ila-membraanventilator BESCHRIJVING VAN DE PROCEDURE

Transcriptie

1 ila-membraanventilator BESCHRIJVING VAN DE PROCEDURE

2 Neem BIJ VRAGEN, PROBLEMEN OF STORINGEN VAN DE ila-membraanventilator contact op met onze XENIOS Clinical Support. Houd dan het serienummer en evt. het chargenummer van het product bij de hand. Het 24/7 XENIOS Clinical Support Team staat u bij klinische vragen op elk uur van de dag (24/7) terzijde. Bel ons gewoon! Dag en nacht

3 BESCHRIJVING VAN DE PROCEDURE INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN Kort voorwoord Toepassingsgebieden Voorwaarden Contra-indicaties /7 XENIOS Clinical Support for BeNeLux XENIOS ACADEMY Opbouw van de ila-membraanventilator Systeemoverzicht 7 2 GEBRUIK Gebruik van de ila-membraanventilator Instructies voor de lopende therapie Aansluiten van de CRRT-circulatie Disconnectie van de CRRT-circulatie Vervangen van de ila-membraanventilator Ontwennen van het gebruik van de ila-membraanventilator Disconnectie van de ila-membraanventilator 20 3 STORINGEN VERHELPEN 21 4 PRAKTIJKVOORBEELDEN Acuut longfalen Uitputting van de ademhalingsmusculatuur Regulering van de intracraniële druk Terminaal longfalen 26 3

4 1ALGEMEEN Het is onze missie om voor oplossingen te zorgen tegen acuut en chronisch longfalen. Innovatieve therapieën maken longbescherming mogelijk die verder gaat dan de huidige beademingsstandaarden. Daardoor krijgen artsen en verpleegkundigen de beschikking over nieuwe therapievoorstellen, waarbij de regeneratie van de longen op de voorgrond staat en daardoor het resultaat bij patiënten bij acuut en chronisch longfalen kan worden verbeterd. 1.1 Kort voorwoord De ila-membraanventilator is een extrapulmonaal beademingssysteem dat de gasuitwisseling buiten het lichaam voor de patiënten overneemt en daardoor de longen in eerste instantie beschermt. Deze is primair bestemd voor de verwijdering van kooldioxide en wordt, net als een natuurlijk orgaan, door het hart van bloed voorzien. De gasuitwisseling gebeurt via een plasmadicht, met heparine gecoat diffusiemembraan dat arterioveneus via twee NovaPort one KI Enkel-lumen-canules op de femorale vaten wordt aangesloten. De ila-membraanventilator kan tot en met 29 dagen bij de patiënt worden gebruikt. 1.2 Toepassingsgebieden De ila-membraanventilator is bestemd voor de continue (> 6 uur), echter tijdelijke ondersteuning van de pulmonale gasuitwisseling. De klinische toepassing van de ila-membraanventilator wordt bij de volgende indicaties ingezet: Alle klinische situaties waarin bij een strikte uitvoering van een longprotectieve beademing onvoldoende gasuitwisseling en met name onvoldoende CO 2 -verwijdering mogelijk is. Alle klinische situaties waarin de patiënt een verhoogde inspanning voor de spontane ademhaling moet leveren of waarin uitputting van de adempomp dreigt. Met behulp van de CRRT-connector is het mogelijk tegelijkertijd een extracorporele nierdialyse of plasmaferese uit te voeren. Voorbeelden hiervan: ARDS pulmonale of extrapulmonale genese Exacerbatie van COPD Bronchopleurale fistels Overbrugging voor longtransplantatie Beschermende beademing bij verhoogde intracraniële druk Voorbeelden hiervan: Exacerbatie van COPD (Moeilijke) ontwenning van beademing 1.3 Voorwaarden Er moet aan bepaalde voorwaarden zijn voldaan om de ila-membraanventilator te kunnen gebruiken. De hemodynamische situatie moet stabiel zijn met de mogelijkheid om een acute arterioveneuze shunt te compenseren. De middelste arteriële druk (MAD) dient in het algemeen ten minste 60 mmhg te bedragen om een gastransfer binnen het membraan te vermijden. Primair oxygenatiefalen dient in elk geval te worden uitgesloten, d.w.z. dat de PaO 2 /FiO 2 -quotiënt normaal gesproken 100 dient te bedragen. Voor gevallen waarin de noodzaak voor een aanvullende oxygenatiesupport bestaat, is de XENIOS-console beschikbaar die naast de CO 2 -verwijdering ook kan voldoen aan alle andere vereisten met betrekking tot een extracorporele gasuitwisseling. De XENIOS-console werkt met vier verschillende ila activve-sets en kan in overeenstemming met de individuele vereisten worden geconfigureerd om een invasieve mechanische beademing te verminderen of volledig te vermijden. 4

5 ALGEMEEN 1.4 Contra-indicaties De toepassing van de ila-membraanventilator is in de volgende gevallen gecontra-indiceerd: Heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT) of anamnetisch bekende negatieve reacties op heparine Hoge cardiale functiebeperkingen (bijv. shock) Relatief: vaatdiameter van de femorale arterie 5,1 mm Relatief: ernstige perifere arteriële obstructieve aandoening (PAOD) /7 XENIOS Clinical Support for BeNeLux Het is onze missie om het resultaat voor de patiënt te optimaliseren. Bovendien is het doel om de veiligheid van zorgverleners en patiënten te vergroten. Hiervoor bieden wij een 24/7 XENIOS Clinical Support Service. Dit team bestaat uit intensief medisch geschoold vakpersoneel dat 24 uur per dag telefonisch of op locatie bij de klinische toepassing ondersteunt. Begeleiding van de eerste klinische toepassingen door het 24/7 XENIOS Clinical Support Team wordt aangeraden. BEL ONS. DAG EN NACHT XENIOS ACADEMY De XENIOS ACADEMY biedt geaccrediteerde bijscholingscursussen voor artsen en verpleegkundigen gedurende welke het gebruik en de toepassing van de ilamembraanventilator precies worden uitgelegd. DETAILS over de inhoud van cursussen, data, aanmelding treft u onder XENIOS ACADEMY aan op onze website: 5

6 1.7 Opbouw van de ila-membraanventilator De ila-membraanventilator bestaat uit een membraanventilator met twee bloedtransporterende slangen die aan het uiteinde een speciaal daarvoor ontworpen veiligheidsconnector hebben. Dit maakt de toegang mogelijk tot de bloedcirculatie van de patiënt door middel van de femorale NovaPort one KI Enkel-lumen-canules. De richting van de bloedstroom wordt bepaald door de in kleur gemarkeerde connectoren. Bevestig de NovaFlow Clamp-On Transducer aan de uitlaatslang tussen CRRT-connector en patiënt. Alle bloedcontactvlakken van de ila-membraanventilator zijn voorzien van de x.ellence-coating (bevat heparine). De veiligheidsconnector waarborgt een veilige aansluiting van de NovaPort one KI Enkel-lumen-canules: Veiligheidsconnector NovaPort one KI 1 Vastzetring 2 Afdichting 3 1. Vergrendelingspositie 4 2. Vergrendelingspositie 5 Ontgrendelingsmechanisme 6 Luer-Lock-aansluiting CRRT-connector voor directe aansluiting van een continue nierdialysebehandeling. Geschikt voor alle continue nierdialysebehandelingen (CRRT) met bloedstromen tot 500 ml/min. Geen extra belasting voor de patiënt, omdat er geen extra toegang tot de bloedvaten nodig is. 6

7 ALGEMEEN 1.8 Systeemoverzicht Membraanventilator Ontluchtingspoorten Zuurstofaansluiting 360 draaibare bochtstukken CRRT-connector Veiligheidsklemmen Bloedinlaat (arterie) Bloeduitlaat (vene) Veiligheidsconnector 7

8 2GEBRUIK In dit hoofdstuk wordt het gebruik van de ila-membraanventilator in klinische toepassingen stapsgewijs beschreven. Deze handleiding vormt geen vervanging voor de training door het XENIOS Clinical Support Team of de gebruikerscholing aan de XENIOS ACADEMY, maar is bestemd als extra hulpmiddel. Afb. 1 Neem de ila-membraanventilator uit de verpakking en controleer of alle onderdelen volledig aanwezig zijn. Controleer of alle rode Luer-kappen stevig zijn vastgedraaid. Draai deze evt. vast. Verwijder daarvoor de witte kapbeveiligingen, draai de Luer-kappen vast en plaats de kapbeveiligingen weer terug. 2.1 Gebruik van de ila-membraanventilator Afb. 1 Afb. 2 Sluit de infuusvullijn op de open uiteinden van de ila-membraanventilator aan zonder daarbij van positie te wijzigen. Let er daarbij op dat de zachte afdichtingen aan de punt niet worden vervormd. In principe is het raadzaam om deze eerst met een steriele oplossing te bevochtigen. Afb. 2 Afb. 3 Ontlucht de ila-membraanventilator door het systeem met een kristalloïde oplossing door middel van zwaartekracht resp. zonder uitoefening van extra druk te vullen. Afb. 3 8

9 GEBRUIK Afb. 4 Open de ontluchtingsaansluitingen van de ilamembraanventilator. Let er daarbij op dat de ontluchtingsaansluitingen op het hoogste punt van het systeem zitten. Afb. 4 Afb. 5 Klop met de handpalm krachtig op alle vier witte zijden van de ila-membraanventilator om alle resterende lucht uit het systeem te verwijderen. Afb. 5 Afb. 6 Plaats de ila-membraanventilator in de meegeleverde houder. Afb. 6 Afb. 7 Klem de slanguiteinden aan de in- en uitlaat van de ila-membraanventilator af met de veiligheidsklemmen. Afb. 7 9

10 Afb. 8 Neem de geselecteerde NovaPort one KI Enkel-lumencanules uit de verpakking. Afhankelijk van de doorsnede van de arterie worden de volgende combinaties* van de NovaPort one KI Enkel-lumen-canules aanbevolen: Arterie Ø Arteriële canule Veneuze canule 6 mm 15 Fr (5 mm)/90 mm 17 Fr (5,7 mm)/140 mm 5,2 mm - 5,9 mm 13 Fr (4,3 mm)/90 mm 15 Fr (5 mm)/140 mm Afb. 8 Afb. 9 Lokaliseer de femoralis bifurcatie door middel van ultrasoon en puncteer aan de voorzijde van het bloedvat boven de bifurcatie. Afb. 9 Afb Leid de NovaPort one KI Enkel-lumen-canules door middel van de Seldingertechniek in de arteria resp. vena femoralis (een bilaterale plaatsing geniet de voorkeur boven de unilaterale plaatsing om mogelijke complicaties tijdens de decanulering te vermijden). De voerdraad moet door een assistent stil worden gehouden, zodat de NovaPort one KI Enkel-lumen-canule zonder weerstand over de draad kan worden geleid. Daardoor wordt het risico op beschadiging van de vaatwand geminimaliseerd. Afb. 10 Afb. 11 * Individuele afwijkingen bij adipositas (arterie 140 mm) en cardiovasculaire grensgevallen (arterie 13 Fr, ader 15 Fr, ook wanneer arterie 6 mm) zijn mogelijk. 10

11 GEBRUIK Afb. 12 Leid de NovaPort one KI Enkel-lumen-canule zo ver naar binnen, totdat het zwarte streepje op de huid aansluit. Afb. 12 Afb. 13 Verwijder de draad en trek de introducer terug tot aan de derde markering. Spoel via de Luer-aansluiting met 20 ml gehepariniseerde (20 I.E./ml) kristalloïde oplossing. Houd daarbij de vent plug en de introducer vast (met behulp van een assistent). Wanneer de laatste millimeters van de kristalloïde oplossing naar binnen stromen, klemt u de NovaPort one KI Enkel-lumen-canules met de meegeleverde klem af boven de draadversterking. Afb. 13 Afb. 14 Verwijder de introducer en de vent plug volledig. Afb

12 Afb. 15 Verwijder de infuusvullijn door op het ontgrendelingsmechanisme te drukken. Plaats de ilamembraanventilator vervolgens in de houder tussen de dijbenen van de patiënt. Let daarbij op de correcte richting van de bloedstroom door de ila-membraanventilator. Afb. 15 Afb Het is raadzaam om de siliconen dichting van de veiligheidsconnector te bevochtigen, zodat deze beter geleidt. Sluit de veiligheidsconnector zonder van positie te wijzigen met een lichte draai aan op de 1 e vergrendelingspositie (zie paragraaf 1.7). Verbind de connectoren nooit met grote krachtinspanning. Als de aansluiting moeilijk blijkt te gaan, maakt u de verbinding los en probeert u het opnieuw. Afb. 16 Afb. 17 Afb. 18 Ontlucht de connectoren via de Luer-connector met behulp van de meegeleverde stompe canule door deze te vullen met kristalloïde oplossing. Afb

13 GEBRUIK Afb. 19 Zodra het systeem volledig is ontlucht, sluit u de Luerconnector met de witte sluitkap. Afb. 19 Afb. 20 Open de veiligheidsklemmen aan de slang van de ilamembraanventilator en schuif de connectoren tot aan de tweede vergrendelpositie in elkaar. Controleer of de connectoren stevig zijn verbonden. Afb. 20 Afb. 21 Controleer of er nog resterende lucht zit in het systeem. Geringe hoeveelheden lucht kunnen door het openen van de AV-shunt via de ontluchtingsaansluitingen worden afgelaten. Afb. 21 Afb. 22 Bevestig de NovaFlow Clamp-On Transducer aan de veneuze (uitlaat-) slang. Let op de stroomrichting (pijl) van de bloedstroom. Plaats de sensor tussen CRRT-connector en patiënt om voor de bewaking van het volledige systeem te zorgen. Afb

14 Afb. 23 Zodra het systeem met kristalloïde oplossing is gevuld, zet u de NovaFlow c Ultrasonic Flow-computermonitor op nul. Wanneer u opnieuw een nulmeting moet uitvoeren, terwijl het systeem in werking is (bijv. wanneer de meetwaarden niet-plausibel zijn), moet de bloedstroom met behulp van de slangklem (veneus) worden onderbroken en moet de nulmeting conform de gebruiksaanwijzing van de NovaFlow c Ultrasonic Flow-computermonitor worden uitgevoerd (dit moet snel gebeuren, omdat er een risico op trombose bestaat). Afb. 23 Afb. 24 Verwijder eerst de veneuze klem van de veneuze NovaPort one KI Enkel-lumen-canule en verhoog de bloedstroom dan langzaam door de arteriële klem gedurende 1-2 min te openen. Blijf intussen altijd de bloeddruk controleren. Afb. 24 Afb. 25 Fixeer de canules met hechtdraad en/of pleisters om dislocatie te vermijden. Als waarborg voor de veiligheid van de patiënt stelt u het alarm in op ± 300 ml van de actuele bloedstroom. Een bloedstroom lager dan 500 ml/min is niet toegestaan. Afb. 26 Sluit de ontluchtingsaansluitingen met de gele Luer-kappen na de bevestiging. Controleer eerst of het systeem volledig is gevuld met bloed. Sluit dan de zuurstofslang aan op de gasinlaat. Verhoog de gasstroom als volgt: Bij de eerste 4 l/min O 2 dient de gasstroom in stappen van telkens maximaal 1 l/min om de 20 minuten te worden verhoogd. Verhoog deze dan om de 20 minuten in stappen van telkens maximaal 2 l/min tot en met de maximale waarde van 10 l/ min. Als de patiënt invasief wordt beademd, verlaagt u de instellingen voor de mechanische beademing tot waarden met maximale bescherming. Afb. 25 Afb

15 GEBRUIK Afb. 27 Tijdens de aanpassingsfase (aanpassing van de ventilatorinstellingen vanwege de therapie met de ila-membraanventilator) dienen de volgende punten in acht te worden genomen: Ga stapsgewijs te werk (zoals op afb. 27 wordt getoond). Voer tijdens deze stap alleen wijzigingen door die de beademing verminderen. Voorkom wijzigingen die van invloed kunnen zijn op de oxygenatie. Voorkom derecrutering - bij de vermindering van de ademfrequentie voor de compensatie van een afname van de intrinsieke PEEP (door de vermindering van de Air Trapping) doordat de extrinsieke PEEP wordt verhoogd. Houd de middelste luchtwegdruk in stand. Geef prioriteit aan de vermindering van het ademvolume (V T ). Ga stapsgewijs te werk tot en met een doelwaarde van 3-4 ml/kg IKG. Laat de PaCO 2 niet te snel dalen, omdat het potentiële risico bestaat op beroertes en de verminderde perfusie die daaruit resulteert. Let op het volgende bij het verminderen van de systemische oxygenatie: De stijging van de gemengd veneuze verzadiging kan de hypoxische pulmonale vasoconstrictie potentieel verlagen, wat op zijn beurt weer tot een verhoging van het intrapulmonaire shuntvolume kan leiden. Andere causale factoren die de oxygenatie in gevaar brengen, moeten worden uitgesloten. Stop evt. de verhoging van de sweepgas flow en observeer de toestand van de gasuitwisseling. Gewoonlijk wordt binnen enkele uren het bloed weer anders verdeeld, zodat het sweepgas conform het protocol weer kan worden verhoogd. Eventueel moet een sweepgas flow worden gebruikt die het beste compromis biedt tussen longprotectieve beademingsinstellingen en oxygenatie. Ademminuutvolume (l/min) O 2 -stroom (l/min) x bijv Verlaging van het ademminuutvolume met 10% per stap Gasstroom Doelwaarden voor beschermende instellingen (3-4 ml/kg x < 10 AZ/min*) Continue verlaging van de mechanische beademing tot en met de instellingen met maximale bescherming (in dit geval 2,5 l/min) Max. gasstroom (10 l/min) 0 Tijd (min) Eerste bloedgasanalyse Bloedgasanalyse Bloedgasanalyse Bloedgasanalyse Bloedgasanalyse Bloedgasanalyse Bloedgasanalyse Bloedgasanalyse *Voorbeelden van mogelijke waarden voor een gemiddelde klinische patiënt met een lichaamsgewicht van 70 kg Afb

16 2.2 Instructies voor de lopende therapie Controleer of de ila-membraanventilator continu wordt bewaakt en door opgeleid personeel wordt gebruikt. Disconnectie kan tot snel bloedverlies leiden. Daarom moet de patiënt door vakpersoneel worden bewaakt en moet de bloedstroom met behulp van de NovaFlow Ultrasonic Flow-computer aan de veneuze (uitlaat-) leiding na de CRRT-connector continu worden gemeten. Als sweepgas dient niet-bevochtigde zuurstof met een maximale stroom van 10 l/min te worden gebruikt. De ila-membraanventilator moet drie maal per dag worden gespoeld om condensaat te verwijderen. Verhoog daarvoor de gasstroom gedurende 1 seconde tot 15 l/min plus een halve slag van de regelaar (d.w.z. tot in totaal ongeveer 25 l/min). De uitgangsinstellingen moeten meteen daarna weer tot stand worden gebracht. Om redenen van de veiligheid van de patiënt en ter voorkoming van stollingsvorming in het membraan moet zichtbare en zelfs de kleinste hoeveelheid lucht zo snel mogelijk via de ontluchtingsaansluitingen uit de ila-membraanventilator worden verwijderd. Ter voorkoming van potentiële vetafzettingen in het membraan moeten alifatische geneesmiddelen (bijv. propofol) en voedingsmiddelenvetten tot een minimum worden beperkt door middel van laboratoriumcontrole van de bloedvetten. Bij zichtbare vetafzettingen dienen voeding en sedatie te worden aangepast om de goede werking van het membraan in stand te houden. De ila-membraanventilator moet goed zichtbaar in de meegeleverde houder distaal van het hart worden geplaatst en direct op het matras. Controleer of de NovaPort one KI Enkel-lumen-canule en slangen met pleisters zijn gefixeerd (zie paragraaf 2.1, afb. 25). Tijdens een reanimatie moet de AV-shunt worden gesloten. Klem de slangen van de ila-membraanventilator aan beide zijden af met behulp van de veiligheidsklemmen. Voorzichtig: De beademingsinstellingen moeten worden aangepast: Plaats, indien mogelijk, meteen na de onderbreking van de bloedstroom in beide NovaPort one KI Enkel-lumen-canules een heparineblok, zodat deze later weer opnieuw kunnen worden gebruikt. Aansluitend moet de ila-membraanventilator worden vervangen. Het arterieel gecanuleerde been moet warm worden gehouden om de microcirculatie niet in gevaar te brengen. Het is belangrijk om de ledemaat regelmatig te controleren op circulatie stoornissen (continue transcutane meting van de zuurstofverzadiging, controle van de voetpuls). HEMODYNAMICA In het algemeen dient een gemiddelde arteriële druk van 60 mmhg in stand te worden gehouden om het risico op uittreding van gas te voorkomen. De bloedstroom moet hoger zijn dan 1 l/min. Lagere waarden kunnen gedurende korte tijd worden getolereerd (vermogensverlaging, verhoogd risico op stolselvorming en risico van luchtafvoer aan bloedzijde). Een stroom van minder dan 0,5 l/min is niet toegestaan. ANTICOAGULATIE De anticoagulatie moet worden aangepast aan de individuele situatie van de patiënt. Aangezien het volledige systeem (ila-membraanventilator, NovaPort one KI Enkel-lumen-canules) reeds is gehepariniseerd, wordt een laag gedoseerde heparinetherapie met doel-ptt 55 sec aanbevolen. Incidenteel is een langere PTT vereist, bijvoorbeeld in gevallen van een acute sepsis (fibrinogeen 4 g/l -> PTT 75 sec). Indien het niet is toegelaten om heparine toe te dienen (bijv. bij floride bloeding), brengt dit mogelijk de levensduur van de ila-membraanventilator in gevaar. 16

17 GEBRUIK 2.3 Aansluiten van de CRRT-circulatie Afb. 28 De bloedstroom moet na aansluiting van de CRRT-circulatie zo snel mogelijk weer tot stand worden gebracht (risico op trombose). 1 Bloedinlaat (arterie) 2 Bloeduitlaat (vene) 3 Richting bloedstroom Afb. 28 Verwijder de witte veiligheidsclips van de kappen. De richting van de bloedstroom voor de aansluiting wordt op iedere connector door een pijl aangegeven. Afb. 29 Klem de bloedstroom aan beide zijden van de CRRTconnector direct voor de aansluiting af. Afb. 29 Afb. 30 Open alle klemmen (CRRT-circulatie en ila-slangen) en begin met de CRRT-therapie. Afb. 30 Afb. 31 Klem de bloedstroom aan beide zijden van de CRRTconnector direct voor de disconnectie af. 2.4 Disconnectie van de CRRT-circulatie Afb. 31 Afb. 32 Sluit de CRRT-connector met de rode Luer-kappen, die zijn meegeleverd met de ila-membraanventilator (om een volledige afdichting van de connectorconus te waarborgen, anders bestaat het risico op trombose) en zet deze vast met de witte veiligheidsclips. Afb

18 2.5 Vervanging van de ila-membraanventilator De ila-membraanventilator dient tijdens de therapie alleen dan te worden vervangen, wanneer er een fout optreedt, een storing wordt geconstateerd, of wanneer de aanbevolen maximale gebruiksduur van 29 dagen is bereikt. Het is belangrijk dat bij het vervangen van de ila-membraanventilator strikt aseptisch wordt gewerkt. Houd de bloed- en gasstroom van de op de patiënt aangesloten ila-membraanventilator zo lang in stand, tot de vervangende ila-membraanventilator ontlucht en gebruiksklaar is (zie paragraaf 2.1, afb. 1-7). Afhankelijk van het resterend vermogen van de ila-membraanventilator die dient te worden vervangen, alsmede van de toestand van de patiënt, moeten de beademingsinstellingen, indien mogelijk, worden aangepast om een toenemende respiratorische acidose te vermijden. Afb. 33 Leg de benodigde instrumenten en materialen klaar naast de nieuwe ILA-membraanventilator: 2 klemmen, 500 ml kristalloïde oplossing, infuusbestek, injectiespuit 20 ml met kristalloïde oplossing om de arteriële NovaPort one KI Enkel-lumen-canule te spoelen. Vul de nieuwe ila-membraanventilator zoals in paragraaf 2.1, afb. 2-7 is beschreven. Neem de Nova-Flow Clamp- On Transducer af en verwijder de zuurstofslang, alsmede alle hechtstroken (als fixatie) van beide slangsegmenten van de ila-membraanventilator. Afb. 33 Afb. 34 Klem de arteriële NovaPort one KI Enkel-lumen-canule aan de conus en de slang van de ila-membraanventilator af op korte afstand van de veiligheidsconnector. Afb. 34 Afb. 35 Neem de witte Luer-Lock-kappen af van de veiligheidsconnector en sluit de injectiespuit van 20 ml aan op de Luer-aansluiting. Trek vervolgens de veiligheidsconnector terug tot aan de eerste vergrendelpositie. Afb

19 GEBRUIK Afb. 36 Open de slangklem van de NovaPort one KI Enkel-lumencanule en spoel deze met 20 ml kristalloïde oplossing. Let hierbij op lucht die eventueel in de connector zit. Voer de stappen die op afb worden getoond, alleen uit, wanneer het bloedvolume van de ilamembraanventilator opnieuw aan de patiënt moet worden getransfundeerd, voordat het membraan wordt vervangen. Spoel anders de veneuze NovaPort one KI Enkel-lumen-canule, zoals boven is beschreven, en ga verder, zoals op afb. 39 wordt getoond. Afb. 36 Afb. 37 Klem de arteriële NovaPort one KI Enkel-lumencanule weer af en verbind de Luer-connector met het infuussysteem. Open de veiligheidsklemmen achter de veiligheidsconnector. Afb. 38 Spoel de ila-membraanventilator met een kristalloïde oplossing, totdat al het bloed in de ila-membraanventilator terug aan de patiënt werd getransfundeerd. Klem dan de veneuze NovaPort one KI Enkel-lumen-canule en de veneuze slang af. Afb. 37 Afb. 39 Maak de slanguiteinden los van de gebruikte ilamembraanventilator. Ontgrendel de veiligheidsconnector en verwijder de ila-membraanventilator. Sluit de nieuwe ila-membraanventilator aan op de NovaPort one KI Enkellumen-canules (zoals is beschreven in paragraaf 2.1, afb ). Wanneer de bloedstroom weer tot stand is gebracht, moet de sweepgas flow mogelijk worden verlaagd, afhankelijk van de resterende capaciteit van de ila-membraanventilator die werd vervangen. Afb. 38 Bewaak de bloed- en gasstroomsnelheid zorgvuldig. Begin zo spoedig mogelijk met het bewaken van de werking van de ila-membraanventilator door middel van bloedgasanalyse. Ongewenste daling van de CO 2 -partiële druk door een hoger prestatievermogen van het nieuwe membraan is mogelijk! Afb

20 Volg tijdens de ontwenning (weaning) de volgende aanwijzingen: 2.6 Ontwennen van het gebruik van de ila-membraanventilator Als het mogelijk is, dient de patiënt eerst van de mechanische beademing te ontwennen en dan van de ila-membraanventilator. Deze kan dan daarna worden gebruikt om de patiënt van de te verrichten ademhalingsinspanningen te ontlasten. Door het variëren van de gasstroom kunnen trainings- en rustfasen worden gecreëerd. Bij de beademing moet een protectieve beademing op de voorgrond staan. Een vermindering van het invasieve karakter van de beademing moet altijd voorrang hebben op een vermindering van de gasstroom via de ila-membraanventilator. Spontane ademhaling dient zo vroeg mogelijk te worden gestimuleerd. Verlaag de sweepgas flow stapsgewijs, op dezelfde wijze als de aanvankelijke verhoging, met telkens 1-2 l/min tot 0. De PaCO 2 mag daarbij met minder dan 10% wijzigen. Dit mag niet leiden tot een overbelasting van de adempomp van de patiënt. De therapie met de ila-membraanventilator kan in principe worden voortgezet om de ademhaling van de patiënt tijdens de ontwenning van de mechanische beademing te ondersteunen (zie paragraaf 1.2). De longen dienen aantoonbaar te herstellen. FiO 2 < 0,5 Normalisering van de inspiratorische druk Normalisering van de gasuitwisseling De patiënt dient in staat te zijn om zelfstandig met de spontane ademhaling te beginnen. 2.7 Disconnectie van de ila-membraanventilator Een correcte disconnectie van de ila-membraanventilator is net zo belangrijk als het beademingsproces zelf. In bepaalde klinische situaties geniet een andere handelwijze mogelijk de voorkeur. Neem in een dergelijk geval contact op met de Clinical Support. Neem bij het disconnecteren van het apparaat de volgende aanwijzingen in acht: De therapie met de ila-membraanventilator dient pas te worden beëindigd, wanneer gedurende een voldoende lange periode (doorgaans ten minste 6 uur) geen gasstroom heeft plaatsgevonden, de bloedgaswaarden naar tevredenheid zijn en de beschermende beademingsparameters in stand worden gehouden. De continue toediening van heparine dient gedurende een voldoende lange periode te zijn gestaakt, voordat de therapie met de ila-membraanventilator wordt beëindigd (bewaking aan de hand van de PTT). Na het verwijderen van de NovaPort one KI Enkel-lumen-canules moeten de bloedvaten voldoende lang handmatig worden gecomprimeerd om arteriële bloedingen te vermijden. Gebruik daarna een compressorium. Het heupgewricht van de patiënt moet vervolgens doorgaans gedurende ten minste 12 uur worden geïmmobiliseerd. Neem de volgende punten in acht, wanneer de canules slechts aan één zijde worden geplaatst: Het theoretische risico bestaat op de vorming van een AVfistel. Wanneer de beide NovaPort one KI Enkel-lumencanules niet tegelijkertijd worden verwijderd, bestaat het potentiële risico op trombosevorming van de in het bloedvat gebleven NovaPort one KI Enkel-lumen-canule. 20

21 PROBLEEMOPLOSSING 3PROBLEEMOPLOSSING De volgende complicaties kunnen optreden bij gebruik van de ilamembraanventilator: De volgende stappen worden aanbevolen om deze te verhelpen: BLOEDING AAN DE PUNCTIEPLAATS Dit is een algemene complicatie die optreedt bij de percutane punctie van grote bloedvaten. Om het risico te verlagen, wordt aanbevolen om voorzichtig te puncteren en de anti-coalgulatie therapie naar wens aan te passen die op dat moment aanwezig is. Stappen: Bewaak de stollingsparameters en voer, indien gewenst, aanpassingen door. Overweeg een onderbreking van de toediening van heparine. Controleer de intravasale positie van de NovaPort one KI Enkel-lumen-canules. Overweeg een chirurg ernaar te laten kijken en op de punctiepositie te interveniëren. ONOPZETTELIJKE DISCONNECTIE EN DISLOCATIE Om dit risico te voorkomen, controleer dan voor de ingebruikname of de veiligheidsconnector van de NovaPort one KI Enkel-lumen-canule stevig is aangesloten en kies de geschikte alarminstellingen (actuele bloedstroom ± 300 ml) voor de NovaFlow Ultrasonic Flow-computer. Stappen: Neem de aanwijzingen voor de fixatie van de NovaPort one KI Enkel-lumen-canules in acht. Klem de bloedtoevoer- en bloedafvoercanule onmiddellijk af om verder bloedverlies te vermijden. Wanneer er een dislocatie van een NovaPort one KI Enkellumen-canule is opgetreden, brengt u een nieuwe NovaPort one KI Enkel-lumen-canule aan. Vervang, indien nodig, ook de ila-membraanventilator (met name wanneer de bloedstroom door de disconnectie gedurende langere tijd was onderbroken). Zo lang de therapie met de ila-membraanventilator is onderbroken, vindt er geen extracorporele CO 2 -verwijdering plaats. Daarom moet de mechanische beademing gedurende deze periode dienovereenkomstig worden aangepast. Wanneer de veneuze NovaPort one KI Enkellumencanule is losgeraakt, moet onmiddellijk een klinisch onderzoek naar tekenen van een gasembolie worden uitgevoerd. DOOR HEPARINE GEÏNDUCEERDE TROMBOCYTOPENIE (HIT) Deze vormt een absolute contra-indicatie voor de toepassing van de ila-membraanventilator, omdat de oppervlakken van het systeem een heparinecoating hebben. Indien de verdenking van HIT bestaat, mag het systeem niet worden toegepast om elk risico te vermijden. Stappen: Breek de therapie met de ila-membraanventilator af. Pas de mechanische beademing aan. Behandel de HIT conform de actuele behandelingsrichtlijnen. TROMBOSEVORMING IN DE ILA- MEMBRAANVENTILATOR Dit risico kan worden verlaagd door een bloedstroom die voldoende groot is en een adequate anticoagulatie. Daarnaast dient de ophoping van gas in de membraanventilator te worden vermeden of te worden verholpen. Stappen: Controleer het vermogen tot gasuitwisseling. Pas de anticoagulatie, indien nodig, aan. Verwijder alle gasbellen uit het systeem. TROMBOSEVORMING IN DE SLANGEN Om dit risico te beperken, worden een voldoende 21

22 bloedstroming en een adequate anticoagulatie aanbevolen. ISCHEMIE IN DE ARTERIE De selectie van de juiste canule, zoals onder is beschreven, helpt dit risico te vermijden. De selectie van een NovaPort one KI Enkel-lumen-canule van het verkeerde formaat en anatomische of biologische variabelen kunnen bijdragen aan ischemie in de ledematen. Stappen: Onderbreek de therapie met de ila-membraanventilator, wanneer nodig, of gebruik kleinere NovaPort one KI Enkel-lumen-canules. Afhankelijk van de doorsnede van de arterie worden de volgende combinaties* van de NovaPort one KI Enkellumen-canules aanbevolen: Arterie Ø Arteriële canule Veneuze canule 6 mm 15 Fr (5 mm)/90 mm 17 Fr (5,7 mm)/140 mm 5,2 mm - 5,9 mm 13 Fr (4,3 mm)/90 mm 15 Fr (5 mm)/140 mm De volgende maatregelen moeten worden genomen om het risico op een tijdelijke of blijvende ischemie met dreigend verlies van de ledemaat te minimaliseren: Selecteer de correcte maat voor de NovaPort one KI Enkel-lumen-canule op basis van de sonografische controle van de vatdoorsnede en de -toestand. Pas deze procedure niet toe bij patiënten met circulatie stoornissen in de anamnese. Regelmatige visuele controle van de ledemaat Regelmatig klinisch onderzoek van de ledemaat Pulsoximetrie aan de ledemaat met de arteriële canule Houd de ledemaat altijd warm. GAS DRINGT BINNEN IN DE BLOEDCIRCULATIE In extreme omstandigheden (zeer hoge druk aan gaszijde, zeer lage druk aan bloedzijde) is een overgang van gas naar de bloedcirculatie denkbaar. Neem de volgende maatregelen om dit risico te vermijden: Beperk de sweepgas flow tot de maximaal toegelaten stroomsnelheid van 10 l/min. Gebruik nooit bevochtigde zuurstof. Voorkom blokkades in de sweepgas uitlaat. Gebruik de houder die voor de ila-membraanventilator werd meegeleverd. Plaats de ila-membraanventilator altijd distaal van het hart. Regelmatige, visuele controle op lucht in de ilamembraanventilator. De onderste alarmgrens voor de NovaFlow Ultrasonic Flow-computer mag niet lager zijn dan 300 ml onder de actuele bloedstroom of moet op 1 l/min worden ingesteld. De middelste arteriële druk moet hoger dan 60 mmhg worden gehouden om een optimale sweepgas-/ bloeddrukgradiënt in stand te houden en daardoor een directe gasoverdracht te vermijden. Voer de volgende stappen uit, wanneer gas in de veneuze slang wordt gezogen. Treedt onmiddellijk op! Blokkeer de veneuze terugstroming onmiddellijk. Voer de volgende stappen uit, wanneer gas zich ophoopt in de ila-membraanventilator (luchtval): Controleer of de ila-membraanventilator verticaal staat. Verhoog, indien nodig, de weerstand tegen de veneuze terugstroming door een klem te plaatsen en de ontluchtingsaansluitingen te openen om het opgehoopte gas te laten ontwijken. Laat de bloedstroom niet lager worden dan 1 l/min. Bij een gasophoping: Identificeer de oorzaak en vervang de ila-membraanventilator, wanneer het gas niet kan worden verwijderd, zoals hierboven wordt beschreven. VERSLECHTERING HEMODYNAMICA Het openen van de AV-shunt kan bij patiënten met een beperkte hemodynamica leiden tot een verslechtering van de circulatie. Deze patiënten moeten zeer zorgvuldig worden bewaakt. Inleiding van de bloedstroom door het systeem moet telkens langzaam worden uitgevoerd en de arteriële bloeddruk moet in de beginfase continu worden bewaakt. Een shock tijdens de anamnese vormt een contra-indicatie. *Individuele afwijkingen bij adipositas (arterie 140 mm) en cardiovasculaire grensgevallen (arterie 13 Fr, ader 15 Fr, ook wanneer arterie 6 mm) zijn mogelijk. 22

23 PROBLEEMOPLOSSING INFECTIE AAN DE PUNCTIEPLAATS Het infectierisico kan worden verminderd door steriele arbeidsomstandigheden te waarborgen en manipulaties tot een minimum te beperken. HYPOCAPNIE Dit risico kan worden verminderd door voorzichtige en stapsgewijze aanpassing van de ventilator. Met name een langzame verhoging van de gasstroom via de ilamembraanventilator aan het begin van de therapie moet continu worden bewaakt (zie paragraaf 2.1, afb. 27). Stappen: Verlaag onmiddellijk het ademminuutvolume aan de ventilator of pas de sweepgas flow aan de actuele situatie aan. VERMINDERD UITWISSELINGSVERMOGEN VAN GAS VAN DE ila-membraanventilator Wanneer het vermoeden bestaat van een functie-uitval, onderbreek dan de sweepgas flow gedurende 120 sec. Bepaal aansluitend de PCO 2 -waarde door middel van de bloedgasanalyse. Wanneer CO 2 met > 20% ten opzichte van de uitgangswaarde stijgt, of wanneer de spontane ademhalingsfrequentie van de patiënt verhoogt, kan worden aangenomen dat de ila-membraanventilator naar behoren werkt. Mogelijke oorzaken van een verminderde gasuitwisseling zijn onvoldoende perfusie van pseudomembranen (biofilm), bijvoorbeeld door lipiden, fibrinogeen en stollingsproducten. Het probleem kan worden verholpen door het vervangen van de ila-membraanventilator. WITTE FILM AAN BLOEDZIJDE VAN DE ila-membraanventilator Hierbij gaat het in het algemeen om lipiden afzettingen die de gebruiksduur van het systeem kunnen inkorten. Stappen: Beperk de vetopname van de patiënt alsmede de toediening van geneesmiddelen die in lipiden zijn opgelost, tot een aanvaardbaar minimum. De bloedvetwaarden mogen niet hoger worden dan de bovenste normgrens. Vervang de ila-membraanventilator, zodra er functieuitval optreedt. GELE FILM AAN BLOEDZIJDE VAN DE ila-membraanventilator Hierbij gaat het in het algemeen om fibrineafzettingen die de gebruiksduur van het systeem kunnen inkorten. Stappen: Wanneer het fibrine gehalte boven de normale waarde ligt, verlengt u de PTT, indien mogelijk, naar 75 sec. Vervang de ila-membraanventilator, zodra er functieuitval optreedt. ONVOLDOENDE BLOEDSTROOM Onvoldoende bloedstroom beperkt het prestatievermogen van de ila-membraanventilator en stimuleert stollingsprocessen in de ila-membraanventilator. Bij stroomsnelheden lager dan 1 l/min is functie-uitval mogelijk (verhoogde neiging tot stolling). Vermindering van de stroom leidt niet tot een acute afsluiting van het membraan. Wanneer de circulatie van de patiënt normaal is, wijzen bloedstromen lager dan 1 l/min op een mechanisch perfusieprobleem. Laat de bloedstroom niet lager worden dan 0,5 l/min. Stappen: Controleer of er sprake is van een blokkade (bijv. een knik in een NovaPort one KI Enkel-lumen-canule of verplaatsing van de canulepunt in het lumen). Plaats de canule opnieuw als dit het geval is (zoals wordt beschreven in paragraaf 2.1, afb ). Om voldoende perfusiedruk in stand te houden, dient de MAD hoger te zijn dan 60 mmhg. 23

24 4PRAKTIJKVOORBEELDEN De volgende voorbeelden dienen als oriëntatiehulpmiddelen bij de toepassing van de ila-membraanventilator. Deze vormen noch een vervanging van de noodzaak voor een zorgvuldige medische diagnose noch beperken ze de therapeutische vrijheid van artsen. Het beschrijft alleen klinische situaties, waarin de ila-membraanventilator een nuttige optie kan zijn. Voor elk toepassingsgebied worden praktische leidraden vermeld. Neem bij individuele vragen contact op met 24/7 XENIOS Clinical Support. DIAGNOSEVOORBEELDEN Acuut respiratorisch falen (ARF) Acuut progressief longfalen (ARDS) PARAMETERS VOOR DIAGNOSE Beperkte gasuitwisseling: Hypercapnie (meer dan een permissieve hypercapnie) ph < 7,2 Hypoxemie (PaO 2 /FiO 2 mag niet lager zijn dan 70) Niet-beschermende beademing Parameter buiten de volgende grenswaarden: V T 6 ml/kg ideaal gewicht P max 30 mbar Drukamplitude 15 mbar Ademhalingsfrequentie 25 AZ/min Geen intrinsieke PEEP/Air Trapping ph 7,2 (een permissieve hypercapnie is aanvaardbaar zo lang deze geen uitwerking heeft op de totale toestand van de patiënt) Adjuvante therapiemaatregelen, bijv. therapie in ligging op de buik (bovenlichaam rechtop, 135 /180 ), actieve ademgascontinuering, volume-/catecholamine therapie enz., zijn geoptimaliseerd. 4.1 Acuut longfalen BIJZONDERE AANWIJZINGEN Iedere mechanische beademing is potentieel schadelijk voor het longweefsel en kan een met de beademing geassocieerde longbeschadiging (VALI) veroorzaken. Een vroegtijdig begin met therapie met de ilamembraanventilator en een vroegtijdige implementatie van beschermende beademingsstrategieën hebben daarom een groter voordeel dan een voortzetting van de conventionele, mechanische beademing buiten de toegelaten beschermende beademingsparameters. Een gelijktijdige reductie van het ademminuutvolume is vereist. Doelparameter: bijv. ademhalingsfrequentie 5-10 AZ/min, V T 3-4 ml/kg ideaal gewicht. Een vermindering van de SpO 2 gedurende de therapie met de ila-membraanventilator kan door een afname van de hypoxische pulmonale vasoconstrictie door de veneuze bijmenging van geoxygeneerd bloed worden veroorzaakt. De normalisering van de ph kan een verbetering van de werking van catecholaminen als gevolg hebben. THERAPIEDOELEN Consequente implementatie en/of voortzetting van een longprotectieve beademing Reductie van een respiratorische acidose (CO 2 -verwijdering en normalisering van de ph-waarde) Secundaire verbetering van de oxygenatie 24

25 PRAKTIJKVOORBEELDEN DIAGNOSEVOORBEELDEN Exacerbatie van COPD Moeilijkere of snellere Weaning van de ventilator of spierzwakte na langdurige beademing Critical-Illness-polyneuropathie of spierzwakte bij neuromusculaire aandoening PARAMETERS VOOR DIAGNOSE Luchtweg occlusiedruk P 0,1 > 5 mbar. Klinische tekenen van dyspneu, tachypneu, agitatie, verminderde vigilantie, circulatie stoornissen Progrediënte hypercapnie onder (geassisteerde) spontane ademhaling/niv/nppv Progrediënte globale respiratoire insufficiëntie THERAPIEDOELEN Vermindering van ademhalingsinspanningen Ondersteuning en instandhouding van de spontane ademhaling ter voorkoming van een intubatie of reintubatie 4.2 Uitputting van de ademhalingsmusculatuur Vermijding van een met beademing geassocieerde longbeschadiging Zo spoedig mogelijk extubatie Ademhalingsondersteuning na extubatie BIJZONDERE AANWIJZINGEN Indien vereist, kan in dergelijke gevallen oxygenatie door middel van een CPAP-systeem worden uitgevoerd, terwijl de ila-membraanventilator de beademing in stand houdt. De vereiste ademhalingsinspanningen van de patiënt kan door regeling van de sweepgas flow worden gereguleerd. Tijdelijke onderbrekingen zijn mogelijk. Patiënten aan mechanische beademing dienen eerst van de ventilator te ontwennen en daarna van de ilamembraanventilator. DIAGNOSEVOORBEELDEN Regulering van de PaCO 2 en dientengevolge van de intracraniële druk ondanks voortzetting of implementatie van een longprotectieve beademing, bijv. bij Schedelhersentrauma Intracraniële invasie Hersenbloeding Hersenoedeem PARAMETERS VOOR DIAGNOSE ICP te hoog, CPP te laag in het individuele geval Gaat mogelijk gepaard met hypercapnie/respiratoire acidose. 4.3 Regulering van de intracraniële druk Zet de longprotectieve beademing voort of pas strengere richtwaarden zoals de volgende toe: V T 6 ml/kg ideaal gewicht P max 30 mbar Drukamplitude 15 mbar Ademhalingsfrequentie 25 AZ/min Geen intrinsieke PEEP/Air Trapping ph 7,2 (een permissieve hypercapnie is aanvaardbaar zo lang deze geen uitwerking heeft op de totale toestand van de patiënt) THERAPIEDOELEN Daling van ICP door normalisering/daling van PaCO 2 Vermijding van een VALI/VILI 25

26 DIAGNOSEVOORBEELDEN Hypercapnische of respiratoire insufficiëntie door: Longfibrose Spieruitputting met terminale longaandoening Longemfyseem PARAMETERS VOOR DIAGNOSE Indicatie voor mechanische beademing 4.4 Terminaal longfalen THERAPIEDOELEN Overbrugging tot aan longtransplantatie Vermijding intubatie Vroegtijdige extubatie Instandhouding spontane ademhaling Instandhouding en herstel van ademhalingsspierfunctie Vermindering van ademhalingsinspanningen voor en na transplantatie Overleven van de patiënt 26

27 NOTITIES 27

28 L U N G S I E A N D H E A R T T H E R A P XENIOS AG is een producent van medische hulpmiddelen en heeft drie merken novalung, i-cor en medos die geïntegreerd zijn in één XENIOS platform. Dit platform maakt een volgende generatie van therapieën voor long- en hartfalen mogelijk. XENIOS AG is het enige bedrijf dat long- en hartfaaltherapieën op één enkel platform aanbiedt. 24/7 XENIOS Klinische Ondersteuning voor de BeNeLux Voor meer informatie aangaande de BeNeLux en de neem dan s.v.p. contact op met XENIOS AG. XENIOS AG Im Zukunftspark Heilbronn, Duitsland Tel Fax info@xenios-ag.com NL_007_2017_04