Resultaten van Manoeuvres

Resultaten van Manoeuvres Rita Grob VP i.o. Algemene IC Medisch Spectrum Twente Enschede 12 oktober 2011 1

Inhoud Inleiding Medisch Spectrum Twente Rekruteren van Alveoli Praktijkonderzoek Resultaten Uitslagen vragenlijst Vraagstelling Onderzoeksopzet Literatuur Conclusies 1 en 2 Aanbevelingen Ventilation Practitioner 2

Enschede De stad Enschede is met 157.848 inwoners de grootste stad van Overijssel. De naam Enschede gaat volgens de meest gangbare verklaring terug op An die Schede of zoals later werd genoemd Aneschedhe. In het oudsaksisch betekende scethia grens of scheiding waarmee in dit geval werd verwezen naar een moerassig grensgebied. Bron: CBS 1 april 2011, studenticoos.nl, www.enschede.nl/gemeente/bevolkingsregister. 3

De Oude Markt De huiskamer van Bron: tctubantia.nl 4

Medisch Spectrum Twente Lokatie Haaksbergerstraat Bron: Rita Grob 5

Heden en Toekomst Bron: vieuw medium.jpg 6

Medisch Spectrum Twente Grootste niet-academische ziekenhuis van ons land. Ziekenhuislocaties te Enschede en Oldenzaal en buitenpoliklinieken in Haaksbergen en Losser. Verzorgingsgebied met circa 264.000 inwoners Erkenning voor 1070 bedden. Bron: MST Jaarverslag 2010 7

264.000 inwoners Oldenzaal Losser Haaksbergen Enschede Bron: Google Maps 8

Algemene Intensive Care Bron: tctubantia.nl, MSTEnschede 9

Bedbezetting 2010/2011 Bron: viewmedium 10

Medisch Spectrum Twente Algemene Intensive Care Niveau 2 Intensive Care 18 bedden met beademing Evita XL Dräger (software 7.0) Lung protective pakkage Capno + Zuurstof therapie Gemiddelde leeftijd 62,1 Tube compensatie Autoflow Bron: Tiss MST Algemene Intensive Care 11

Opnames 2010/2011 Intensive Care Nationaal Aantal opnames % aantal opnames Aantal opnames % aantal opnames Eerste helft 2011 Tweede helft 2010 Eerste helft 2010 315 67,5 17013 51,1 309 65,5 18907 50,3 253 62,8 19039 51,0 Bron: NICE 2011 12

Beademingsdagen 2010 Totaal aantal dagen 4092 Minimale duur 1dag 2011 Totaal aantal dagen 3252 Minimale duur 1 dag Maximale duur 121 Gemiddeld aaneengesloten 6.38 Maximale duur 105 Gemiddeld aaneengesloten 7.42 2011 jan. t/m juli Bron: Tiss MST Algemene Intensive Care 13

Alle getallen op een rij!!! Verzorgingsgebied met circa 264.000 inwoners Enschede 157.848 inwoners Medisch Spectrum Twente 1070 bedden. Opnames 2010, 562 Opnames jan. t/m juli 2011 315 Beademingsdagen 2010 4092 Beademingsdagen van jan. t/m juli 3252 14

Maar nu waar het om gaat De Alveoli! Geschat aantal op 300 miljoen Geschat oppervlakte 50-100 m 2 Bron: Pathofysiologie,by J.A. Groenink, http://www.natuurwetenschappen.nl/, sacromahelp.org 15

6.900.000.000.000 6 biljoen 900 miljard 23.000 Twente supporters * 300.000.000 alveoli Bron: tctubantia.nl 16

Te vergelijken met Europese Unie 502.748.071 Verenigde Staten 313.232.044 Indonesië 245.613.043 Bron: Het U.S. Census Bureau, the world factbook CIA 2011, U.S. government profiles 17

De alveoli en de wereld Uitscheiding CO 2 Productie van CO 2 Opname O 2 Voorzien van O 2 Bron: dutchamazingnewsblog.worldpress.com/2011 18

Bron: www.visualphotos.com 19

Rekruteren van Alveoli Bron: medindia.net 20

Definities Rekruteren Aannemen Werven Aantrekken Ronselen Oproepen In dienst nemen Alveolus Kleine holte Blaasvormig Klierblaasje Bron: www.mijn woordenboek.nl, www.mijnwoordenboek.nl 21

Rekruteren van Alveoli Het openen en openhouden van de alveoli, om adequate oxygenatie te bereiken zonder de longen verder te beschadigen of de circulatie negatief te beïnvloeden. Alveolaire rekrutering wordt bereikt door gebruik te maken van positieve eindexpiratoire druk (PEEP). Het beste PEEP-niveau is dat niveau waarbij de grootste verbetering in zuurstoftransport en longcompliantie wordt bereikt, zonder afname van het slagvolume van de linker hartkamer. Bron: Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2003;147:327-31 22

Rekruteren van alveoli Openen en openhouden Adequate oxygenatie Zonder beschadiging of negatieve beïnvloeding van de circulatie en verergering van ALI 23

Vraagstelling Welke Rekruteer Manoeuvres worden toegepast? Welke resultaten leveren de verschillende Manoeuvres op? Past er een Manoeuvre in een nog te ontwikkelen protocol en wordt dit ondersteund door recente literatuur? 24

Onderzoeksopzet Retrospectief over 4 maanden PDMS Inzicht in uitvoering Inzicht in effectiviteit Vragenlijst intensivisten (N = 5) 25

Volgens de literatuur Verschillen in effectiviteit bij beschreven vormen van ARDS Er zijn verschillende vormen van ARDS Dit geeft bij een Rekruteer Manoeuvre Responders Non-responders 26

Groepen Diffuse interstitiële afwijkingen Lobaire afwijkingen Vroege ARDS (1 2 dagen) Late ARDS (5 10 dagen) Pulmonale ARDS (b.v. door pneumonie) Extra pulmonale ARDS (door abdominale problematiek) Bron: Jean Michel Constatin et al. Response to recruitment maneuver influences net alveolar clerance in acute respiratory distress syndrome, : Grasso et al. Anesthesiology 2002; 96: 795-802, : Luciano Gattinoni et al. Bech to bedside review:chestwall elastance in acute lung injury/ acute respiratory distress syndrome patients 27

Diffuse en Lobaire afwijkingen A: Responders: diffuse afname van luchthoudendheid B: Non responders: locaal verlies van luchthoudendheid Responder: stijging PaO 2 4 uur na de RM Waarschijnlijk door hyperinflatie Bron: Jean Michel Constatin et al. Response to recruitment maneuver influences net alveolar clerance in acute respiratory distress syndrome 28

Vroege en late ARDS A: Non responders: late ARDS B: Responders: vroege ARDS A B Bron: Grasso et al. Anesthesiology 2002; 96: 795-802 29

Pulmonale en Extrapulmonale ARDS Pulmonale ARDS: Minder homogene longafwijkingen. Extrapulmonale ARDS: Diffuus long oedeem door systemische inflammatoire reactie vaak vanuit een abdominaal focus. Toename van longvolume compressie atelectase Bron: Luciano Gattinoni et al. Bech to bedside review:chestwall elastance in acute lung injury/ acute respiratory distress syndrome patients 30

Rekruteer Manoeuvre effectief bij Vooral diffuse interstitiële afwijkingen Vroege ARDS 31

Non responders en complicaties Twee belangrijke factoren verergeren de longschade (ALI) 1. Shearstress: scheur en trekkracht door ongelijke volume verdeling 2. Herhaaldelijk open en dichtgaan collaberen van de alveoli Alveolair oedeem door ontstekingsreacties in de alveoli 32

Complicaties Haemodynamische complicaties tijdens een RM Non responders: tijdens de RM ABP Bron: Jean-Michel constatin et al. Anestesiology, V 106, No 5, May 2007 33

Rekruteer Manoeuvre uitvoeren Is de indicatiestelling juist? Is de kans op slagen groot? Is er een grote kans op haemodynamische instabiliteit? Voorkomen van longschade? Handhaven van resultaat! Zoek de ideale PEEP! 34

Praktijk onderzoek Rekruteer Manoeuvres op de IC Gebruikte parameters Begrippen Statistiek Resultaten 35

Parameters SpO 2 in % FiO 2 in % * factor 100 EtCO 2 in kpa ( *7,5 in mmhg) Compliantie in ml/cmh 2 O (ml/mbar) Bereken: 1-2 ml/cmh 2 O/kg BW Peuter/kleuter 20 40 ml/cmh 2 O schoolkind 70 100 ml/cmh 2 O volwassene 70 100 ml/cmh 2 O 36

Teveel FiO 2 ARDS Beschadigde alveoli Beschadiging door toxische O 2 radicalen VILI>ALI Instabiele alveoli Resorptie atelectase Collaps Bron: Studie van Santos 2000 37

IBW/PBW Beademen met 6 ml/kg IBW marge van 6 kg Mannen Gewicht = 50 + 0,91 * (lengte in cm 152.4) Vrouwen Gewicht = 45,5 + 0,91 * (lengte in cm 152,4) 38

Delta P Pinsp 45 cmh 2 O PEEP 15 cmh 2 O Delta P 30 cm H 2 O 39

Statistiek Gemiddelde Mediaan = middelste getal in de reeks Standaarddeviatie = SD = standaard afwijking Hoe groter de standaarddeviatie hoe groter de verschillen tussen de verschillende waarnemingen. 40

41

Drie groepen RM: N = 25 Groep 1 50% Tv overschrijding op basis van 6 ml/kg IBW/PBW Groep 2 Geen overschrijding van het Tv op basis van 6ml/kg IBW/PBW, delta P 20 cm H 2 O Groep 3 < 50% Tv toename op basis van 6 ml/kg IBW/PBW, delta P > 20 cm H 2 O 42

Groep 1 N = 9 50% Tv overschrijding op basis van 6 ml/kg IBW/PBW Gemiddeld TV tijdens RM 845 ml = 13 ml/kg Na RM SpO 2 stijging 3,7% SD: 3 FiO 2 daling 6,7% SD: 5,6 Compliantie stijging 2,9 ml/cmh 2 O SD: 34 43

Groep 2 N = 9 Geen overschrijding van het TV op basis van 6 ml/kg IBW/PBW, delta P 20 cm H 2 O Na RM SpO 2 stijging 2,6% SD 3,1 FiO 2 daling 3,3% SD 5,6 Compliantie stijging 7 ml/cmh 2 O SD 19,8 44

Groep 3 N = 7 < 50% TV toename op basis van 6 ml/kg IBW/PBW, delta P > 20 cm H 2 O Gemiddelde Delta P van 30,8 cmh 2 O Na RM SpO 2 stijging 4,7% SD 3,3 FiO 2 daling 6% SD 5,8 Compliantie stijging 10 ml/cmh 2 O SD 25,5 45

Uitslagen vragenlijst Rekruteren met PEEP in stappen van Wel Niet 5 cmh 2 O 3* 0 cmh 2 O 2* 10 cmh 2 O 6* 25 cmh 2 O 4* 20 cmh 2 O 6* 29 cmh 2 O 3* 46

Ophogen PEEP na de manoeuvre Wel 2 cm H 2 O 8* Niet 0,1 of < cm H 2 O 13* 4 cm H 2 O 2* 6 cm H 2 O 2* 47

RM uitvoeren Hoe vaak wordt de Rekruteer Manoeuvre uitgevoerd RM 1* 13* RM 2* 8* RM 3* 4* Hoe zoek je de ideale PEEP op? 48

Conclusies 1 Vaak haemodynamische instabiliteit Grote teug volumina groep 1 tijdens RM Grote teugvolumina voor de RM (15 *) FiO 2 wordt 11 keer niet afgebouwd bij verbetering SpO 2 IBW-PBW wordt geschat 49

Conclusies 2 De RM bij groep 3 lijkt het best Hierbij 5 van de 7 keer geen PEEP Tijdens de RM weinig toename EtCO 2 te zien De antwoorden van de intensivisten komen niet overeen met de data uit het PDMS 50

Aanbevelingen Rekruteer Manoeuvre protocol Hoe te rekruteren Wanneer te rekruteren Protocol geeft inzicht en helderheid 51

Aanbevelingen protocol Titreren PEEP in stappen van 10 cmh 2 O Eerste stap naar 20 cmh 2 O Met een delta P van 15-20 cmh 2 O Per stap 1 tot 2 minuten aanhouden Reductie PEEP tot 24 cmh 2 O Afbouwen met stappen van 2 tot 4 cm H 2 O Slagvolumina van 6-8 ml/kg IBW 2-3 keer een RM Ideale PEEP 2-4 cm boven het punt van alveolaire collaps Bron: Hodgson et al. A randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment; crittical care 2011 52

Ventilation Practitioner Bekeken worden Nieuw binnen de IC Voorbeeld functie Bron: img161.imageshack.us 53

Ventilation Practitioner afstemming taken VPer samen met intensivisten ontwikkelingen internationaal intramuraal werken scholing kwaliteit waarborgen coaching Bron: img161.imageshack.us durven spiegelen tussen collega s 54

Tot slot We are there for the good of the patient, not for the good of the protocol, not for the good of the medical director, and not for the good of the company. Rogue Medic 55

Literatuurlijst 1. Carioni, et al. Lung Opening and Closong during Ventilation of Acute Respiratory Distress SyndromeAM J Respir Crit Care Med Vol 181.pp578-586 nov 12, 2009 2. M.J. Schultz, A.R.H.van Zanten, de Smet, J KeseciogluNed Tijdschrift Geneeskunde. 2003;147:327-31 3. Jean-Michel Constatin et al. Response to Recruitment Maneuver Influences Net Alveolar Fluid Clearance in Acute Respiratory Distress Syndrome Anesthesiology 2007; 106:944-51 4. The New England Journal of Medicine Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome 5. E. van Zelm.Anestesioloog-intensivist n.p.reader beademing 2006 6. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome A Randomized Controlled Trial JAMA, February 13, 2008-Vol 299, No.6 7. Salvatore Grasso, et al. Effects of Recruiting Maneuvers in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome Ventilated with Protective Ventilatory StrategyAnesthesiology 2002; 96:795-802 8. Luciano Gattinoni, et al. Bench-to-bedside review: Chest wall elastance in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients. Critical Care October 2004 Vol 8 No 5 9. Vos MLG de, Voort PHJ van de, Graafmans WC Kwaliteits indicatoren voor de intensive care. Interne indicatoren voor intensive care units. 2007 10. J.Damen et al. Verbeteren klinische richtlijnen de kwaliteit van zorg op de intensive care? NNVIC richtlijn ontwikkeling 2002 11. J Damen et al. NVIC richtlijnen en de juridische implicaties 2002 12. Carol L Hodgson et al. A Randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care 2011, 15:R133 13. Cristina Santos et al. Pulmonary Gas Exchange Response to Oxygen Breathing in Acute Lung Injury. AM J Respir Crit Care Med 2000;161:161:26 56

Dank Leo, Nard en Tamar voor hun compliantie Piet Melief voor de start van Wytze Vermeijden voor de begeleiding Jimmy Frans voor de ondersteuning Marlies Snoeck voor de gezelligheid en Wim Addink en Jan Grob voor de ICT IC collega s voor hun interesse 57

58

59

60

FiO 2 = schadelijk Onderzoek bij rattenlongen Bron: Al-Motabagani MA Ital.J. Anat. Embryol. 2005 110 (4) Ratten blootgesteld aan verschillende zuurstof concentraties 61

Beschadiging leidt tot 1. Daling in- en expiratoire longvolumes 2. Kleine luchtwegen dysfunctie 3. Daling diffusie capaciteit 4. Daling long compliantie Hoge concentratie zuurstof verdringt het alveolair stikstof. Als de absorptie van zuurstof sneller gaat dan nieuwe aanvoer dan kan dit leiden tot atelectase. Bron: Dr.Lieven Bedert Dienst longziekten ZNA Middelheim 62

Teugvolumina Groep 1 1400 1200 1000 800 600 380 ml 400 200 0 Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml patiënt 1 patiënt 2 patiënt 4 patiënt 5 patiënt 7 patiënt 13 patiënt 17 patiënt 20 patiënt 21 voor RM 1 2 3 na 5 min na 30 min 63

Teugvolume groep 3 900 800 700 600 500 420 ml 400 300 200 100 0 Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml Tv in ml patiënt 3 patiënt 6 patiënt 12 patiënt 19 patiënt 23 patiënt 24 patiënt 25 Voor RM 1 2 3 na 5 min na 30 min 64

Groep 1 102 100 98 96 94 90 % 92 90 88 86 84 82 patiënt 1 patiënt 2 patiënt 4 patiënt 5 patiënt 7 patiënt 13 patiënt 17 patiënt 20 patiënt 21 SpO2 voor RM SpO2 na RM 160 140 120 100 40 ml/ 80 60 cmh 2 O 40 20 0 patiënt 1 patiënt 2 patiënt 4 patiënt 5 patiënt 7 patiënt 13 patiënt 17 patiënt 20 patiënt 21 C voor C na 65

Groep 2 102 100 98 96 94 90% 92 90 88 86 patiënt 8 patiënt 9 patiënt 10 patiënt 11 patiënt 14 patiënt 15 patiënt 16 patiënt 18 patiënt 22 SpO2 voor RM SpO2 na RM 120 100 80 40 ml/ 60 cmh 2 O 20 0 patiënt 8 patiënt 9 patiënt 10 patiënt 11 patiënt 14 patiënt 15 patiënt 16 patiënt 18 patiënt 22 40 C voor RM C na RM 66

Groep 3 105 100 95 90 % 90 85 80 75 patiënt 3 patiënt 6 patiënt 12 patiënt 19 patiënt 23 patiënt 24 patiënt 25 SpO2 voor RM SpO2 na RM 120 100 80 40 ml/cm 60 40 H2O 20 0 patiënt 3 patiënt 6 patiënt 12 patiënt 19 patiënt 23 patiënt 24 patiënt 25 C voor RM C na RM 67

P/F ratio mm Hg kpa PaO 2 / FiO 2 > 300 > 40 PaO 2 / FiO 2 225-300 30,0-39,9 PaO 2 / FiO 2 175-224 23,3-29,9 PaO 2 / FiO 2 100-174 13,3-23,2 PaO 2 / FiO 2 < 100 < 13 68