De Basis GGZ: Integratie ipv fragmentatie. Els Heene Indigo Zeeland en Universiteit Gent 1
1. Inleiding wat we al wisten 2
Algemeen In Europa algemeen 6 tot 10 % met psychische klachten die zonder hulp niet verminderen, 50 tot 70 % risico op escalatie, toenemende behoefte & zorgvraag Dreigend personeelstekort, hoog oplopende kosten, stigmatisering en bezuinigingen Nood aan herordening GGZ maar toch kwalitatief hoogstaand, toegankelijk en betaalbare zorg? Wat is belangrijk voor wie en wat kan Indigo bieden? 3
onderbehandeling overbehandeling 4
Bouwstenen Basis GGZ onderbehandeling?? overbehandeling 5
2. Back to basics: Integratie ipv fragmentatie 6
Speerpunten? Beter toegankelijk = laagdrempelig en in de leefomgeving, versterken aanbod preventie en community care, betere aansluiting van GGZ bij de gemeenschap Aanbod specifiek op maat, versterken van eigen kracht en copingstijl, benutten van alle krachtbronnen op niveau van individu, populatie en wijk Generalistisch en optimistisch mensbeeld gericht op bevorderen en/of versterken van cliënt en zijn omgeving Gebaseerd op onderzoek en evaluatie van het proces 7
Conceptwet jeugdhulp versterken kind kinderopvang school overnemen ondersteunen gezin uitgangspunten 1 gezin, 1 plan, 1 proces snel, adequaat, vroeg en dichtbij huisarts toeleiding jeugdhulp jeugd ggz 8
9
10
GGZ Verwijsmodel en cliëntgroepen? Vertrekpunt = Huisarts en/of POH GGZ of niet? (DSM) Risico, acuut of niet? Ernst klachten, complexiteit? Psychosociaal of niet? Inzet E-health en/of preventie-aanbod? Community care? Kwaliteit randvoorwaarden? Instanties? Werkbaarheid en motivatie > Kiezen voor minst ingrijpende interventie met grootste kans op succes 11
Conclusie 1 verwijsmodel? Géén verwijzing GGZ indien geen DSM, licht tot subklinische klachten, laag risico en weinig complex In alle andere gevallen en bij twijfel wel of niet naar GGZ Verwijzing acute zorg of spec. bij hoog risico en/of hoog complex 12
Matched care: Over de KOP, het ei en de zelfredzaamheid 13
Generalistische principes Pathologie door interactie van stressoren en stereotiepe reacties De mens als gewoontedier, met leervermogen en metapositie Demoralisatie en remoralisatie (Frank et al., 1992): hopeloosheid als aanleiding voor zoeken van hulp 14
Non-specifieke factoren Belang van cliëntkenmerken, therapeutische relatie en therapeutische technieken (o.a. Lambert, 1992) Belang van gedeelde probleemdefinitie, behandeldoelen, inzicht, verbondenheid en evaluatie Belang van subjectieve ziektetheorie als indicator voor therapiemotivatie 15
Match op basis waarvan? Analyse van de vraag of het signaal Analyse van lokale situatie, bronnen, capaciteiten en beschikbare middelen Analyse van vooropgestelde doelen, haalbaarheid, termijn en proces van toetsen Vanuit een gemeenschappelijk verwijs- en werkmodel 16
K = O x P De Klachten die iemand heeft, hebben altijd te maken met de Omstandigheden waarin men leeft (geleefd heeft) en de Persoonlijke Stijl om hiermee om te gaan 17
K = O x P Concretisering klachten Omstandigheden vroeger en nu Gedrag Coping Cognities Zelfbeeld Temperament Aard vh beestje 18
gedachten K = O x P gedrag gevoelens Concretisering klachten Omstandigheden vroeger en nu Intern werkmodel Gedrag Coping Cognities Zelfbeeld Temperament Aard vh beestje 19
Dus? 20
Voorbeelden 21
Doelen: focus? enkel of meer sporen? Klachten Omstandigheden Persoonlijk stijl Hantering paniek Gedragsactivatie CEG - denkfouten Mindfulness Slaaphygiëne EMDR Rouwbegeleiding Time out Relatie beheer Steun en buffers S controle Ordenen Time management Sociale kaart, instanties Coping en gewoontes Balans CGT, bvb. Beck Young, oud zeer Interpersoonlijk, hechting Vaardigheidstrainingen COMET Zelfredzaamheid & terugvalpreventie 22
Produkten Generalistische Basis GGZ? Basis Generalistisch Kort = 5 sessies = Lichte ernst, laag risico, enkelvoudig, laag complex Basis Generalistisch Middel = 8 sessies = Matige ernst, laag-matig risico, enkelvoudig, laag complex Basis Generalistisch Intensief = 12 tot 15 sessies = Ernstig, laag tot matig risico, enkelvoudig of laag complex Basis Generalistisch Chronisch = 12 tot 15 sessies = Chronische problematiek met matig risico 23
K O P 1 + + + Preventie 2 - + + POH 3 - + - BGK ELP 4 - - + BGK ELP 5 -- - + BGM DBC 6 -- -- + BGI DBC 7 -- -- - BGI BGC DBC 8 -- -- -- Spec.DBC 24
Effectiviteit: Werkt dit model wel? 25
Drie soorten onderzoek: Efficacy research: doeltreffendheid? Effectiveness research: bruikbaarheid? Patiëntgericht onderzoek: N=1 26
Efficacy research Werkt deze behandeling/interventie onder specifieke (experimentele) omstandigheden? Randomised Clinical Trials met (homogene) patiëntengroepen Gemiddelden vergelijken over verschillende condities Basis voor Evidence Based Behandelingen 27
Van Straten et al., 2006, 2007 (Br.Jn.Psy, Acta Psy.Scan) 702 patiënten met angst- & stemmingsklachten Random: BT CBT of CAU Géén verschil bij afsluiten tussen BT, CBT of CAU (klachten, globaal functioneren) Minder aantal sessies én behoud op follow up (12-18 maanden) 28
Van Orden et al., 2009 (Psy. Practice) 165 patiënten, heterogene klachten Random: BT of CAU in 2 e lijn Géén verschil op vlak van klachten, QOL, tevredenheid, 30% minder sessies voor BT, nog geen follow up data beschikbaar Conclusie 1: Vergelijkbaar resultaat in minder aantal sessies 29
Effectiveness research Werkt deze behandeling/interventie in de klinische praktijk? Onderzoek in niet-gecontroleerde klinische settings Belang externe validiteit van de onderzoeksgegevens 30
Opzet, instrumenten en steekproef Tijdstip 1 Tijdstip 2 Tijdstip 3 OQ - UCL (IPQ) SDQ-CSLK OQ - UCL (IPQ) SDQ-CSLK OQ - UCL (IPQ) SDQ-CSLK Outcome Questionnaire (Lambert et al., 1996) en Utrechtse Copinglijst (Schreurs, 1988) N = 2557 op tijdstip 1, 1012 op tijdstip 3 33.7 % mannen en 66.3 % vrouwen, M = 39 jaar 31
Conclusie 2? Ptn. snel terug op rails; remoralisatie in de loop van 1 e 3 gesprekken, actiebereidheid vanuit ervaring Cohen s d effect sizes voor T1-T3, d =.85 voor OQtotaal RCI > 14 punten verschil om te kunnen spreken van klinische significantie of een betrouwbare verandering 32
Resultaten kinderen en jeugdigen Gemiddelde somscores op SDQ-schalen per conditie en meetmoment 18 16 14 12 SDQ-scores 10 8 Totaal Emotie Gedrag Hyper Sociaal 6 4 2 0 T0 T2 T0 T2 T0 T2 Klinische onderzoeksgroep Klinische controlegroep Niet-klinische controlegroep
Indeling ernst bij aanmelding OQ-Totaal op Tijdstip 1 % Normaal ( 54) 12 % Boven Gemiddelde (55 71) 30 % Hoog (72-87) 34 % Zeer hoog ( 88) 24 % 34
Resultaten pre - post (2557-1012) 100 80 Results pre-post measurement: OQ-45 60 40 Pre Post 20 0 no dys. 12% mild 30% serious 34% severe 24%
Conclusie 3? 3 van de 4 groepen significante daling, ook bij zeer hoge totaalscore, meest effect in de loop van 1 e 3 gesprekken Hoe linken aan persoonlijke stijl of coping? Situatiegericht gedrag: actief aanpakken of vermijden Spanningsreductie: afleiding, emoties uiten, sociale steun Perceptie en evaluatie: passief of geruststellen 36
Conclusie 4? Passief reactiepatroon over de hele lijn, parallel met remoralisatie en klachten, Cohen s d =.90 Vanaf het 3 e gesprek tot einde: Situatiegericht: actief aanpakken en vermijding Spanningsreductie: sociale steun Perceptie: jezelf geruststellen en passief 37
N = 1 designs Werkt deze behandeling/interventie bij deze specifieke patiënt? - klachten en diagnostiek - noodzaak interventie inschatten - effect van de therapie evalueren - om cliënt te motiveren - verslaggeving tov team onderbouwen - therapeutische daad ipv woord 38
3. Tot slot 39
Integratie = verandering attitude via kennis, training en aanpassing binnen organisatie Less is more MAAR Voor alles een tijd en plaats, aanbod = licht waar het kan en zwaar waar het moet Groepsinterventies, teleconsulten, E-health MAAR vanuit vraag en onderbouwing Dat doen we wel even = de rijkdom en het risico Bouwstenen = Basiskennis + Basisvaardigheden 40
Meten is weten: product- én procesevaluatie, evaluatie ingezette interventies en nagaan of doelen behaald zijn Focus eigen verantwoordelijkheid en regie zorgvrager Paradigmashift van ziekte & zorg naar gezondheid & gedrag > GGZ belangrijke verbindende rol! KOP-model = transtheoretisch, dimensionele diagnostiek, focus op samenhang K, O en P itv veranderbaarheid 41
Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag specialistische GGZ versterken eigen kracht generalistische GGZ mens sociaal netwerk gezondheid gedrag POH GGZ maatschappij algemene voorzieningen huisarts ind. voorziening 42
43
Literatuur Rijnders & Heene (2010). Kortdurende psychologische interventies voor de eerste lijn. Amsterdam: Boom Testuitgevers Rijnders & Heene (2010). Naar een generalistische behandeling in de GGZ. Heene, Rijnders & Boone (2011). Kortdurende psychologische interventies voor de 1e lijn: over klachten, omstandigheden en persoonlijke stijl. Tijdschrift Klinische Psychologie. Rijnders e.a. (2008). Kortdurende interventies bij depressie. In: Huyser e.a. (Red.), Handboek Depresssieve Stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom Van Straten e.a. (2007). Is gangbare zorg net zo effectief als getrapte zorg voor mensen met angst en stemmingsstoornissen? Tijdschrift voor Psychotherapie. 33, 23-38 Van Orden, 2009. Rijnders (2004). Overzicht, Inzicht en Uitzicht: een protocol voor kortdurende psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Boone, F., Heene, E., Rijnders, P, & Deveugele, M. Effectiviteit van een training in psychosociale vaartdigheden voor huisartsen. Submitted. Bakker, P, & Jansen, P. (2012). Basis Generalistische GGZ: verwijsmodel en productbeschrijvingen. Bureau HHM, Enschede. White, J. STEPS. Glasgow. Debruyne, S, & Haeck, N. Kortdurende psychologische interventies: stappenplan voor kinderen en jongeren. In C. Braet en S. Bögels (red.), Protocollaire behandeling voor kinderen met psychische klachten II. In press. 44
Bedankt voor uw aandacht! Contactgegevens: Heene@indigozeeland.nl Els.Heene@ugent.be 45