ILA-active trial Extracorporele CO2 Removal Serge J.C. Verbrugge Afdeling Intensive Care-Anesthesiologie Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam
COPD op de IC COPD GOLD IV patienten 50% 2x/jaar acute exacerbatie waarvoor ziekenhuisopname AECOPD patienten op de IC >50% invasieve mechanische beademing nodig Langdurige invasieve beademing bij COPD hoge ziekenhuis mortaliteit tot >70%
Opties NIV = non-invasieve ventilatie intubatie ILa-Active (in studieverband) aanpassen behandelcode
Non-invasieve beademing (NIV) faalt Invasieve mechanische beademing (IMV) Spoed intubatie? Complicaties! Invasief? VALI, VILI, VAP Analgosedatie Verminderde mobiliteit: lange termijn consequenties!! Moeilijke weaning? Kosten, mortaliteit Tracheotomie? Complicaties!
Is er een tussenstap denkbaar?
Non-invasive ventilatie (NIV) faalt Invasieve mechanische beademing (IMV) ila activve
Driving force: diffusiegradient voor CO 2 and O 2 tussen de bloedzijde en de gaszijde
Extracorporeal Carbon dioxide (CO2) removal Arteriovenous (extracorporeal) CO2 removal Veno-venous (extracorporeal) CO2 removal Partial Extracorporeal Lung Assist CO2 Dialysis Low-Flow CO2 removal Partial Extracorporeal CO2 removal..?? Low-flow CO2 removal Lung assisting renal replacement system
Verschil in O2 en CO2 Kinetiek 1L Veneus bloed 40-60 ml extra O2 dan 100% Saturatie VO2 250 ml/min >5L/ min= ECMO CO2 = H2CO3 Lineaire kinetiek <1L bloed >200ml CO2 Diffusie CO2 > O2
Bloed flow & ademhalingsgassen
-PaO2 38 75 mmhg -FiO2 100 60% -PAP 60 35 cmh2o
Reductie Bijwerkingen - Mechanisch Falen Filters: Fiberdikte - diameter plasmalekkage Primingvolume weerstand Bloed + sweepflow Biocapatibele Coatings niveau antistolling Actief mengen bij fibers: Gasuitwisseling Pompen: Hemolyse Centrifugaal, diagonaal flow, non-occlusive rollerpompen Catheter: Single dual-lumen catheters Systeemsimplificatie
Pumpless Arterio-venous CO2 removal
Pumpless Arterio-venous CO2 removal AV Drukgradient > 60 mmhg Ischemie door Cannulatie Arterie Liesvaten: Beperking Beweging
Pumpdriven Veno-Venous CO2 removal ila Active (NovaLung) PALP CARDIOHELP (Maquet) Flows 0,5-4,5 L/min: Van ECCO2R tot ECMO
Pumpdriven Veno-Venous CO2 removal DECAP Hemodec HEMOLUNG ALung Flows 0,5L/min: ECCO2R
ENDOTRACHEALE TUBE OF CANNULE?
Indicaties ECCO2R Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)
ARDSnet Study Mortality [%] 50 40 30 20 10 p<0.05, n=861 * Low Tidal Volume (6ml/kg) High Tidal Volume (12ml/kg) 0 The ARDS Network; NEJM 2000, 342: 1301-8
Indicaties ECCO2R Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)
Indicaties ECCO2R Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie (Bridge to transplant)
-20 hypercapnische COPD patienten -ECCO2R 15,5F dual-lumen catheter -Hemolung RAS -Bloedflow 300-500 ml/min -7 NIV en noodzaak tot IMV -2 Niet te weanen aan NIV -11 Niet te weanen aan IMV
Groep NIV noodzaak tot IMV Geen intubatie (n = 7)
Groep Niet te weanen aan NIV (n = 2) -Geen intubatie, wel intermitterend NIV na ECCO2R Groep Niet te weanen aan IMV (n = 11) -3 ontwent definitief na ECCO2R -2 tijdelijke ontwenning aan ECCO2R Complicaties -2 Major bleedings (transfusion) -1 Trombocytopenie,1 Pneumothorax, 1 DVT -1 Retroperitoneale bloeding
-5 hypercapnische COPD patienten aan IMV -dual-lumen catheter in v jug int. -CARDIOHELP -ECCO2R -Vroege detubatie -Fysiotherapie -Primair eindpunt: extubatie 72 uur na starten ECCO2R
Indicaties ECCO2R Long protectieve Beademing Behandeling refractaire hypercapnie Faciliteren loskomen NIV/IMV COPD Voorkomen van intubatie COPD (Bridge to transplant)
Complicaties -2 Major (1xChirurgie; 1x Stop ECCO2R), 7 Minor bleedings -Pseudoaneurysma arteria femoralis -1 Heparine Geinduceerde trombocytopenie Commentaar -De Complicaties van IMV groep waren niet bekend -Mean pco2 ECCO2R 84mmHg, IMV 65 mmhg -9 ECCO2R patiënten op LTx lijst, geen in IMV groep -Criteria beginnen ECCO2R vs IMV mogelijk niet gelijk
Plaatsbepaling ECMO gereserveerd voor specialistische centra!! ECCO2R Specialistische centra CVVH Flow?
-16 patienten met ARDS + AKI -Werden allemaal beademd -Gas exchanger 0,65m2 -Bloedflow 500 ml/min -13,5 Fr dubbel lumen catheter -Sweep Gasflow 10 L/min
-10 patienten met ARDS + AKI -Werden allemaal beademd -Gas exchanger 0,67m2 -Bloedflow 300-500 ml/min -13,5 Fr dubbel lumen catheter -Sweep Gasflow 4-6 L/min -
Opzetten - Starten ECMO/ECCO2R Ploeg 24/7 Protocollen Dedicated Intensivisten Hulp Firma/Expertise centrum Cannulatie
Maag Bloeding! Uitputting: Intubatie Intermitterend NIV Decannulatie