Writing -4,00-2,00 0,00 2,00 4,00 Hedges g=1.082, 95% CI=0.874-1.290, p<.001
Meta-analyse: between-group ESs l Van Emmerik, Reijntjes & Kamphuis (2013)
Kinderen & jeugdigen l Van der Oord, Lucassen, Van Emmerik & Emmelkamp (2010)
Positionering schrijftherapie l CGT en EMDR blijven eerstekeuze behandelingen van PTS(S) l Schrijftherapie is een (procedurele) variant van geprotocolleerde CGT
Hoe verder? l Outcome: Onderzoek bij kinderen en adolescenten Directe vergelijkingen met m.n. CGT en EMDR Onderzoek door andere, niet-nederlandse groepen Niet-civiele, geuniformeerde populaties l Mechanismen: Ontmantelingsstudies Schrijven vs. praten
Visual feedback hypothesis l Truijens & van Emmerik (2014) Spoken IE output Trauma narrative Written IE output input Trauma narrative
Visual feedback hypothesis Trauma writing + visual feedback Trauma writing - visual feedback Neutral writing
Visual feedback hypothesis
Visual feedback hypothesis
Visual feedback hypothesis IES Total Pretest Follow-up: - Main Time (F(2,120)=74.800, p<.001) - No Interaction Time*Condition (F(2,120)=1.569, p=.22)
Conclusion and alternative explanations No evidence that visual feedback affects outcome of written IE Screening/pretest lengthy compared to single writing assignment Effect visual feedback too small to surface in single writing assignment No neutral writing in control condition
Single imaginal exposure writing assignment Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS) scores. WAT = Writing about Trauma; WT = Writing Trivial; WL = Waiting List. No interaction (F (4, 80) = 0.630, p =.643).
Single imaginal exposure writing assignment Beck Depression Inventory-II (BDI-II) scores. WAT = Writing about Trauma; WT = Writing Trivial; WL = Waiting List. No interaction (F (4, 80) = 1.138, p =.345).