Workshop Cognitieve gedragstherapie bij mensen met een bipolaire stoornis en een comorbide angststoornis PsyQ Rotterdam 17 januari 2017 S.M.A. Demacker, GZ psycholoog Altrecht Bipolair E.J. Regeer, psychiater Altrecht Bipolair
Programma Achtergrond: Voorkomen en gevolgen comorbiditeit Literatuur-onderzoek naar psychotherapeutische en medicamenteuze behandelingen Pilot: ontwikkeling geïntegreerde CGT behandeling Uitleg over de interventie en bespreking van een behandeling Aan de hand van een casus: Opstellen individuele probleemformulering Passende gedragsexperimenten bedenken
Achtergrond Waarom is een specifieke interventie nodig?
Prevalentie co-morbide angststoornissen NEMESIS I (Ravelli e.a. 1998) Stanley Foundation Bipolar Network (McElroy e.a. 2001) STEP-BD (Simon e.a. 2004) 12 maand prevalentie Lifetime prevalentie Punt prevalentie Lifetime prevalentie Punt prevalentie Totaal - 42% 30% 51,2% 30,5% Paniekstoornis 14,4% 20% 9% 17,3% 8,0% agorafobie 17,5% 8,5% 4,4% Sociale fobie 38,1% 16% 13% 22,0% 12,7% Specifieke 31,6% 10% 8% - - fobie GAS 27,8% 3% 3% 18,4% 2,3% PTSS - 7% 4% 17,2% 5,1% OCS 7,2% 9% 8% 9,9% 5,7% Overig 27,8% 3% 2% - - 4
Consequenties Vroeger begin van de bipolaire stoornis Ernstiger stemmingsepisoden Langere herstelperiode Groter terugval risico Meer middelengebruik Hoger suïciderisico Lager algeheel psychosociaal functioneren Verminderde kwaliteit van leven Feske e.a. 2000, Gaudiano & Miller 2005, Keck e.a. 2006, Otto e.a. 2006
Richtlijnen Richtlijn bipolaire stoornissen (2015) Co- morbiditeit behandelen APA guideline (2002) Gelijktijdige behandeling van zowel bipolaire stoornis als comorbide angststoornis NICE guideline (2014) Gelijktijdige behandeling van zowel bipolaire stoornis als comorbide angststoornis WFSBP guideline (2012) Additie gabapentine
Behandeling? Behandeling angststoornissen (2013) Psychologische interventies Antidepressiva Bij patiënten met een bipolaire stoornis: Richtlijnen geen specifiek advies Gevaar uitlokken (hypo)manie of rapid cycling patroon
Literatuuronderzoek: Psychotherapie Geen studies m.b.t. psychotherapeutische behandeling van comorbide angststoornissen Twee casestudies en vier studies (niet uitgesplitst voor bipolaire stoornissen) Positief effect gedragstherapie en CGT Bear e.a.1985, Hamblen e.a 2004, Rosenburg e.a. 2004, Mueser e.a. 2007, 2008, Lu e.a. 2009 Zes studies beschikbaar m.b.t. psychotherapeutische behandeling co-morbide angstklachten Significante reductie angst bij 4 studies (2 MBCT en 2 CGT) Geen verschil bij 2 studies (1 CGT en 1 PE) Van Gent & Zwart 1993, Reilly Harrington e.a. 2007, Williams e.a. 2008, Isasi e.a. 2010, Da Costa e.a. 2011, Perich e.a. 2013
Literatuuronderzoek: Medicatie Vijf studies: Risperidon niet effectief bij GAS/paniekstoornis Quetiapine effectief bij GAS/paniekstoornis Valproïnezuur niet effectief Quetiapine niet effectief bij GAS/paniekstoornis Sheehan e.a. 2009 Sheehan e.a. 2013 Gao e.a. 2014 Valproïnezuur effectief bij paniekstoornis en comorbide bipolaire stoornis (en AD resistente paniekstoornis) Lithium + olanzapine/lamotrigine bij angststoornis Beiden verbetering, olanzapine > lamotrigine Perugi e.a. 2010 Maina e.a. 2008 9
Pilot Altrecht Bipolair en Academisch Angstcentrum Altrecht Cognitieve gedragstherapie bij mensen met een bipolaire stoornis en een co-morbide angststoornis
Pilot Doel: Ontwikkelen van een geïntegreerde cognitieve gedragstherapie waarin rekening gehouden wordt met specifieke elementen die gekoppeld zijn aan de bipolaire stoornis
Thema s Angst voor terugval Angst voor emoties Angst voor controleverlies Angst voor kwetsbaarheid Angst om zichzelf te laten zien in sociale situaties vanwege schaamte/ angst voor bipolaire stoornis
Doelgroep SCID-diagnose: Bipolaire I of II stoornis en Angststoornis NAO of specifieke angststoornis 10 zittingen Voor en na-meting en follow-up na 6 maanden: - Ernst angstklachten (algemeen en specifiek) - Ernst depressieve en manische symptomen - Retrospectieve en prospectieve lifechart
Eerste resultaten N=12 Gemiddelde leeftijd 45.6 jaar (range 23-62) Sexe Vrouw 8 Man 4 Type bipolaire stoornis* Bipolaire I stoornis 10 Bipolaire II stoornis 2 Type angststoornis*: - OCD - Paniek stoornis - GAS - NAO - Sociale fobie - Specifieke fobie Gemiddelde duur bipolaire stoornis** 18.6 jaar (range 2-48) Aantal depressieve episoden 4.9 (range 1-10) Aantal (hypo)manische episoden 3.7 (range 1-6) 3 3 2 2 1 1 *SCID DSM-IV diagnose **eerste (hypo)manische episode
Eerste resultaten Beck Depression Inventory Altman Self-rating Mania Scale Anxiety Sensitivity Index Beck Anxiety Inventory Baseline End of treatment Follow-up 17.1 13.7* 14.2 1.5 2.3 2.5 23.9 17.1 16.0 23.1 12.1* 15.8 * P<0.05
Interventie Cognitief gedragstherapeutische behandeling van angstklachten bij een bipolaire stoornis
Opzet interventie Protocol: 10 wekelijkse sessies Individuele probleemformulering> doelen Cognitieve therapie: uitdagen gedachten Falsifiëren van als, dan verwachtingen Gedragsexperimenten Vermijdings- en veiligheidsgedrag doorbreken Exposure
Probleemformulering 5 G s (heden): Gebeurtenis (triggers) Gedachten Gevoelens Gedrag Gevolgen (+/-) (KT/ LT) Leergeschiedenis (verleden): Vroegere ervaringen Kerngedachten Leefregels en als., dan verwachtingen
A. Gebeurtenis of intrusie (en eventuele contextuele factoren) B. Automatische gedachten/ interpretaties C. Gevoel D. Gedrag E. Gevolgen Heden Leergeschiedenis H. Leefregels en 'als... dan...'-verwachtingen G. Kerngedachten/ basale assumpties Zelfbeeld: Anderbeeld: Wereldbeeld: F. Vroegere ervaringen en predispositie
Casus Vrouw, 48 jaar Bipolaire I stoornis, meerdere opnames Tevens bekend met dwangklachten Angst voor controleverlies/ suïcidaliteit
A. Gebeurtenis of intrusie (en eventuele contextuele factoren) Een zelfmoord gedachte- intrusie zoals ik tijdens de depressieve episode veel heb gehad B. Automatische gedachten/ interpretaties Ik wil dit niet, deze gedachten zijn slecht Ik krijg een terugval Ik zal de controle verliezen Ik wil het niet, maar dadelijk pleeg ik zelfmoord Heden Leergeschiedenis C. Gevoel Bang Bedroefd D. Gedrag Intrusies onderdrukken Afleiding zoeken Mezelf geruststellen gevaarlijke situaties mijden E. Gevolgen kost tijd, angst +, functioneren -: vermijd veel H. Leefregels en 'als... dan...'-verwachtingen Als ik mijn gedachten niet controleer, dan doe ik rare dingen; Ik moet mijn gedachten onder controle houden, als ik even niet alert ben, dan gaat het fout, ontstaat crisis en opname G. Kerngedachten/ basale assumpties Zelfbeeld: Ik ben gek en in staat tot gekke dingen Anderbeeld: Anderen vinden me gek Wereldbeeld: De wereld is onveilig, alles kan zo maar plotseling misgaan F. Vroegere ervaringen en predispositie Bipolaire stoornis met meerdere opnames vanwege depressie met suïcidaliteit: kwam in isoleer vanwege suïcidegedachten (wilde voor trein springen) Manische episoden met psychotische kenmerken, geen controle over mijn gedachten
Cognitieve therapie: gedachten uitdagen 1 Bewijzen voor- bewijzen tegen ( rechtbankmethode ) Gebruik als, dan - formulering Scoor vooraf en na afloop % geloofwaardigheid Vraag naar concrete/ objectieve bewijzen Bronnen: eigen ervaringen/ media/ boeken/ omgeving Beoordeel na afloop of rechter bewijs mee zal nemen in weging 22
Cognitieve therapie: gedachten uitdagen 2 Opvatting: Geloofwaardigheid vooraf: % Bewijzen voor Bewijzen tegen Geloofwaardigheid achteraf: % 23
Cognitieve therapie: voorbeeld Opvatting: Als ik denk aan voor de trein springen, dan zal ik de controle verliezen Geloofwaardigheid vooraf: 60 % Bewijzen voor Bewijzen tegen - Ik heb eerder dergelijke gedachten gehad en ben toen opgenomen - Tijdens mijn opname kwam ik in isoleer vanwege deze gedachten - Ik wil niet dood - Ik wil het mijn nabestaanden/ de machinist niet aandoen - Ik heb geloofsovertuiging dat ik niet zelf mijn dood bepaal - Zelfs op dieptepunt, heb ik geen poging gedaan - Ik durf niet eens te springen Geloofwaardigheid achteraf: 20 % Helpende gedachte: ik heb voldoende kracht om niet de controle te verliezen 80% 24
Gedragsexperimenten Onderzoeken van de oorspronkelijke als., dan. verwachting Versterken van de alternatieve verwachting Achterwege laten van veiligheidsgedrag voortkomend vanuit de leefregels
Welke gedachte of overtuiging wilt u testen? In welke mate bent u ervan overtuigd? A: Welke alternatieve gedachte of overtuiging wilt u testen? In welke mate bent u ervan overtuigd? B: Welk experiment kunt u uitvoeren om dit te testen? Welke uitkomst van het experiment zou uw oorspronkelijke gedachte of overtuiging bevestigen? A is waar als: Welke uitkomst van het experiment zou uw alternatieve gedachte of overtuiging bevestigen? B is waar als: VOER HET EXPERIMENT UIT Hoe is het experiment verlopen? Wat hebt u geleerd?
Welke gedachte of overtuiging wilt u testen? In welke mate bent u ervan overtuigd? A: Als ik denk aan het innemen van al mijn medicatie, dan zal ik de controle verliezen (60%) Welke alternatieve gedachte of overtuiging wilt u testen? In welke mate bent u ervan overtuigd? B: Als ik denk aan het innemen van al mijn medicatie, dan zal ik hier weerstand tegen kunnen bieden, is maar een gedachte (40%) Welk experiment kunt u uitvoeren om dit te testen? Morgenvroeg als ik mijn medicatie neem, de pillen 5 minuten in mijn hand houden, blijven zitten en denken dat ik alle pillen ga nemen Welke uitkomst van het experiment zou uw oorspronkelijke gedachte of overtuiging bevestigen? A is waar als: Als ik de controle verlies en alle medicatie die ik op voorraad heb inneem, waardoor ik weer in crisis raak en opgenomen moet worden Welke uitkomst van het experiment zou uw oorspronkelijke gedachte of overtuiging bevestigen? B is waar als: Als ik alleen de voorgeschreven dosis gebruik VOER HET EXPERIMENT UIT Hoe is het experiment verlopen? Ik was gespannen toen ik alle pillen in mijn hand hield, maar heb geen moment op het punt gestaan alle pillen in te nemen Wat hebt u geleerd? Denken is wat anders dan doen; ik weet inmiddels dat ik de controle niet verlies, ook al ben ik daar bang voor
Oefenen
Cognitieve therapie: voorbeeld Opvatting: Als ik teveel doe op een dag, dan zal ik manisch worden Geloofwaardigheid vooraf: 70 % Bewijzen voor Bewijzen tegen - Bij iedere manie had ik van tevoren teveel ondernomen - In PE cursus werd gezegd dat je met bipolaire stoornis voor goede balans in activiteiten moet zorgen - Ik werk niet meer en deed dat tot aan laatste manie nog wel, nu dus minder stress - In 2013 was er sowieso meer stress door lichamelijke klachten, waardoor ik ook slechter sliep - Laatst kwam vriendin spontaan langs en hoewel ik na afloop druk in mijn hoofd was, ben ik niet manisch geworden Geloofwaardigheid achteraf: 40 % Helpende gedachte: Door activiteiten kan ik vermoeider raken en soms wat slechter slapen, maar dat betekent niet meteen dat ik manisch word 80% 29
Welke gedachte of overtuiging wilt u testen? In welke mate bent u ervan overtuigd? A: Als ik twee activiteiten op een dag plan, dan zal ik manisch worden (70%) Welke alternatieve gedachte of overtuiging wilt u testen? In welke mate bent u ervan overtuigd? B: Als ik twee activiteiten op een dag plan, dan kan ik dat aan (30%) Welk experiment kunt u uitvoeren om dit te testen? De komende week tenminste 1 dag twee activiteiten plannen, zonder extra voorzorgsmaatregelen en zonder de dagen erna extra vrij te plannen Welke uitkomst van het experiment zou uw oorspronkelijke gedachte of overtuiging bevestigen? A is waar als: Als ik binnen een week na de dag met twee activiteiten manisch word Welke uitkomst van het experiment zou uw oorspronkelijke gedachte of overtuiging bevestigen? B is waar als: Als ik niet manisch word binnen een week. Misschien ben ik wel moe en druk in mijn hoofd, maar word ik niet manisch. VOER HET EXPERIMENT UIT Hoe is het experiment verlopen? Ik vond het heel spannend en zag er erg tegenop. Uiteindelijk heb ik kunnen genieten van de dag, was ik wel moe na afloop en had ik wat moeite om in slaap te vallen, maar toch goed geslapen. Wat hebt u geleerd? Ik kan meer aan dan ik denk.
Einde Dank voor uw aandacht 31