AANVRAAGFORMULIER 1 studiefinancieringsvrm vr chrten vóór 1-9-2015 én studiefinancieringsvrm(en) vr chrten na 1-9-2015 Regeling Financiële Ondersteuning Overige Bijzndere Omstandigheden Prfileringsfnds Bijzndere mstandigheden bedeld in deze regeling zijn: activiteiten p bestuurlijk f maatschappelijk gebied die naar het rdeel van het Cllege van Bestuur mede in het belang zijn van de hgeschl f van het nderwijs dat de student vlgt; ziekte, zwangerschap, bevalling; een lichamelijke, zintuiglijke f andere functiestrnis; bijzndere familiemstandigheden; een nvldende studeerbare pleiding; andere dan hiervr bedelde mstandigheden die, indien een daarp gebaseerd verzek m financiële ndersteuning dr het Cllege van Bestuur niet zu wrden gehnreerd, zuden leiden tt een nbillijkheid van verwegende aard. Opleidingsjaar 2016/2017 1 Met de verstrekte gegevens wrdt vertruwelijk mgegaan. 1
1. Persnlijke gegevens: Naam Vrnamen Gebrtedatum Adres/Pstcde/Wnplaats Telefnnummer Nummer mbiele telefn E-mailadres Studentnummer Bankrekeningnummer (incl. IBAN) Crrespndentienummer DUO 2. Opleidingsgegevens: Op mment van aanvragen ingeschreven bij Stenden Hgeschl Ja Nee Ingeschreven bij pleiding Naam pleiding Variant die gevlgd wrdt vltijd deeltijd duaal Datum (d/m/j) 1 e inschrijving vr de pleiding Eerdere inschrijving bij andere instellingen vr hger nderwijs Naam instelling(en) en pleiding(en) 3. Studiefinancieringgegevens: Aanvang prestatiebeurs (=alle chrten vóór 1-9-2015) 2 f Datum chrt 1: 2 = Chrt 1 2
Aanvang prestatiebeurs hger nderwijs (alle chrten na 1-9- 2015) 3 Datum chrt 2: Prestatiebeurs (chrt 1) f prestatiebeurs hger nderwijs (chrt 2) stpgezet tijdens het zich vrden van de bijznder mstandigheid Nee Ja, het exacte aantal maanden waarin geen prestatiebeurs (chrt 1 f chrt 2) is ntvangen betrf.. maanden Aanvraag bij DUO vr verlenging Ingediend en tegekend prestatiebeurs (chrten 1) f Ingediend en niet tegekend prestatiebeurs hger nderwijs Ng niet ingediend (chrten 2) Heb je recht p een OV-vergeding? Ja, veg bericht te van DUO waar dit uit blijkt Nee Nee, is al verstreken 4. Bijzndere mstandigheden die aanleiding is tt deze aanvraag: Activiteiten p bestuurlijk f maatschappelijk gebied die naar het rdeel van het Cllege van Bestuur mede in het belang zijn van de hgeschl f van het nderwijs dat de student vlgt; Ziekte, zwangerschap, bevalling; Een lichamelijke, zintuiglijke f andere functiestrnis; Bijzndere familiemstandigheden; Een nvldende studeerbare pleiding; Andere dan hiervr bedelde mstandigheden die, indien een daarp gebaseerd verzek m financiële ndersteuning dr het Cllege van Bestuur niet zu wrden gehnreerd, zuden leiden tt een nbillijkheid van verwegende aard. 5. Telichting van de bijzndere mstandigheid dr de aanvrager: Geef in een aparte brief (maximaal twee A-4 tjes), vrzien van je persnalia, antwrd p de vragen a t/m j: a. Waaruit bestnd de dr ju aangeverde bijzndere mstandigheid; b. Wanneer vnd deze plaats en wanneer geëindigd; c. Op welke datum en bij wie heb je melding gemaakt van deze bijzndere mstandigheid: 1. bij de decaan p (datum) 2. bij de studiebegeleider f cördinatr studiebegeleiding p.. (datum); d. Op welke datum en bij wie heb je de bijzndere mstandigheid eventueel 3 = chrt 2 3
afgemeld: 1. bij de decaan p (datum) 2. bij uw studiebegeleider f cördinatr studiebegeleiding p.. (datum); e. Geef aan welke studie-nderdelen in welke nderwijsperide en in welk pleidingsjaar niet knden wrden gevlgd, vr welke studie-nderdelen de mgelijkheid van een herkansing bestaat en welke studie-nderdelen wanneer- dienen te wrden vergelpen; f. Wat is de ttale duur van de vertraging; g. Op welke wijze heeft de bijzndere mstandigheid het verlp van je studie beïnvled; h. Op welke wijze hebt je geprbeerd de negatieve gevlgen van de bijzndere mstandigheid vr juw studie dan wel studiefinanciering 4 zveel mgelijk te beperken dan wel te vrkmen (raadplegen decaan, tussentijds uitschrijven/stpzetten studiefinanciering); i. Indien de bijzndere mstandigheid verrzaakt werd dr een derde en u met het g p de aansprakelijkheid een (letselschade-)prcedure gaat veren f deze reeds vert, met je hiervan melding te maken; j. Indien de schade met betrekking tt studiefinancieringsksten gedekt wrden dr een verzekering en/f in een prcedure wrdt ingebracht, dan met je dit per mmegaande melden. 6. Met dit frmulier met je de vlgende stukken mee sturen: 1. De hiervr bedelde brief; 2. A. Een dr de decaan vlledig ingevuld Frmulier A. Dit Frmulier vind je in de bijlage van dit aanvraagfrmulier en maakt nderdeel uit van deze aanvraag; EN B. Een dr de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding vlledig ingevuld Frmulier B. Dit Frmulier vind je in de bijlage van dit aanvraagfrmulier en maakt nderdeel uit van deze aanvraag; 3. Bewijsstukken van de bijzndere mstandigheid die rzaak zijn van de studievertraging (infrmatie van arts/externe hulpverlener); 4. Een kpie van het laatste fficiële verzicht van DUO waarp je financieringsvrm(en) staat(n) 5 vermeld (zie vrbeeld p pagina 10); 5. Een fficieel bewijs van inschrijving bij Stenden Hgeschl; indien je je tussentijds hebt uitgeschreven: een bewijs waaruit blijkt in welke peride je bent uitgeschreven; 4 = de vrm van financiering van juw studie die vr ju van tepassing is. 5 = de vrm van financiering van juw studie die vr ju van tepassing is. 4
6. Een verzicht van het aantal behaalde studiepunten in het pleidingsjaar waarp de aanvraag betrekking heeft. 7. Ondertekening: Dr ndertekening verklaar ik hierbij dat ik dit frmulier met inbegrip van de versterkte infrmatie naar waarheid heb ingevuld. Indien vr de berdeling van uw aanvraag gegevens achterwege zijn gelaten en/f vragen niet naar waarheid zijn beantwrd, vervalt daarmee iedere aanspraak p het in behandeling nemen van je aanvraag. Datum: Handtekening: 8. Adressering: Dit frmulier met ALLE bijlagen graag scannen naar prfileringsfnds@stenden.cm 9. In te vullen dr secretariaat Prfileringsfnds: Datum ntvangst aanvraag Aanvraag cmpleet p datum Ontvangstbevestiging verstuurd p datum Bijznderheden Kenmerk BIJLAGE: Frmulier A Decaan, melding studievertragende mstandigheden Frmulier B Studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding 5
Frmulier A vr de STUDENTENDECAAN behrende bij nderdeel 6 van de Aanvraag betreffende Regeling Financiële Ondersteuning verige bijzndere mstandigheden 1. Naam student Studentnummer Telefnnummer Opleiding Aard pleiding Prpedeuse behaald Vltijd / deeltijd / duaal / AD / Master Ja / nee Studiebegeleider studiejaar 1 e jaar van inschrijving Studiefinanciering h.. vanaf Jaar extra studiefinanciering aangevraagd Status aanvraag verlenging studiefinanciering Ja / nee 2. Melding behandeld dr studentendecaan (naam) Datum melding 6
3. De studievertragende mstandigheden huden verband met: Ziekte Lichamelijke, zintuiglijke f andere functiestrnis Zwangerschap en (de peride na de) bevalling Bijzndere familiemstandigheden Bestuursactiviteiten Activiteiten p maatschappelijk gebied Tpsprt Onvldende studeerbare pleiding Anders, n.l.: 4. Peride waarin de gemelde mstandigheid zich vrdet f zich heeft vrgedaan: -..-20... tt..-.-20.. / ng vrtdurend 5. Student verklaart: dat de bij de melding gedane pgave van mstandigheden, peride en andere mededelingen, inclusief vergelegde bescheiden, naar waarheid zijn gedaan; akkrd te gaan met de inhud van dit meldingsfrmulier en de daarin vastgelegde afspraken. De student is er van p de hgte dat de tekenning van een vrziening mede afhankelijk is van de nakming van deze afspraken; akkrd te gaan met de verhandiging dr het studentendecanaat van dit meldingsfrmulier indien van tepassing aan de studielpbaanbegeleider, de examen cmmissie en bij een aanvraag aan de cmmissie Prfileringsfnds; dat nieuwe mstandigheden f verandering in situatie wrden gemeld bij de studentendecaan. Telichting : 7
6. De studentendecaan heeft bvenstaande gegevens nderzcht en besprken met de student. De studentendecaan bevestigt tevens aan de cmmissie Prfileringsfnds, dat de studentendecaan van rdeel is dat aan de criteria m een aanvraag te kunnen den wrdt vldaan. Getekend te: Datum: Handtekening student Getekend te: Datum: Handtekening studentendecaan Het frmulier melding studievertragende mstandigheden wrdt alleen gebruikt dr direct betrkken medewerkers van Stenden hgeschl. Er wrdt vertruwelijk mgegaan met de infrmatie die p het frmulier wrdt vermeld. NB: vr de student: Bewaar al je bewijsstukken! 8
Frmulier B vr de STUDIEBEGELEIDER f COÖRDINATOR STUDIE(TRAJECT)BEGELEIDING behrende bij nderdeel 6 van de Aanvraag betreffende Regeling Financiële Ondersteuning verige bijzndere mstandigheden Gegevens Naam student: Adres en Wnplaats: Studentnummer: Opleiding: Bijzndere mstandigheid Datum waarp de melding van de bijzndere mstandigheid is gedaan: Datum waarp de bijzndere mstandigheid is afgemeld gemeld bij de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding p datum: afgemeld bij de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding p datum: Ttale mvang van de bijzndere mstandigheid, uitgedrukt in weken en/f maanden.. weken maanden Studiepunten Nminaal aantal EC dat gedurende deze peride behaald had kunnen wrden... EC Aantal EC dat gedurende deze peride dr de student is behaald.ec Ttaal aantal EC (studievrtgang) dat de student heeft behaald, geregistreerd in Prgress, gedurende het pleidingsjaar waarp deze aanvraag betrekking heeft.ec De mgelijkheden indien de student(e) gezakt is vr een tets en f 9
tentamen: vlledig verlpen f herkansing Studieplan Heveel tijd is er gelet p de nderwijsprgrammering ndig m de als gevlg van de bijzndere mstandigheid pgelpen studievertraging in te halen... weken maanden Extra infrmatie Eventuele extra infrmatie en/f pmerkingen van de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleider. Ondertekening dr de studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding Datum: Naam: Functie 6 : Handtekening: 6 studiebegeleider f cördinatr studie(traject)begeleiding. 10
Vrbeeld DUO 11