Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) AANVRAAG Ruimte bestemd voor administratie Ingekomen BSN-nr. Klant-/Werkprocesnummer Reg.nr. : : : : Bezoekadres Wmo-loket Wegwijs in Brummen Graaf van Limburg Stirumplein 5, Brummen Wmo-loket Wegwijs in Eerbeek Derickxkamp 2a, Eerbeek Postadres Gemeentehuis Brummen Postbus 5 6970 AA BRUMMEN Kruis hieronder aan welke voorziening(en) u wilt aanvragen hulp bij het huishouden woonvoorziening vervoersvoorziening rolstoelvoorziening Invullen formulier We hebben veel gegevens van u nodig. Dat is nodig om te zien of u de gevraagde voorziening kunt krijgen. Daarom is het belangrijk dat u het formulier goed invult. U hoeft alleen de vragen in te vullen die bij uw situatie passen. Lees daarom de vragen goed door en beantwoord ze duidelijk en volledig. Gegevens Om vast te kunnen stellen of u recht heeft op een voorziening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO), moet u veel persoonlijke gegevens invullen. Daarom is het belangrijk dat de gemeente uw gegevens goed beschermt. Dat staat in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Burgemeester en wethouders van de gemeente zijn hiervoor verantwoordelijk. Overige informatie Heeft u vragen over het invullen van dit formulier? U kunt bij Loket Wegwijs advies en hulp krijgen. Heeft u vragen over hoe het verder gaat met uw aanvraag? Dan kunt u contact opnemen met de klantmanager die uw aanvraag behandelt. Nadat u de aanvraag heeft ingediend, krijgt u bericht wie uw aanvraag afhandelt. Opsturen of inleveren U kunt dit formulier ingevuld en ondertekend terugsturen aan de gemeente of persoonlijk inleveren bij het Wmo-loket Wegwijs in Brummen of in Eerbeek. Wanneer krijgt u antwoord? De gemeente moet in principe 8 weken na uw aanvraag een besluit nemen op uw aanvraag. Wanneer er een extern advies nodig is of er worden nog aanvullende gegevens aan u gevraagd, dan wordt de afhandelingstermijn verlengd. Dit is geregeld in de Algemene wet bestuursrecht. Aanvraag WMO Blz. 1 van 11
1. Persoonlijke gegevens De aanvrager is de persoon die de voorziening(en) gaat gebruiken. BSN (sofinummer) : Voornamen : Achternaam : (indien gehuwd alleen meisjesnaam invullen) Geslacht : man vrouw Geboortedatum : : : Telefoon overdag : Bank/gironummer : Soort legitimatiebewijs : paspoort nummer document: identiteitskaart vreemdelingendocument nummer document: nummer document: Kopie legitimatiebewijs bijvoegen. 1.1 Verblijft u in een AWBZ-instelling?, in een gezinsvervangend tehuis beschermde woonvorm verpleegtehuis psychiatrisch ziekenhuis anders, nl. Sinds Is het adres van deze instelling anders dan u hierboven heeft vermeld? Ja, de gegevens van deze instelling zijn: naam instelling adres en huisnummer postcode en woonplaats 1.2 Wat is uw leefsituatie? gehuwd ongehuwd geregistreerd partner gescheiden weduw(e)(naar) Bent u getrouwd en woont u samen in een huis? Of woont u samen met een vriend of vriendin in hetzelfde huis? En draagt u zorg voor elkaar, doordat u wel eens iets voor elkaar betaalt? U betaalt bijvoorbeeld voor elkaar de boodschappen of andere kosten. Of u doet voor elkaar huishoudelijke werkzaamheden. Dan voert u een gezamenlijke huishouding. 1.3 Voert u een gezamenlijke huishouding?, u kunt verdergaan met vraag 3, vul dan de gegevens in van uw echtgeno(o)t(e) of partner Aanvraag WMO Blz. 2 van 11
2. Gegevens echtgeno(o)t(e) of partner BSN (sofinummer) Voornamen Achternaam : Geslacht : man vrouw Geboortedatum Telefoon overdag Soort legitimatiebewijs : paspoort nummer document: identiteitskaart vreemdelingendocument nummer document: nummer document: Kopie legitimatiebewijs bijvoegen. 3. Gegevens van uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten Woont u samen met uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten?, ga verder met vraag 4., vul dan de gegevens van uw kinderen, andere gezinsleden of huisgenoten in achternaam en voorletters geboortedatum kind, ander gezinslid of huisgenoot 4. Gegevens van uw vertegenwoordiger / gemachtigde Een gemachtigde is iemand die voor u de voorziening(en) aanvraagt omdat u dat zelf niet kunt. Doet uw gemachtigde voor u de aanvraag?, ga verder met vraag 5, vul dan de gegevens van de gemachtigde in BSN (sofinummer) Voornamen Achternaam : Geslacht : man vrouw Geboortedatum Telefoon overdag Soort legitimatiebewijs : paspoort nummer document: identiteitskaart nummer document: Aanvraag WMO Blz. 3 van 11
5. Uw medische gegevens Welke beperking heeft u en sinds wanneer? stoornis aan benen, voeten, heupen of rug stoornis aan hand of arm stoornis in evenwichtsfuncties stoornis in hart of longen stoornis aan blaas of darmen stoornis in horen stoornis in zien (zelfs met bril of lenzen) stoornis in bewustzijn, bijv.coma, epilepsie, toevallen psychische stoornis verschijnselen van dementie verstandelijke handicap stoornis in spreken een andere stoornis Wat is de naam of zijn de namen van uw handicap(s), ziekte(n) of gebrek(en)? Wilt u verder nog iets opmerken over uw handicap(s), ziekte(n) of gebrek(en)? 6. Gegevens van uw huisarts, specialist en verzekering Achternaam huisarts Telefoonnummer overdag Achternaam specialist Soort specialist (bijv. neuroloog) Telefoonnummer overdag Naam ziektekostenverzekeraar Polisnummer of registratienummer Aanvraag WMO Blz. 4 van 11
7. Uw inkomen U ontvangt inkomen. Van alle inkomsten moet u een bewijs opsturen / bijvoegen. Als u een partner heeft, moet u ook de bewijsstukken van het inkomen van uw partner opsturen / bijvoegen. In de 3 hieronder genoemde situaties hoeft u géén inkomensgegevens in te vullen: U vraag een rolstoelvoorziening aan U vraagt een Regiotaxipas aan U vragt huishoudelijke verzorging aan U bent jonger dan 18 jaar Let op: Het betreft Netto maandinkomsten Huidig netto inkomen Aanvrager per 4 wk / mnd? Partner per 4 wk / mnd? Werkgever of Instantie salaris bijverdiensten zelfstandig beroep heffingskortingen belastingdienst ziektewet / WAO WW / Ioaw / Ioaz Toeslagenwet ANW / AOW WWB (bijstand) pensioen lijfrente alimentatie kind(eren) alimentatie partner studiefinanciering uit onroerend goed rente / dividend e.d. verzamelinkomen (belastingdienst) over het 2 e voorafgaande jaar aan het huidige jaar (voorbeeld: aanvraag in 2011, dan verzamelinkomen over 2009 opgeven) De aanvraag van de voorziening Vraagt u hulp bij het huishouden aan, dan kunt u verder gaan met vraag 8. Vraagt u een woonvoorziening aan, dan kunt u verder gaan met vraag 9. Vraagt u een vervoersvoorziening aan, dan kunt u verder gaan met vraag 10. Vraagt u een rolstoelvoorziening aan, dan kunt u verder gaan met vraag 11. Aanvraag WMO Blz. 5 van 11
8. Wilt u hulp bij het huishouden aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen. 8.1 Algemeen Welke problemen ervaart u bij het voeren van uw huishouden? Hoe lang hebt u hulp nodig? minder dan 3 maanden tussen 3 en 6 maanden tussen 6 maanden en 1 jaar langer dan 1 jaar voor altijd weet ik niet Hebt u op dit moment hulp?, ga verder met vraag 8.2 Van wie krijgt u hulp of zorg? van een zorginstelling naam van de zorginstelling : van een familielid naam van het familielid : van een vriend(in) naam van de vriend(in) : van een kennis naam van de kennis : 8.2 Is de hulp al begonnen? Is de huishoudelijke hulp die u aanvraagt, al begonnen?, wat is de gewenste startdatum? 8.3 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Er zijn 2 manieren om de voorziening te ontvangen. Dit kan middels een Persoonsgebonden Budget (PGB) of middels een voorziening in natura. Bij een PGB krijgt u geld waarmee u zelf uw huishoudelijke hulp kunt betalen. Bij voorziening in natura krijgt u meteen de hulp van een zorginstelling, zoals de organisatie voor de thuiszorg. Wilt u de huishoudelijke hulp als voorziening in natura ontvangen?, van welke instelling wilt u de zorg ontvangen? Naam instelling Wilt u de voorziening in de vorm van een PGB ontvangen?, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Bank / gironummer Op naam van Aanvraag WMO Blz. 6 van 11
9. Wilt u een woonvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen. 9.1 Algemeen Waar woont u op dit moment? eengezinswoning bejaardenwoning (eengezins) bejaardenwoning (flat- of portiekwoning) woonwagen flat portiekwoning bovenhuis of benedenhuis woonboot anders Wat voor soort woonvoorziening wilt u? kosten van verhuizing of inrichting: ga verder met vraag 9.2 aanpassing in de woning: ga verder met vraag 9.3 een andere voorziening: ga verder met vraag 9.3 9.2 Kosten verhuizing / inrichting Gaat u zelfstandig wonen?, is dit dan de eerste keer? Waar gaat u wonen? Op welke datum gaat u verhuizen? : : : 9.3 Aanpassing van de woning Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die voor u van toepassing zijn. toiletstoel drempelhulpen wandbeugels voor douche of toilet toiletverhoger douchestoel traplift aangepaste kamer om rustig te worden (uitraaskamer) iets anders Wie is de eigenaar / verhuurder van de woning? aanvrager echtgeno(o)t(e) of partner van de aanvrager ouders / verzorgers van de aanvrager woningbouwcorporatie iemand anders Is de woningbouwcorporatie of iemand anders de eigenaar / verhuurder van de woning? Vul dan de onderstaande gegevens in: naam eigenaar of verhuurder adres en huisnummer postcode en woonplaats telefoonnummer overdag : : : : Aanvraag WMO Blz. 7 van 11
Woont u op een schip, in een woonwagen of in een andere woonruimte met een lig- of standplaats?, ga verder met vraag 9.4. Wat is het bouwjaar van uw boot of woonwagen? Hebt u een geldige bewonersvergunning? 9.4 Reden aanvraag woonvoorziening Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde voorziening krijgt? Omdat 9.5 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Er zijn 2 manieren om de voorziening te ontvangen. Dit kan middels een Persoonsgebonden Budget (PGB) of middels een voorziening in natura. Bij een PGB krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij een voorziening in natura worden de kosten rechtstreeks door de gemeente aan de leverancier betaald. Wilt u de voorziening in natura ontvangen? Wilt u de voorziening in de vorm van een PGB ontvangen?, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Bank / gironummer Op naam van _ Is dit uw eerste aanvraag?, het is een aanpassing, het is een vernieuwing Aanvraag WMO Blz. 8 van 11
10. Wilt u een vervoersvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen. Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die bij uw situatie horen. collectief vraagafhankelijk (Regiotaxipas) scootmobiel aanpassing in uw eigen auto driewielfiets tandem ander vervoermiddel vergoeding voor de kosten van het gebruik van: uw eigen auto de taxi een rolstoelauto of rolstoeltaxi anders, nl. Hebt u een rijbewijs?, categorie: A B C D E AM (bromfietsrijbewijs) Tot welke datum is uw rijbewijs geldig? Hebt u een eigen auto? Welk merk? : Welk type? Welk bouwjaar? : : Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde voorziening krijgt? Omdat 10.1 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Er zijn 2 manieren om de voorziening te ontvangen. Dit kan middels een Persoonsgebonden Budget (PGB) of middels een voorziening in natura. Bij een PGB krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij een voorziening in natura worden de kosten rechtstreeks door de gemeente aan de leverancier betaald. Wilt u een voorziening in natura ontvangen? Wilt u de voorziening in de vorm van een PGB ontvangen?, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Bank / gironummer Op naam van _ Is dit uw eerste aanvraag?, het is een aanpassing, het is een vernieuwing Aanvraag WMO Blz. 9 van 11
11. Wilt u een rolstoelvoorziening aanvragen? Zo ja, beantwoord dan de volgende vragen. Kruis aan welke voorziening u wilt. Vul dan de vragen in die voor u van toepassing zijn. handbewogen rolstoel elektrische rolstoel sportrolstoel (losse) onderdelen voor uw rolstoel anders, nl. Is dit uw eerste aanvraag?, het is een aanpassing, het is een vernieuwing Waar gebruikt u de rolstoel? alleen binnen alleen buiten binnen en buiten Waarom is het belangrijk dat u de gevraagde rolstoelvoorziening krijgt? Omdat 11.1 Hoe wilt u de voorziening ontvangen? Er zijn 2 manieren om de voorziening te ontvangen. Dit kan middels een Persoonsgebonden Budget (PGB) of middels een voorziening in natura. Bij een PGB krijgt u geld waarmee u zelf uw voorziening kunt betalen. Bij een voorziening in natura worden de kosten rechtstreeks door de gemeente aan de leverancier betaald. Wilt u een voorziening natura ontvangen? Wilt u de voorziening in de vorm van een PGB ontvangen?, op welke rekening wilt u de vergoeding ontvangen? Bank / gironummer Op naam van _ Aanvraag WMO Blz. 10 van 11
Verklaring en ondertekening Verklaring Ik heb de gegevens op dit formulier eerlijk ingevuld. Ik heb geen belangrijke informatie verzwegen voor mijn aanvraag. Ik weet dat als ik onjuiste gegevens heb ingevuld, ik strafrechtelijk vervolgd kan worden. Ik weet dat ik alle gegevens moet invullen / opgeven die belangrijk zijn voor het verkrijgen van een voorziening. Ik vind het geen probleem als een medisch adviseur van de gemeente mijn medische gegevens leest. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens kan gebruiken voor de persoonsregistratie. Ik weet dat mijn voorziening kan worden ingenomen als: ik niet voldoe aan de voorwaarden die mijn gemeente stelt in de Verordening maatschappelijke ondersteuning; op basis van de gegevens die ik heb ingevuld, later blijkt dat de voorziening onterecht aan mij is gegeven; ik het geld dat ik voor een voorziening krijg, niet binnen een half jaar daarvoor gebruik. Ondertekening Plaats Datum Handtekening van de aanvrager / gemachtigde Handtekening echtgeno(o)t(e) / partner Aantekeningen medewerker Aanvraag WMO Blz. 11 van 11